醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)與考核指標

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔XX縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)與考核指標一、指導(dǎo)思想落實醫(yī)院承擔的各項功能任務(wù)，持續(xù)改進醫(yī)療護理質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化、制度化、規(guī)范化、管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，增強醫(yī)院的競爭力。特制定此持續(xù)改進方案。二、制定依據(jù)㈠《廣西壯族自治區(qū)二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）㈡上級文件要求。㈢本院相關(guān)規(guī)定。三、醫(yī)療質(zhì)量管理體系㈠院級管理組織設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下成立：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、臨床路徑管理委員會、技術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會。醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會主任由XXX院長擔任，副主任由各位副院長擔任，成員由相關(guān)職能科室主任擔任，辦公室設(shè)在質(zhì)管辦。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責：1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門組織，負責全院質(zhì)量和安全管理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會的工作。2.在委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》、工作計劃、質(zhì)量目標，建立健全本院的各項質(zhì)量標準、制度和流程。3.督促各管理委員會按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作，認真研討本領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)問題，提出改進方案，推動相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。4.聽取各委員會工作報告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量目標和工作計劃；及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推動醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。5.定期開展質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量與安全意識。㈡部門質(zhì)量管理組織在醫(yī)院各相關(guān)質(zhì)量管理委員會主任領(lǐng)導(dǎo)下，成立各部門質(zhì)量和安全管理組織，由各位副院長擔任組長，設(shè)有醫(yī)療醫(yī)技組、護理組、藥事組、控感組、醫(yī)保農(nóng)合組、設(shè)備組、綜合管理組檢查小組。各部門質(zhì)量管理組織職責：1.在組長領(lǐng)導(dǎo)下，各部門質(zhì)量管理組織依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，組織制定本部門工作計劃及改進方案。2.組織制定、完善本部門質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進考核方案和相關(guān)制度、標準、流程和考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。3.定期、不定期組織對本部門方案的執(zhí)行情況、制度落實情況、標準執(zhí)行情況進行考核。對考核結(jié)果等進行總結(jié)、分析、評價、反饋并提出改進措施。4.重點檢查評價質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（尤其是核心制度、患者安全目標）、各級人員崗位職責的落實情況和科室質(zhì)量指標完成情況。5.負責組織本部門員工工作質(zhì)量與安全管理的教育與培訓(xùn)工作。㈢科室質(zhì)量與安全管理小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任或副主任、護士長和業(yè)務(wù)骨干3-5人組成，分工明確，責任到人。科室質(zhì)量與安全管理小組職責：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、醫(yī)院各項規(guī)章、制度和職責，按任務(wù)要求完成質(zhì)量目標。2.負責制定本科室質(zhì)量與安全工作計劃、本科室質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案及考核方案和相關(guān)培訓(xùn)計劃。3.對科室質(zhì)量與安全情況進行定期、不定期檢查，對檢查結(jié)果進行評價、分析、反饋，提出改進措施并督導(dǎo)落實。4.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析；對改進取得的成效進行自我評價，提出改進措施。5.運用質(zhì)量管理方法與工具推動質(zhì)量持續(xù)改進。6.對本科室人員進行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、專科知識和應(yīng)急能力等的教育和培訓(xùn)。四、醫(yī)院質(zhì)量方針、總體目標、醫(yī)療質(zhì)量總目標、各部門/科室質(zhì)量目標㈠醫(yī)院質(zhì)量方針：救死扶傷，以人為本；技術(shù)領(lǐng)先，精益求精；優(yōu)質(zhì)服務(wù)，安全誠信；團結(jié)協(xié)作，持續(xù)改進。㈡總體目標：以《廣西壯族自治區(qū)二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》為基本標準，確定我院質(zhì)量總體目標。第一章至第六章質(zhì)量目標達標率：基本標準為C級≥90%、B級≥60%、A級≥20%；核心標準為C級100%、B≥70%、A≥20%。第七章監(jiān)測指標：醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標、住院患者病種監(jiān)測指標、單病種質(zhì)量指標、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標、合理用藥監(jiān)測指標、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標以上六項指標目標執(zhí)行率100%，六項指標中各個項目質(zhì)量目標達標率符合相關(guān)規(guī)定。㈢醫(yī)療質(zhì)量總目標：1.政府指令性任務(wù)完成率100%2.醫(yī)療安全（不良）事件每百張床位年報告≥15件，醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%3.患者安全目標知曉率≥95%4.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%5.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%6.病房搶救成功率≥84%7.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥80%8.符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%9.重癥醫(yī)學(xué)科外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產(chǎn)科≤6天骨一科≤16天，顯微外科≤15天，足踝矯形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天10.入出院診斷符合率≥95%11.對符合進入臨床路徑標準的病例入組率達到≥80%，完成率≥70%12.治愈好轉(zhuǎn)率≥90%13.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷14.死亡病例討論、疑難病例討論率100%15.申請單書寫合格率≥90%16.處方合格率≥99%處方藥品通用名合格率≥95%17.門診病歷書寫合格率≥90%18.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%19.計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100%20.特殊藥品標識和儲存符合率≥95%21.高危藥品警示標識符合率≥95%22.藥品收入占醫(yī)療總收入比率≤37%23.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：⑴住院患者抗菌藥物使用率不超過60%⑵門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%⑶急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%⑷抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下24.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥5025.特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%26.I類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用率不超過30%27.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%28.急危重癥搶救成功率≥80%29.急診醫(yī)護人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%30.新生兒患者住院死亡率≤0.5%31.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%；32.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%33.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%34.醫(yī)技人員“三基”培訓(xùn)率100%、考核合格率≥95%35.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天36.手術(shù)前后診斷符合率≥95%37.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率≥95%38.雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%39.手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序知曉率100%40.手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%41.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%42.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%43.麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%44.輸血前感染篩查檢測率100%45.輸血治療知情同意書簽署率100％46.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%47.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%48.剖宮產(chǎn)率<40%49.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤15%50.純母乳喂養(yǎng)率≥80%51.患者出院后住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率≥90%52.手衛(wèi)生依從性≥60%53.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%54.手術(shù)室手衛(wèi)生執(zhí)行率100%55.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%、其他部門≥95%56.新生兒室手衛(wèi)生執(zhí)行率≥95%57.相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%58.醫(yī)院感染率發(fā)生率≤7%59.無菌手術(shù)切口感染率≤1.5%60.醫(yī)院感染漏報率≤20%61.法定傳染病報告率為100%62.護理人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率（標準85分）≥95%63.護理技術(shù)操作合格率（合格分數(shù)90分）100%64.基礎(chǔ)護理合格率≥95%65.危重患者護理合格率≥90%66.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度≥90%67.護理文件書寫合格率（合格分數(shù)85分）≥90%68.高?；颊呷朐簳r跌倒、壓瘡、墜床風險評估率≥95%69.康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90%70.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）71.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%72.急救物品完好率100%73.員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%74.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%75.科室員工對本科室主要目標知曉率≥80%76.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達標率≥95%77.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%78.患者滿意度≥90%科室質(zhì)量目標分解全院醫(yī)護技科室共同質(zhì)量目標1.完成政府指令性任務(wù)100%2.醫(yī)療安全（不良）事件每百張床位年報告≥15件，醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%3.患者安全目標知曉率≥95%4.手衛(wèi)生依從性≥60%5.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%6.醫(yī)護技人員洗手正確率≥95%7.醫(yī)護技人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率≥95%8.員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%9.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%10.科室員工對本科室主要目標知曉率≥80%11.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達標率≥95%12.患者滿意度≥90%內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量目標1.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%3.病房搶救成功率≥84%4.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥80%5.符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%6.重癥醫(yī)學(xué)科7.入出院診斷符合率≥95%8.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥80%，完成率≥70%9.治愈好轉(zhuǎn)率≥90%10.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷11.申請單書寫合格率≥90%12.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%13.計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100%14.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%15.抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下16.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%17.特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%18.特殊藥品標識和儲存符合率≥95%19.高危藥品警示標識符合率≥95%20.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%21.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%22.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%23.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%24.輸血前感染篩查檢測率100%25.輸血治療知情同意書簽署率100％26.醫(yī)院感染發(fā)生率≤7%27.醫(yī)院感染漏報率≤20%28.法定傳染病報告率為100%29.護理技術(shù)操作合格率（合格分數(shù)90分）100%30.基礎(chǔ)護理合格率≥95%31.危重患者護理合格率≥90%32.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度≥90%33.護理文件書寫合格率（合格分數(shù)85分）≥90%34.高?；颊呷朐簳r跌倒、壓瘡、墜床風險評估率≥95%35.康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90%36.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）37.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%38.急救物品完好率100%39.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%40.新生兒患者住院死亡率≤0.5% 外科系統(tǒng)1.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%3.病房搶救成功率≥84%4.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥80%5.符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%6.外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產(chǎn)科≤6天骨一科≤16天，顯微外科≤15天，足踝矯形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天7.入出院診斷符合率≥95%8.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥80%，入組完成率≥70%9.治愈好轉(zhuǎn)率≥90%10.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷11.申請單書寫合格率≥90%12.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%13.計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100%14.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%15.抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下16.I類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用率不超過30%17.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%18.特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%19.特殊藥品標識和儲存符合率≥95%20.高危藥品警示標識符合率≥95%21.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%22.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天23.手術(shù)前后診斷符合率≥95%24.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率≥95%25.雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%26.手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序知曉率100%27.手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%28.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%29.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%30.剖宮產(chǎn)率<40%31.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤15%32.純母乳喂養(yǎng)率≥80%33.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%34.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%35.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%36.輸血前感染篩查檢測率100%37.輸血治療知情同意書簽署率100％38.醫(yī)院感染發(fā)生率≤7%39.醫(yī)院感染漏報率≤20%40.法定傳染病報告率為100%41.護理技術(shù)操作合格率（合格分數(shù)90分）100%42.基礎(chǔ)護理合格率≥95%43.危重患者護理合格率≥90%44.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度≥90%45.護理文件書寫合格率（合格分數(shù)85分）≥90%46.高危患者入院時跌倒、壓瘡、墜床風險評估率≥95%47.康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90%48.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）49.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%50.急救物品完好率100%51.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%麻醉科、手術(shù)室1.麻醉履行患者知情告之率100%2.麻醉記錄單完整率100%3.手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估執(zhí)行率≥95%4.非危重病人麻醉死亡率≤0.02%5.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%6.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%7.麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%8.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%9.計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100%10.特殊藥品標識和儲存符合率≥95%11.高危藥品警示標識符合率≥95%12.手術(shù)室手衛(wèi)生執(zhí)行率100%13.手術(shù)室外科洗手操作正確率100%14.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%15.手衛(wèi)生執(zhí)行率100%16.外科洗手操作正確率100%17.手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%18.儀器設(shè)備完好率100%門診部1.門診病歷書寫合格率≥90%2.處方合格率≥95%3.申請單書寫合格率≥90%4.法定傳染病報告率100%5.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%6.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%7.計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100%8.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%9.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%急診科1.門診病歷書寫合格率≥90%2.處方合格率≥95%3.申請單書寫合格率≥90%4.急危重癥搶救成功率≥80%5.急診留觀時間≤72小時6.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%7.法定傳染病報告率100%8.急救設(shè)備完好率100%9.重大疫情、大批傷員搶救上報率100%10.急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%11.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%12.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%13.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%藥事科1.調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%2.麻醉藥品、精神藥品及特殊藥品管理達標率100%3.藥品庫房帳、卡、物符合率100%4.采購抗菌藥物品種≤35種5.藥品入庫驗收率100%6.患者窗口取藥等候時間≤10分鐘7.特殊藥品標識和儲存符合率≥95%8.高危藥品警示標識符合率≥95%9.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%10.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：⑴住院患者抗菌藥物使用率不超過60%⑵門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%⑶急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%⑷抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下11.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%12.特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%13.I類手術(shù)切口患者抗菌藥物使用率不超過30%心電圖室、內(nèi)鏡室1.醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%2.心電圖自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘超聲科、放射科、CT室、核磁室1.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%；2.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%3.大型設(shè)備檢查項目開具檢查申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時（特殊情況除外）4.超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘5.優(yōu)片率≥70%6.廢片率≤2%7.影像診療設(shè)備完好率≥95%檢驗科1.臨檢、生化、免疫、微生物室間質(zhì)評合格，PT值>802.急診檢驗報告時間：臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時報告3.常規(guī)臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日出報告4.特殊檢查項目不超過1周時間5.檢驗報告合格率≥95%病理科1.常規(guī)石蠟切片的優(yōu)良率（甲乙級切片率）>95%，優(yōu)級率（甲級率）>35%2.常規(guī)石蠟切片病理報告書寫合格率>95%，診斷準確率>99%，3-5個工作日發(fā)報告>95%3.術(shù)中冰凍切片病理報告診斷準確率>95%，30分鐘以內(nèi)發(fā)報告4.細胞學(xué)診斷準確率80%-95%，1-2個工作日發(fā)報告康復(fù)醫(yī)學(xué)科1.康復(fù)治療有率效≥90%2.康復(fù)病歷和康復(fù)診療記錄書寫合格率≥90%3.年技術(shù)差錯率≦1%4.康復(fù)醫(yī)學(xué)評估完整率>98%5.設(shè)備完好率＞90%介入室1.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率≥95%3.手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序知曉率100%4.手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%5.手術(shù)感染率≤0.2%6.大型醫(yī)療設(shè)備完好率≥90%高壓氧室1.急救藥品、器械、設(shè)備完好率100%2.入艙患者宣教率100%3.每年事故發(fā)生率為0全院職能科室共同質(zhì)量目標1.完成政府指令性任務(wù)100%2.手衛(wèi)生依從性≥60%3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%4.員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥95%5.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%6.科室員工對本科室主要目標知曉率≥80%7.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達標率≥95%8.滿意度≥95%醫(yī)務(wù)科1.每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%2.每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%3.新技術(shù)準入論證、審批、監(jiān)管率100%4.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%5.實施臨床路徑管理的病例數(shù)占全部出院病例數(shù)≥10%，對實施臨床路徑管理的科室考核覆蓋率100%6.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告率≥90%7.醫(yī)療醫(yī)技在崗人員三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，考核合格率≥95%8.完成院領(lǐng)導(dǎo)和上級衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)100%9.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%10.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%11.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征≥80%12.符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%13.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥80%，入組完成率≥70%14.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷15.申請單書寫合格率≥90%16.門診病歷書寫合格率≥90%17.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%18.特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%19.急危重癥搶救成功率≥80%20.大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%21.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%22.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%23.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率≥95%24.雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)患者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%25.手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序知曉率100%26.手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%27.輸血前感染篩查檢測率100%28.輸血治療知情同意書簽署率100％29.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%30.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%31.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤15%33.純母乳喂養(yǎng)率≥80%34.康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率≥90%35.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%病案室1.病房搶救成功率≥84%2.重癥醫(yī)學(xué)科外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產(chǎn)科≤6天骨一科≤16天，顯微外科≤16天，足踝矯形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天3.入出院診斷符合率≥95%4.治愈好轉(zhuǎn)率≥90%5.手術(shù)前后診斷符合率≥95%6.患者出院后住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率≥90%7.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%護理部1.護理人員技術(shù)操作考核率（90分）100%2.健康教育覆蓋率100%3.開展優(yōu)質(zhì)護理病房數(shù)≥50%4.患者對健康教育內(nèi)容知曉率≥80%5.純母乳喂養(yǎng)率≥80%6.護理人員“三基”培訓(xùn)率100%，考核合格率（85分）≥95%7.護理技術(shù)操作合格率（合格分數(shù)90分）100%8.基礎(chǔ)護理合格率≥95%9.危重患者護理合格率≥90%10.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)滿意度≥90%11.護理文件書寫合格率（合格分數(shù)85分）≥90%12.高?；颊呷朐簳r跌倒、壓瘡、墜床風險評估率≥95%13.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（特殊情況除外）14.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%15.急救物品完好率100%16.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)率100%投訴科1.醫(yī)療投訴登記率100%2.患者及患者家屬一般投訴處理及時率98%以上3.醫(yī)療糾紛投訴，向唐山市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會報案及時率100%住院收費處1.辦理就診卡等候時間≤8分鐘2.收費準確率100%服務(wù)中心1.分診準確率≥80%2.取藥、送化驗檢查執(zhí)行率100%3.患者滿意度≥95%財務(wù)科1.賬、表、證符合率100%2.獎金核算準確率100%3.職工福利發(fā)放按規(guī)定期限≤2天4.財務(wù)預(yù)算執(zhí)行率10%左右院辦室1.外來文件、院內(nèi)受控文件建檔率100%2.文件審批發(fā)放及時、準確率100%3.各類文件、通知發(fā)放下送執(zhí)行率100%4.院長辦公會決議督導(dǎo)及時率100%5.定期下科室收取考勤堅持率100%6.院聘職工檔案組建率100%7.“工資”、“五險一金”調(diào)整準確率100%8.崗前培訓(xùn)率100%，合格率≥95%總務(wù)科1.水、暖、木工定期下科室巡視，堅持率100%2.洗衣房下收、下送堅持率100%3.帳、卡、物符合率100%防?？?.兒童信息系統(tǒng)、接種卡、接種證符合率≥98%2.“五苗”接種率≥95%3.兒童系統(tǒng)管理率≥90%物價科1.采購合格率≥98%2.帳、卡、物符合率100%3.臨床科室計劃物品下送執(zhí)行率100%4.一般物資入庫驗收率100%控感辦1.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率≥96%2.手術(shù)室等重點部門外科洗手正確率100%、其他科室洗手正確率≥95%3.醫(yī)院感染發(fā)生率≤7%4.無菌手術(shù)切口感染率≤1.5%5.醫(yī)院感染漏報率≤20%6.法定傳染病報告率為100%7.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100%安監(jiān)科1.院內(nèi)火災(zāi)事故發(fā)生率為02.特殊崗位工種建檔率100%3.醫(yī)院職工消防知識培訓(xùn)率為100%4.醫(yī)院職工消防器材使用操作考核合格率100%治安科1.重大刑事案件正當處置率為100%2.出警及時率100%3.交接班及刑事案件登記率100%質(zhì)管辦1.每月監(jiān)督檢查完成率100%2.職能科室人員對本部門、本崗位管理責任目標知曉率≥80%科教科1.全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達標率≥95%2.參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師占應(yīng)培訓(xùn)人員比≥70%3.實習(xí)、進修人員崗前培訓(xùn)率100%、合格率100%消毒供應(yīng)室1.下收下送執(zhí)行率100%2.醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格率100% 監(jiān)護室1.儀器保養(yǎng)合格率100%2.報告書寫合格率100%3.監(jiān)護及時準確率100%設(shè)備科、設(shè)備庫1.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備完好率100%2.計量器具檢測合格率并在有效期內(nèi)100%3.采購合格率≥98%4.帳、卡、物符合率100%5.臨床科室計劃物品下送執(zhí)行率100%6.一般衛(wèi)生材料、試劑入庫驗收率100%機電設(shè)備科1.水、電設(shè)備運行正常率100%2.定期下科室巡視，堅持率100%3.帳、卡、物符合率100%醫(yī)保科1.醫(yī)保農(nóng)合項目檢查完成率100%2.物價執(zhí)行情況檢查完成率100%信息科1.HIS、LIS、PACS、EMR系統(tǒng)運行正常率100%2.定期下科室巡視，堅持率100%3.帳、卡、物符合率100%4.采購合格率≥98%工會黨辦室1.公開醫(yī)院“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風及黨員教育率100%3.每月組織召開工休座談會執(zhí)行率100%4.每月發(fā)放調(diào)查問卷執(zhí)行率100%體檢科1.所轄區(qū)人群健康體檢建檔率≥50%2.體檢報告回報合格率100%事業(yè)發(fā)展科每周一條新聞YTTV播出率100% 審計科定期開展項目審計執(zhí)行率100%院容辦1.生活垃圾日產(chǎn)日清，完成率100%2.地面、墻壁、門窗衛(wèi)生達標率≥90%3.院內(nèi)綠化成活率≥95%4.污水處理執(zhí)行率100%5.醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運及時率100%五、持續(xù)改進措施㈠明確組織，健全制度。及時調(diào)整院、科兩級醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織，保持組織成員組成，科學(xué)合理、適時高效。健全、完善醫(yī)院各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責和各類標準、規(guī)范、流程及各種應(yīng)急預(yù)案等。㈡量化指標、狠抓落實。各級質(zhì)量管理部門和各科室嚴格對照《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》總體目標，結(jié)合本部門、本科室工作實際，目標分解，量化實施，狠抓落實。㈢做好培訓(xùn)，留好記錄。各職能部門、各科室根據(jù)工作分工制定制訂詳實、可行的各種培訓(xùn)計劃，并按計劃要求組織培訓(xùn)、考試、考核，保留好記錄資料。㈣突出重點、加強考核。各質(zhì)量管理部門要重點抓好“醫(yī)療十四項核心制度”和“患者十項安全目標”的落實情況，月有考核、總結(jié)，季有匯總、分析，年有整改和跟蹤驗證，并運用質(zhì)量管理方法與工具推動質(zhì)量持續(xù)改進。㈤加強溝通、健全協(xié)調(diào)機制。各質(zhì)量管理委員會就是各項工作落實的協(xié)調(diào)責任部門，定期組織相關(guān)部門、相關(guān)科室、相關(guān)人員，對工作中存在的問題進行溝通協(xié)調(diào)，加以解決。㈥按需配置、加大投入，保證必要的人員、資金等支持到位。㈦客觀考評、落實獎懲。各相關(guān)質(zhì)管檢查小組每月20日前，上報質(zhì)管辦上月檢查考核結(jié)果，質(zhì)管辦及時經(jīng)匯總統(tǒng)計，按照《資源縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全獎懲辦法》等規(guī)定每月兌現(xiàn)獎懲。附件一：質(zhì)量與安全管理檢查小組成員名單附件二：科室質(zhì)量管理小組成員名單附件三：附件十四：各委員會成員名單附件一：質(zhì)量與安全管理檢查小組成員醫(yī)療醫(yī)技組：組長：張富仇曉華孔令軍楊寶友張海生組員：張華新徐連成劉國昌趙德瑞付廣生鮑連弟張金霞于淑賢分別負責外科醫(yī)療系統(tǒng)、內(nèi)科醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)護理組：組長：仇曉華組員：李立平項穎金淑琴溫占紅趙曉霞曹慶艷負責檢查全院各個護理單元控感組：組長：劉金東組員：周麗華郭曉冬韓杰林秀清負責檢查全院各科室院內(nèi)感染醫(yī)保農(nóng)合組：組長：張海生組員：夏玉剛韓桂軍許秀蘭負責檢查全院各門急診、臨床科室醫(yī)保、農(nóng)合和物價藥事組：組長：孔令軍組員：馬洪靜孟桂平周樹軍負責檢查全院門、急診、各臨床科室用藥及藥事管理設(shè)備組：組長：張富組員：梁麗艷李勁松周福剛負責檢查全院醫(yī)療設(shè)備使用科室綜合管理組：組長：張富副組長：徐連成成員：解瑞云程春東金梅常志敏負責檢查全院質(zhì)量目標管理工作各臨床科室、醫(yī)技科室、各護理單元、各職能科室包括辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、人力資源科、審計科、醫(yī)?？?、事業(yè)發(fā)展科、醫(yī)調(diào)辦、工會（黨辦室）、控感辦、科教科、總務(wù)科、機電設(shè)備科、設(shè)備科、院容辦安監(jiān)科、物供科防保科、信息科、治安科、財務(wù)科附件二：各科室質(zhì)量管理小組成員名單內(nèi)一科:宗文倉馮小云王繼清曹慶艷張立強唐異梅江巖內(nèi)二科:陳玉芹溫慧新劉春梅曹亞南趙玉淑內(nèi)三科:劉衛(wèi)靜樊淑會王國強王昕馬晴內(nèi)四科:代永紅江志輝劉建光湯寶紅李淑媛內(nèi)五科:王晉朝汪立艷武國君高志紅王靜內(nèi)六科：郭義娟董立新孫雪梅包建新吳超感染科:李新華齊慶軍劉廣艷甄國靜兒一科:張麗云項志鳳王海燕李紅霞解立云劉國杰兒二科：孟憲萍胡風娥高秀麗卜兆春ICU:張淑蘭孟祥海韓宏艷魏瑞英李立坤中醫(yī)科：史春林陳建權(quán)楊彩英劉冬敏外一普外科：王立軍葉洪飛外一肝膽外科：王官成李瑞生外一科護理：張俊利王俊菊外二科：楊國強柳廣利霍利呂立英薜會玲吳麗艷外三科：楊國興程天軍王志茹仲崇杰外四泌尿外科：劉巒松王民增外四普外科：王玉生田成龍外四科護理：王翠華王運芹骨一科：王志輝田靂王艷平李美于海鳳骨二顯微外科：周慶文孫海艷楊曉青骨二足踝矯形外科：何凱趙巨偉骨二科護理：王會琳郭春紅吳瓊骨三科：王滿陳為國黃占柱楊秀軍王慶蓮婦產(chǎn)科：王秀玲貫國京康玉會陸海燕王文紅楊麗麗急診科：姚萬成楊玉王桂平安英才120：陳利趙美依張瑩麻醉手術(shù)：陳福華劉金成楊樹忠周玉軍孟廣軍李海盈耳鼻喉科：程占剛劉立新孫雅營王榮新口腔科：桑澤玲靳松眼科：楊濤李黎明五官護理：王桂麗胖艷敏張志娟檢驗科：張建軍白波付衛(wèi)國宋楊英周艷麗病理科：曹慶生謝忠臣放射科：宋連江付遠志CT室：張振全鮑瑞新核磁室：張永華王文廣監(jiān)護室：胡志會程淑平門診部：康秀娟張秋蓮理療康復(fù)：韓勇陳立榮徐新國單振芬皮膚科：張瑞生劉廣岳李艷藥事科：馬洪靜孟桂平王國立張乃民心電圖室、內(nèi)鏡室：王艷華郭澤江李效平超聲科：李金英朱秀玲軒愛軍蘇靜高壓氧：李健黃淑珍醫(yī)務(wù)科：張華新吳艷紅張金霞曹艷華護理部：李立平項穎趙曉霞溫占紅供應(yīng)室：張桂淑張維芹王玉敏設(shè)備科：梁麗艷韓浩李勁松周福剛?cè)肆Y源科：張艷麗張海龍劉菲醫(yī)?？疲合挠駝傢n桂君許秀蘭總務(wù)科：馬春生王瑞國胡興武劉建榮財務(wù)科：徐建云郭麗娜趙雅麗信息科：張志國陳寶江體檢科：王立新董立梅齊瑞穩(wěn)王淑春院容辦：朱俊清付樹國張鳳玲醫(yī)調(diào)辦：王振娟張玉南科教科：段紅艷王彥中付艷嶺審計科：羅瑞京孫國永工會：劉潔穎解杰一機電設(shè)備科：王汕生張景祥劉玉忠安監(jiān)科：韓衛(wèi)強吳彩波王印華物供科：馬愛軍周月新白鳳玉防?？疲哼吰G麗胡宇清石秀云李雅秋院辦室：沈立永楊波蔡志遠王占峰質(zhì)管辦：程春東金梅事業(yè)發(fā)展科：陶宇輝馮富強控感辦：周麗華郭曉冬韓杰服務(wù)中心：賈月娜王文生趙紅蕊趙艷坤高衛(wèi)紅住院收費處：王建國王艷芹何興鳳治安科：馬奎軍張曉梁李大永陳立山注：科室質(zhì)管小組人員調(diào)整及時調(diào)換。附件三：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱分工主任劉長杰院長主任醫(yī)師主持質(zhì)量與安全全面工作副主任張富副院長主任醫(yī)師協(xié)助主任主持全面工作張海生副院長副主任中醫(yī)師協(xié)助主任主持全面工作楊寶友副院長主任檢驗師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作孔令軍副院長主任醫(yī)師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作仇曉華副院長主治醫(yī)師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作劉金東副院長副主任檢驗師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作張春光副院長政工師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作沈立永院長助理政工師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作徐連成質(zhì)量專家副主任醫(yī)師協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作劉國昌管理專家協(xié)助主任質(zhì)量與安全管理工作委員程春東質(zhì)管辦主任副主任護師負責醫(yī)院質(zhì)量管理工作張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師負責醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理工作李立平護理部主任主管護師負責護理質(zhì)量管理工作康秀娟門診部主任副主任醫(yī)師負責門診質(zhì)量管理工作周麗華控感辦主任主管護師負責院內(nèi)感染管理工作馬洪靜藥事科主任主任藥師負責藥事管理工作劉潔穎黨辦室主任主管護師負責醫(yī)德醫(yī)風管理工作朱俊清院容辦主任政工師負責醫(yī)院環(huán)境管理工作夏玉剛醫(yī)?？浦魅渭紟熦撠熱t(yī)保農(nóng)合物價管理工作張艷麗人力資源主任主管護師負責人力資源管理工作梁麗艷設(shè)備科主任高級工程師負責醫(yī)療設(shè)備管理工作段紅艷科教科主任副主任護師負責科研教學(xué)管理工作韓衛(wèi)強安監(jiān)科主任營養(yǎng)師負責消防與設(shè)備安全管理工作張志國信息主任工程師負責信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)馬春生總務(wù)科主任助理會計師負責后勤管理工作辦公室設(shè)在質(zhì)管辦：主任：張富組員：解瑞云程春東金梅醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度1.在委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，結(jié)合本院醫(yī)療、護理、行政、后勤等工作實際情況，制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理制度、職責、標準和工作流程。3.運用科學(xué)的方法定期對醫(yī)院各種質(zhì)量與安全管理情況進行分析，及時研究提高質(zhì)量和安全保障的方法和控制措施。4.對各質(zhì)量管理委員會的工作情況進行督查、考核，定期聽取各質(zhì)量管理委員會開展工作情況的匯報。5.定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議，協(xié)調(diào)各質(zhì)量管理委員會的工作，研究制定醫(yī)院質(zhì)量與安全目標及計劃。6.委員會會議每年至少召開兩次。7.定期開展形式多樣的質(zhì)量教育活動，提高全院職工質(zhì)量安全意識。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門組織，負責全院質(zhì)量和安全管理工作的督導(dǎo)、檢查與協(xié)調(diào)工作。2.在委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負責制定醫(yī)院質(zhì)量的長期發(fā)展規(guī)劃、質(zhì)量方針、管理目標，建立健全本院的各項質(zhì)量標準、制度和流程。3.醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理和藥物治療委員會、醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、臨床路徑管理委員會、技術(shù)委員會、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會。4.督促各管理委員會按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標，做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作；認真研討本領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)問題，提出改進方案，推動相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5.聽取各委員會工作報告，審定醫(yī)院年度質(zhì)量目標和工作計劃；及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推動醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。6.定期開展質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量與安全意識。附件四：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱主任張富副院長主任醫(yī)師副主任徐連成質(zhì)管委副主任副主任醫(yī)師楊寶友副院長主任檢驗師孔令軍副院長主任醫(yī)師仇曉華副院長主治醫(yī)師張海生副院長副主任中醫(yī)師委員張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師程春東質(zhì)管辦主任副主任護師段紅艷科教科主任副主任護師王振娟醫(yī)調(diào)辦主任主管護師康秀娟門診部主任副主任醫(yī)師宗文倉內(nèi)一科副主任副主任醫(yī)師陳玉芹內(nèi)二科主任副主任醫(yī)師劉衛(wèi)靜內(nèi)三科主任副主任醫(yī)師張麗云兒一科主任主任醫(yī)師張淑蘭重癥醫(yī)學(xué)科副主任主治醫(yī)師李新華感染科主任副主任醫(yī)師姚萬成急診科主任主治醫(yī)師王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師楊國強外二科主任副主任醫(yī)師王玉生普外科主任副主任醫(yī)師劉巒松泌尿外科主任副主任醫(yī)師王志輝骨一科主任主治醫(yī)師王秀玲婦產(chǎn)科主任副主任醫(yī)師楊濤眼科主任副主任醫(yī)師辦公定室設(shè)在醫(yī)務(wù)科：主任：張華新成員：張金霞于淑賢醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度1.在院委會領(lǐng)導(dǎo)下，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并予以實施。2.負責對全院醫(yī)務(wù)人員進行質(zhì)量宣傳、教育和培訓(xùn)，以提高全員的質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一、病人第一、安全第一”的觀念及零缺陷的理念，調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員自我控制的主動性和積極性，把質(zhì)量缺陷控制在環(huán)節(jié)內(nèi)。3.每月對各考核組的工作進行實地查看，堅持實事求是的考評和上報。利用數(shù)據(jù)信息進行分析、總結(jié)，并提出處理意見。4.質(zhì)管委成員深入科室，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，就地解決，并列入質(zhì)量考核內(nèi)容。5.每半年召開一次會議，互通情況，交流經(jīng)驗，總結(jié)前段工作，研究布置下步工作。6.搞好年終工作總結(jié)，按照PDCA循環(huán)法對現(xiàn)行的質(zhì)量管理方案進行認真分析，總結(jié)和修訂，使之不斷完善。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責1.負責醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。2.制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。3.制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。4.醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)以醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全提出指導(dǎo)性的改進要求。5.醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。6.宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求，并檢查落實情況。7.組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。附件五：輸血管理委員會成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱主任劉長杰院長主任醫(yī)師副主任張富副院長主任醫(yī)師楊寶友副院長主任檢驗師孔令軍副院長主任醫(yī)師仇曉華副院長主治醫(yī)師委員張華新醫(yī)務(wù)科副主任副主任醫(yī)師李立平護理部主任主管護師周麗華控感辦主任主管護師張建軍檢驗科主任主管檢驗師白波檢驗科副主任副主任檢驗師王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師王玉生外四普外科主任副主任醫(yī)師 王秀玲婦產(chǎn)科主任副主任醫(yī)師郭義娟內(nèi)六科主任副主任醫(yī)師李新華感染科主任副主任醫(yī)師陳衛(wèi)國骨三科副主任副主任醫(yī)師劉巒松泌尿外科主任副主任醫(yī)師劉衛(wèi)靜內(nèi)三科主任副主任醫(yī)師姚萬成急診科主任主治醫(yī)師張淑蘭重癥醫(yī)學(xué)科副主任主治醫(yī)師王志輝骨一科主任主治醫(yī)師陳福華麻醉科主任主治醫(yī)師辦公室設(shè)在輸血科：主任：張華新成員：白波高靜輸血管理委員會工作制度1.根據(jù)上級有關(guān)文件要求，結(jié)合我院實際情況，制定輸血管理辦法及相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)院長批準后執(zhí)行。2.定期召開會議，聽取醫(yī)務(wù)科、輸血科關(guān)于全院輸血檢查情況的匯報，分析各科室在臨床用血方面存在的問題，提出改進意見。3.監(jiān)督、檢查輸血科和各臨床科室輸血管理使用等工作。4.開展合理用血教育，確保臨床用血合理、安全、節(jié)約，保證成份輸血率達標。5.協(xié)助輸血科解決管理工作中的實際問題。輸血管理委員會職責1.在院長或分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、制度負責對全院臨床輸血工作進行規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，杜絕臨床輸血事故發(fā)生。2.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴格按上級衛(wèi)生行政主管部門的要求執(zhí)行。3.建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，并監(jiān)督運行，保證臨床輸血安全有效。4.制訂本院輸血計劃，工作制度、崗位職責，并認真組織實施。5.制訂繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)計劃，努力提高工作人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。6.提倡成分輸血，科學(xué)合理用血，提高臨床輸血療效。7.加強職工責任心教育，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和標準操作規(guī)程，嚴防責任事故發(fā)生。8.執(zhí)行用血審批制度及統(tǒng)計上報制度。9.每半年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作會議，及時通報輸血管理工作動態(tài)，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。10.每年組織召開一次醫(yī)院輸血管理工作總結(jié)會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。附件六：病案管理委員會成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱主任張富副院長主任醫(yī)師副主任孔令軍副院長主任醫(yī)師仇曉華副院長主治醫(yī)師張海生副院長副主任中醫(yī)師劉國昌管理專家主治醫(yī)師付廣生常務(wù)副主任主任醫(yī)師鮑連弟常務(wù)副主任副主任醫(yī)師委員張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師曹艷華病案室負責人副主任護師張紀民病案室統(tǒng)計助理統(tǒng)計師張志國信息科主任工程師王建國住院收費處主任助理會計師辦公室設(shè)在病案室：主任：張華新成員：曹艷華齊桂新薜立華病案管理委員會工作制度1.在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責全院的病案工作，是病案工作的最高領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。2.根據(jù)上級有關(guān)要求和標準，制定適合本院的病案系統(tǒng)和有關(guān)病案管理的規(guī)章制度，評閱病案質(zhì)量，督促指導(dǎo)病案管理工作。3.定期召開病案委員會會議，聽取院、科兩級對病案工作匯報，掌握具體情況，制定改進措施，解決實際問題。4.深入科室，發(fā)揮臨床醫(yī)師和病案管理人員之間的橋梁作用，促進互相之間的密切合作，保證病案工作運行的科學(xué)化、規(guī)范化。5.監(jiān)督、檢查質(zhì)控員的工作，確保病案按時、按質(zhì)歸檔，協(xié)助病案室解決管理工作中的一些難以解決的技術(shù)問題。6.適時開展優(yōu)秀病歷評選活動，對優(yōu)秀者給予適當獎勵，對后進提出批評，不斷改進工作，提高病案質(zhì)量。病案管理委員會職責1.在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責醫(yī)院病案資料的管理工作，密切配合臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研。2.定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理及利用情況的匯報。3.負責督促檢查病案回收、交接、借閱、編目等管理制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室共同研究解決辦法。4.負責病案管理會議的組織召開，總結(jié)、評價、反饋病案管理情況。5組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。6.委員會定期召開會議，了解病案完成情況，形式可以多樣化：如病案展覽會、質(zhì)量抽樣檢查、召開有關(guān)會議、總結(jié)講評有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況，參觀和經(jīng)驗交流會等。7.定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。附件七：技術(shù)管理委員會成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)技術(shù)職稱主任劉長杰院長主任醫(yī)師常務(wù)副主任張富副院長主任醫(yī)師孔令軍副院長主任醫(yī)師副主任楊寶友副院長主任檢驗師仇曉華副院長主治醫(yī)師張海生副院長副主任中醫(yī)師徐連成質(zhì)管委副主任副主任醫(yī)師委員張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師李立平護理部主任主管護師段紅艷科教科主任副主任護師陳玉芹神經(jīng)內(nèi)科主任副主任醫(yī)師劉衛(wèi)靜呼吸科主任副主任醫(yī)師代永紅內(nèi)分泌科主任副主任醫(yī)師郭義娟腎病科主任副主任醫(yī)師孟憲萍兒二科主任主任醫(yī)師姚萬成急診科主任主治醫(yī)師張淑蘭重癥醫(yī)學(xué)科副主任主治醫(yī)師王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師楊國強腦外科主任副主任醫(yī)師王滿脊柱關(guān)節(jié)外科主任主任醫(yī)師王秀玲婦產(chǎn)科主任副主任醫(yī)師馬洪靜藥事科主任主任藥師張振全CT室主任主管技師張建軍檢驗科主任主管檢驗師陳福華麻醉科主任主治醫(yī)師相關(guān)專家。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科：主任：張華新成員：于淑賢技術(shù)管理委員會工作制度1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)規(guī)章制度的制定。2.制定新技術(shù)、新項目開展的工作申報規(guī)范3.新醫(yī)療技術(shù)的技術(shù)準入、新技術(shù)、新項目開展的審核工作。4.每年進行一次新技術(shù)、新項目的集中審核。5.對全院醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項目相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和知識的培訓(xùn)。技術(shù)管理委員會職責1.負責手術(shù)分級管理、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理醫(yī)師等資質(zhì)審核及授權(quán)。2.負責新技術(shù)、科研項目、知情同意書和獎項審核。3.制訂醫(yī)院各類技術(shù)標準；參與醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績考評。4.負責二類或以上醫(yī)療技術(shù)申報審批。5.負責對開展的新技術(shù)、新項目定期考核評價，工作的監(jiān)督指導(dǎo)。6.負責對全院醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項目相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和知識的培訓(xùn)。7.負責對院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故或事件進行定性，根據(jù)上級醫(yī)療事故處理有關(guān)法律法規(guī)，提出處理意見。附件八：臨床路徑管理委員會名單職務(wù)姓名行政職務(wù)主任委員劉長杰院長張富副院長楊寶友副院長孔令軍副院長仇曉華副院長張海生副院長委員劉國昌醫(yī)院管理專家徐連成內(nèi)科專家鮑連第外科專家付廣生內(nèi)科專家程春東質(zhì)管辦主任張華新醫(yī)務(wù)科主任李立平護理部主任周麗華控感辦主任馬洪靜藥事科主任夏玉剛醫(yī)?？浦魅涡旖ㄔ曝攧?wù)科主任梁麗艷設(shè)備科主任張志國信息科主任辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科：主任：張華新成員：張金霞臨床路徑管理委員會工作制度1.臨床路徑管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負責人和有關(guān)專家組成，對臨床路徑管理工作負總責。2.嚴格落實各級衛(wèi)生行政部門關(guān)于臨床路徑管理工作的制度、規(guī)定。3.每半年召開一次會議，研究臨床路徑管理的目標及計劃，布置下一步工作。4.推進臨床路徑運行，對本院臨床路徑實施效果進行評估與分析，總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進臨床路徑管理工作。5.聽取臨床路徑評價小組匯報，對于臨床路徑的實施過程進行監(jiān)督。臨床路徑管理委員會職責1.制訂本院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2.協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3.確定實施臨床路徑的病種；4.審核臨床路徑文本；5.組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6.審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。附件九：護理質(zhì)量管理委員會成員名單職務(wù)姓名職稱行政職務(wù)主任仇曉華副主任醫(yī)師副院長副主任李立平主管護師護理部主任委員金淑琴副主任護師護理部副主任項穎主任護師護理部副主任溫占紅副主任護師護理部副主任曹慶艷主管護師內(nèi)一科護士長曹亞南主管護師內(nèi)二科護士長李紅霞主管護師兒一科護士長韓紅艷主管護師重癥醫(yī)學(xué)科護士長張俊利主管護師外一科護士長呂立英主管護師外二科護士長陸海燕副主任護師婦產(chǎn)科護士長張桂淑主管護師消毒供應(yīng)室護士長辦公室設(shè)在護理部：主任：李立平成員：項穎趙曉霞溫占紅護理質(zhì)量管理委員會工作制度1.成立由主管院長、護理部主任、護理部副主任、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，經(jīng)常深入科室，調(diào)查了解有關(guān)護理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護理工作。2.護理質(zhì)量實行護理部、科室二級質(zhì)量管理控制，科室質(zhì)控小組每周檢查一次，護理部每月檢查、每季全面檢查，并有記錄。3.根據(jù)醫(yī)院護理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標準。4.質(zhì)量管理委員會成員每月召開會議，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施。5.加強重癥監(jiān)護室、血透室、急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門的質(zhì)量管理。6.質(zhì)量管理委員會成員負責護理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。護理質(zhì)量管理委員會職責1.護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，負責全院各級護理人員的護理質(zhì)量教育及護理安全教育。2.根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的各項工作制度、崗位職責、質(zhì)量考核標準、工作程序等，定期進行護理質(zhì)量的監(jiān)控和護理人員的培訓(xùn)。3.負責修定適合本院實際情況的護士管理程序和護理質(zhì)量標準，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標準化。4.每季度召開質(zhì)控人員會議，對共性問題、難點問題、有爭議的問題進行討論、分析、指導(dǎo)整改，并通過不斷修正，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。5.建立護理質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)院護理質(zhì)量進行督促、檢查和評價。附件十：醫(yī)學(xué)裝備管理委員會成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱主任劉長杰院長主任醫(yī)師副主任張富副院長主任醫(yī)師成員梁麗艷設(shè)備科主任高級工程師徐建云財務(wù)科主任主管會計師張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師李立平護理部主任主管護師張建軍檢驗科主任主管檢驗師李金英超聲科主任副主任醫(yī)師張永華磁共振室主任主治醫(yī)師李勁松設(shè)備科副主任技師下設(shè)辦公室設(shè)在設(shè)備科：主任：梁麗艷成員：周福剛白榮榮醫(yī)學(xué)裝備管理委員會工作制度1.醫(yī)學(xué)裝備管理委員會設(shè)主任1名，副主任1名，成員若干。設(shè)備科為委員會的常設(shè)機構(gòu)，委員會的日常事務(wù)由設(shè)備科主任負責。2.主任或其委托人為醫(yī)學(xué)裝備管理委員會會議召集人，出席人數(shù)不得少于委員數(shù)的三分之二。3.每季度召開一次會議，由設(shè)備科做好會議記錄，主任可決定臨時召開醫(yī)學(xué)裝備管理委員會會議。4.醫(yī)學(xué)裝備管理工作接受衛(wèi)生行政主管部門監(jiān)督管理。醫(yī)學(xué)裝備管理委員會職責醫(yī)學(xué)裝備管理委員會下轄管理職能科室設(shè)備科。設(shè)備科主任會同分管副院長負責落實醫(yī)學(xué)裝備管理委員會決策，具體組織醫(yī)學(xué)裝備管理日常工作。醫(yī)學(xué)裝備管理委員會具體職責任務(wù)包括：1.根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，建立并完善本機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理工作制度并監(jiān)督考核；2.負責醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和年度計劃的組織、制訂、實施等工作，對醫(yī)學(xué)裝備配置方案的實施進行監(jiān)管，對大型醫(yī)用設(shè)備的分析評價報告進行審核。3.負責醫(yī)學(xué)裝備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和處置等工作的監(jiān)管與考核；4.保障醫(yī)學(xué)裝備正常使用，對管理職能科室所開展的醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作進行督導(dǎo)。5.組織本機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)人員專業(yè)培訓(xùn)，定期對設(shè)備使用人員進行考核。6.建立全院保障裝備的應(yīng)急調(diào)配機制，定期組織應(yīng)急調(diào)配演練和監(jiān)管；7.負責醫(yī)用耗材和一次性使用無菌器械采購與使用情況的監(jiān)管；8.依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理實施辦法》，對違反該辦法有關(guān)規(guī)定不認真履行醫(yī)學(xué)裝備管理職責、違反操作規(guī)程造成設(shè)備損壞或保管不當造成遺失的工作人員，視情節(jié)嚴重程度，報經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門給予批評教育或相應(yīng)紀律處分。9.完成衛(wèi)生行政部門和單位領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他相關(guān)工作。附件十一：醫(yī)院感染管理委員會成員名單職務(wù)姓名行政職務(wù)職稱主任委員劉金東副院長副主任檢驗師副主任委員周麗華控感辦主任主管護師程春東質(zhì)管辦主任副主任護師張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師李立平護理部主任主管護師委員孟廣軍手術(shù)室副護士長主管護師張桂淑消毒供主流中心護士長主管護師張建軍檢驗科主任主管檢驗師馬洪靜藥房主任主任藥師梁麗艷設(shè)備科主任高級工程師馬春生總務(wù)科主任助理會計師宗文倉內(nèi)一科副主任副主任醫(yī)師郭義娟內(nèi)六科主任副主任醫(yī)師李新華感染科主任副主任醫(yī)師張麗云兒一科主任主任醫(yī)師王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師王志輝骨一科主任主治醫(yī)師王秀玲婦產(chǎn)科主任副主任醫(yī)師桑澤玲口腔科主任副主任醫(yī)師張淑蘭重癥醫(yī)學(xué)科主任主治醫(yī)師下設(shè)辦公室設(shè)在控感辦：主任：周麗華成員：郭曉冬韓杰醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會工作制度1.醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會設(shè)主任1名；副主任3～4名；委員若干名，由分管副院長任主任。2.委員會成員因工作調(diào)動、變更，要求在十五日內(nèi)下發(fā)人員調(diào)整通知。3.控感辦為醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會常設(shè)機構(gòu)，負責管理醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會的日常工作，定期向醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會報告有關(guān)工作。4.依據(jù)醫(yī)院感染方面的法律法規(guī)、規(guī)范和標準，審定本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。5.每半年召開一次會議，遇到緊急情況隨時組織召開。討論研究醫(yī)院感染管理存在的問題，協(xié)調(diào)、解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重要事宜。6.會議由醫(yī)院感染管理委員會主任主持。出席會議人員不得少于委員會總?cè)藬?shù)的3/4。7.醫(yī)院感染管理委員會會議通過的決議，經(jīng)院長辦公會討論決定后生效，相關(guān)科室遵照執(zhí)行。8.委員會辦公室主任負責進行會議記錄，會后編寫會議紀要，并向各部門通報。醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會職責1.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；4.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；7.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。附件十二：藥事管理與藥物治療委員會成員名單職務(wù)姓名行政職稱職稱主任孔令軍副院長主任醫(yī)師副主任張富副院長主任醫(yī)師仇曉華副院長主治醫(yī)師馬洪靜藥事科主任主任藥師趙德瑞醫(yī)務(wù)科名譽主任主治醫(yī)師張華新醫(yī)務(wù)科主任副主任醫(yī)師委員宗文倉內(nèi)一科副主任主治醫(yī)師陳玉芹內(nèi)二科主任副主任醫(yī)師劉衛(wèi)靜內(nèi)三科主任副主任醫(yī)師代永紅內(nèi)四科主任副主任醫(yī)師汪麗艷內(nèi)五科主任主治醫(yī)師郭義娟內(nèi)六科主任副主任醫(yī)師張麗云兒一科主任主任醫(yī)師孟憲萍兒二科主任主任醫(yī)師史春林中醫(yī)科主任副主任中醫(yī)師王立軍外一普外科主任副主任醫(yī)師王官成外一肝膽外科主任副主任醫(yī)師楊國強外二科主任副主任醫(yī)師楊國興外三科主任副主任醫(yī)師劉巒松泌尿外科主任副主任醫(yī)師王