抗生素的合理使用puyu

抗生素的合理使用puyu第1頁(yè)/共77頁(yè)

合理應(yīng)用抗菌藥物的定義

定義：是指在明確的指征下，選用適宜的抗菌藥物并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時(shí)又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。條件：①選擇對(duì)病原菌最敏感的抗菌藥物；②選擇使用抗菌藥物的最佳劑量；③選擇正確給藥途徑；④必要時(shí)聯(lián)合用藥。只要同時(shí)滿足上述4個(gè)條件，抗菌藥物治療才是合理的治療。第2頁(yè)/共77頁(yè)抗細(xì)菌藥物的分類及作用特點(diǎn)（一）按生物活性分類1、抗革蘭氏陽(yáng)性球菌抗菌藥物2、抗革蘭氏陰性桿菌抗菌藥物3、廣譜抗菌藥物第3頁(yè)/共77頁(yè)（二）按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類1、β—內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類和非典型β內(nèi)酰胺類等（舒巴坦）。

2、氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、小諾霉素、阿米卡星、卡那霉素、新霉素、大觀霉素等。3、喹諾酮類：諾氟沙星、氧氟沙星等4、大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素等。5、林可霉素、克林霉素、萬(wàn)古霉素6、四環(huán)素類、氯霉素類：土霉素、多西環(huán)素、氯霉素、甲砜霉素等。7、磺胺類、硝基呋喃類：磺胺甲噁唑、柳氮磺吡啶、呋喃妥因、呋喃唑酮等。8、抗真菌藥：兩性霉素、酮康唑、伊曲康唑、特比萘芬、制霉菌素等。第4頁(yè)/共77頁(yè)（三）按抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的作用機(jī)制分類1.抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成：青霉素、頭孢霉素、萬(wàn)古霉素2.影響細(xì)胞膜通透性：多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素3.抑制蛋白質(zhì)的合成：氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類4.抑制核酸的代謝：喹諾酮類、利福平5.影響葉酸的代謝：磺胺類、甲氧芐啶

第5頁(yè)/共77頁(yè)青霉素類的特點(diǎn)

1、繁殖期殺菌劑

2、作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。人的細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，故對(duì)人類的毒副反應(yīng)小。

3、易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過(guò)敏性休克。

4、易被β內(nèi)酰胺酶所水解、滅活，使青霉素?zé)o效。第6頁(yè)/共77頁(yè)青霉素類的合理應(yīng)用1、對(duì)靜止期細(xì)菌幾乎無(wú)抑制作用，一般不宜與抑菌劑合用2、用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試3、屬時(shí)間依賴性殺菌劑，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾咏o藥次數(shù)第7頁(yè)/共77頁(yè)頭孢菌素類的特點(diǎn)及合理應(yīng)用1、頭孢菌素類為殺菌劑2、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成3、按其發(fā)明年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、四代4、頭孢菌素對(duì)β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強(qiáng)

第8頁(yè)/共77頁(yè)頭孢菌素類的不良反應(yīng)1、變態(tài)反應(yīng)2、胃腸道反應(yīng)，可出現(xiàn)VitB族和K族缺乏3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，較輕，停藥后多數(shù)可恢復(fù)正常4、腎毒性：偶見蛋白尿和BUN、Cr升高；5、凝血功能障礙6、造血系統(tǒng)毒性7、“醉酒樣”反應(yīng)第9頁(yè)/共77頁(yè)頭孢菌素類藥物注意事項(xiàng)1、防止過(guò)敏反應(yīng)：與青霉素類藥物有交叉過(guò)敏現(xiàn)象（10％左右），對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者中90％對(duì)青霉素過(guò)敏；對(duì)青霉素過(guò)敏者中5％－10％對(duì)頭孢菌素過(guò)敏。因此，用藥前應(yīng)作皮試。對(duì)青霉素過(guò)敏者應(yīng)慎用。2、可能引起二重感染，用藥期間出現(xiàn)腹瀉，考慮偽膜性腸炎之可能，須及時(shí)停藥，并給予相應(yīng)的治療。3、注射溶液要現(xiàn)配現(xiàn)用，不能與NaHCO3等堿性液體混裝在一個(gè)容器內(nèi)。第10頁(yè)/共77頁(yè)喹諾酮類藥物注意事項(xiàng)1、不宜用于孕婦、哺乳期婦女、18歲以下患者2、不宜應(yīng)用于既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是有癲癇史的患者3、避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥(法華令)等藥物同時(shí)應(yīng)用4、不宜與H2受體阻滯劑合用5、不宜與制酸劑同時(shí)應(yīng)用，不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非皮質(zhì)激素類抗炎劑合用第11頁(yè)/共77頁(yè)喹諾酮類的不良反應(yīng)1、胃腸道反應(yīng)2、中樞神經(jīng)反應(yīng)：頭痛、興奮抽搐、誘發(fā)癲癇3、變態(tài)反應(yīng)光敏反應(yīng)：用藥期間應(yīng)避免皮膚直接暴露在陽(yáng)光下照射。4、影響軟骨發(fā)育，使關(guān)節(jié)軟骨永久性損害致跛行，故孕婦、嬰幼兒、18歲以下禁用。5、一過(guò)性WBC（白細(xì)胞）減少，ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、BUN（尿素）、Cr（肌酐）升高第12頁(yè)/共77頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物1、作用機(jī)理：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成2、快效抑菌劑，抗菌譜窄，但比青霉素略廣，主要為G+

菌，對(duì)G-菌作用較差，易形成耐藥性3、治療支原體和衣原體感染，是治療軍團(tuán)菌感染的首選藥物第13頁(yè)/共77頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物4、不良反應(yīng)：

(1)肝毒性：膽汁淤積、肝酶升高等，停藥后可恢復(fù)。

(2)局部刺激：不宜肌內(nèi)注射，靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜過(guò)快。

(3)胃腸道反應(yīng)（4）可抑制茶堿的代謝。聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿中毒，甚至死亡第14頁(yè)/共77頁(yè)氨基糖苷類抗菌藥物1、抗菌機(jī)理：①主要為通過(guò)阻止mRNA與核糖體的結(jié)合，阻斷敏感菌蛋白質(zhì)的合成②靜止期殺菌藥。③抗菌譜主要G-桿菌，對(duì)多數(shù)需氧G-桿菌和少數(shù)耐藥的金葡菌有較強(qiáng)的抗菌活性，部分品種對(duì)結(jié)核分枝桿菌及其它桿菌屬也有較好的抗菌活性，如：鏈霉素第15頁(yè)/共77頁(yè)氨基糖苷類抗菌藥物2、屬濃度依賴型抗感染藥物，殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)，具有首次接觸效應(yīng)和抗菌藥物的后效應(yīng)，可每日給藥1次。3、變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率較低：不做作皮試（鏈霉素除外）4、與β內(nèi)酰胺類聯(lián)用有協(xié)同作用：青霉素和頭孢菌素類作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，使氨基糖苷類易于進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，與核糖體結(jié)合而發(fā)揮其抗菌作用第16頁(yè)/共77頁(yè)氨基糖苷類抗菌藥物5、耳、腎毒性較大，對(duì)神經(jīng)肌肉有阻滯作用，能通過(guò)血腦屏障，易透過(guò)胎盤，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦。

6、與強(qiáng)利尿藥(如呋塞米等)聯(lián)用可加強(qiáng)耳毒性。與其他有耳毒性的藥物(如紅霉素等)聯(lián)合應(yīng)用，耳中毒的可能加強(qiáng)。第17頁(yè)/共77頁(yè)氨基糖苷類抗菌藥物7、與頭孢菌素類1-2代聯(lián)合應(yīng)用，可致腎毒性加強(qiáng)。右旋糖酐可加強(qiáng)本類藥物的腎毒性。8、與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯(lián)合應(yīng)用，抗菌效能可增強(qiáng)，但同時(shí)毒性也相應(yīng)增強(qiáng)，必須慎重。第18頁(yè)/共77頁(yè)合理應(yīng)用抗菌藥物的策略目標(biāo)1、清除致病菌，恢復(fù)機(jī)體應(yīng)有的功能，是抗菌治療的首要目的2、防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生3、減少和預(yù)防耐藥4、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用第19頁(yè)/共77頁(yè)合理應(yīng)用抗菌藥物的治療策略1、強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征2、盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、按藥物的抗菌作用機(jī)制及其特點(diǎn)選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂5、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力6、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥第20頁(yè)/共77頁(yè)強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征主要指征：細(xì)菌性感染次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染下列情況不是應(yīng)用指癥：缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者??！第21頁(yè)/共77頁(yè)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科預(yù)防用藥：1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌引起的感染，可能有效；如目的用于預(yù)防任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療.第22頁(yè)/共77頁(yè)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科預(yù)防用藥：4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者第23頁(yè)/共77頁(yè)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防：

基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

第24頁(yè)/共77頁(yè)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則1、清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，不需預(yù)防用藥。下列情況可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第25頁(yè)/共77頁(yè)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2、清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。第26頁(yè)/共77頁(yè)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則3、污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬于治療，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第27頁(yè)/共77頁(yè)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則給藥方法：①清潔手術(shù)者：在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）者，術(shù)前用藥一次即可。第28頁(yè)/共77頁(yè)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則給藥方法：

②清潔-污染手術(shù)者：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

③污染手術(shù)者：可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。

④術(shù)前已存在感染者：抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按正常治療而定。第29頁(yè)/共77頁(yè)如何選擇抗菌藥物⑴根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥輕、中度感染：口服、易吸收重度感染：靜脈給藥⑵根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥

不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，如：腦膜炎青霉素G、磺胺嘧啶、第三代頭孢骨 克林、林可、磷、氧氟、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯類、慶大、氨芐第30頁(yè)/共77頁(yè)如何選擇抗菌藥物⑶根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥

①泌尿道感染：選用以原形從腎臟排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；②膽道感染：選用膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，是血藥濃度的數(shù)倍以上。第31頁(yè)/共77頁(yè)如何選擇抗菌藥物PAE的意義（后效應(yīng)）

1、對(duì)PAE較長(zhǎng)的抗菌藥物，用藥間隔時(shí)間可以拉長(zhǎng)，甚至一天給藥一次即可。如：氨基糖甙類

2、對(duì)PAE短或缺乏的抗菌藥物，如：β內(nèi)酰胺類，應(yīng)一天用藥2-3次，重癥者可Q6h給藥，否則難以取得應(yīng)有的療效，甚至造成耐藥。第32頁(yè)/共77頁(yè)如何選擇抗菌藥物總結(jié)：根據(jù)病原菌、感染部位、感染程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的劑量選擇給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥第33頁(yè)/共77頁(yè)給藥劑量1、較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）2、較小劑量（治療劑量范圍低限）：?jiǎn)渭冃阅蚵犯腥荆捎诙鄶?shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血藥濃度。第34頁(yè)/共77頁(yè)給藥途徑1、輕度感染：口服、吸收完全的抗菌藥物。2、重度感染（全身性感染）：初始治療靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

3、抗菌藥物局部使用宜盡量避免：皮膚黏膜使用不易達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。第35頁(yè)/共77頁(yè)給藥次數(shù)1、青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等半衰期短，一日多次給藥。2、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染者例外)。第36頁(yè)/共77頁(yè)療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染：至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程，并防止復(fù)發(fā)。第37頁(yè)/共77頁(yè)聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的目的：是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延緩或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。不合理的聯(lián)合用藥，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。第38頁(yè)/共77頁(yè)聯(lián)合用藥的指征

1、病原菌未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者。2、單一藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染，如：感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。第39頁(yè)/共77頁(yè)聯(lián)合用藥的指征4、需長(zhǎng)期治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，如結(jié)核病、深部真菌病。5、聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的用量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。第40頁(yè)/共77頁(yè)聯(lián)合用藥的指征

6、聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或作用相加的，如：青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。7、聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上僅適用于個(gè)別情況，如：結(jié)核病的治療。8、注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增加。第41頁(yè)/共77頁(yè)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥1、特殊生理狀態(tài)

如：老年人新生兒兒童孕婦2、特殊病理狀態(tài)如：肝功能不全腎功能不全第42頁(yè)/共77頁(yè)老人的病理生理特點(diǎn)1、腎功能減退，半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度高。2、肝臟解毒功能降低。3、組織退化、防御功能低；胃、尿、膽汁中常有細(xì)菌感染。一旦發(fā)生，其發(fā)展多較迅速，病情可急劇惡化，嚴(yán)重者可危及生命，故應(yīng)盡早、準(zhǔn)確、合理地選用抗菌藥物，及時(shí)控制感染。

第43頁(yè)/共77頁(yè)老人抗菌治療原則1、宜用殺菌劑2、避免腎毒性藥物3、有條件的做TDM（血藥濃度監(jiān)測(cè))(特別用腎毒性藥物時(shí))4、小量、分次使用(成人的3/4)5、注意全身狀態(tài)，如：心功能、電解質(zhì)平衡第44頁(yè)/共77頁(yè)孕婦的生理特點(diǎn)1、血容積大，腎血流量大，分布容積大

2、對(duì)藥物毒性敏感

3、藥物通過(guò)胎盤，影響胎兒第45頁(yè)/共77頁(yè)妊娠期抗菌藥物的選用妊娠早期避免應(yīng)用:甲氧芐啶（ＴＭＰ）、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺

妊娠后期避免應(yīng)用:磺胺藥、氯霉素

妊娠全程避免應(yīng)用:四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用:氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬(wàn)古霉素

妊娠全程可應(yīng)用:青霉素類、頭胞菌素類、其他—內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）

第46頁(yè)/共77頁(yè)肝功能不全抗菌素的應(yīng)用1、許多抗菌藥物主要在肝臟進(jìn)行代謝，肝病時(shí)藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程受到影響，而抗菌藥物本身可引起肝損害。避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán)及肝有損害的藥物.如：氯霉素。2、慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-內(nèi)酰胺類、多粘菌類、氨基糖苷類、磷霉素、萬(wàn)古霉素類；但林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。第47頁(yè)/共77頁(yè)肝功能不全抗菌素的應(yīng)用根據(jù)藥物代謝途徑將抗感染藥物分為3類：1、主要由肝臟清除的抗感染藥物：如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、米康唑等。這類肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝產(chǎn)物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)宜避免應(yīng)用。第48頁(yè)/共77頁(yè)肝功能不全抗菌素的應(yīng)用2、經(jīng)肝、腎兩種途徑清除的抗感染藥物：如脲基青霉素類中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及頭孢霉素中的頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢噻肟。這類肝、腎功能均受損時(shí)，血藥濃度明顯升高，嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)減量應(yīng)用.3、經(jīng)腎排泄的抗感染藥物：如氨基糖苷類、大部分青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。這類肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量第49頁(yè)/共77頁(yè)腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原則1、盡量避免使用腎毒性藥物

2、盡量選用無(wú)腎毒性、低毒的藥物

3、應(yīng)按腎功能減退程度減量輕度腎功能損傷 1/2~2/3

中度 1/5~1/2

重度 1/10~1/5第50頁(yè)/共77頁(yè)腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用1、首次給藥劑量可按常規(guī)，不必調(diào)整2、經(jīng)腎臟排泄的藥物，首劑以后的給藥方法有3種：①給予常規(guī)維持劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間；②減少給藥劑量，間隔時(shí)間如常；③上述①與②方法結(jié)合起來(lái)。3、根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。3個(gè)變量為年齡、體重和性別。計(jì)算公式為Cookcroft-Gault公式:

男性體重（Kg）×（140-歲數(shù)）72×血清肌酐（mg/dl）女性：上述×0.85第51頁(yè)/共77頁(yè)腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用4、劑量基本不變：紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、頭孢三嗪、頭孢哌酮、氯霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、環(huán)丙沙星、甲硝唑、兩性霉素B、酮康唑5、劑量需適當(dāng)調(diào)整如：青霉素、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢孟多、頭孢西丁、拉氧頭孢、氨曲南、亞胺培南、復(fù)方新諾明、氧氟沙星、依諾沙星6、劑量必需減少或不宜使用如：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四環(huán)素類、呋喃妥因第52頁(yè)/共77頁(yè)不合理使用抗菌藥物案例案例1：某男，70歲，主因雙膝關(guān)節(jié)疼痛10年，右膝疼痛加重1年入院，診斷為：雙膝骨性關(guān)節(jié)炎、高血壓，與9.23日行右膝關(guān)節(jié)鏡下清理、滑膜切除、半月板切除、游離體切除術(shù)。醫(yī)囑：頭孢噻肟鈉6.0術(shù)中用頭孢噻肟鈉6.0術(shù)后用存在問(wèn)題：1、一般骨科手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)選用一代頭孢，不應(yīng)選用三代頭孢。2、預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘。

3、術(shù)后用指征？第53頁(yè)/共77頁(yè)案例2：男，57歲，主因右側(cè)胸痛2年，加重1年入院，診斷：右側(cè)肺炎、胃切除術(shù)后。醫(yī)囑：頭孢噻肟6.0g靜脈滴注1次/日，（連用9天）。住院醫(yī)師開具醫(yī)囑，病程中無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房分析存在問(wèn)題：

1、越級(jí)使用抗菌藥物，無(wú)上級(jí)醫(yī)師審批記錄。

2、無(wú)病原菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)（住院醫(yī)師處方權(quán)限為一級(jí)抗菌藥物）。第54頁(yè)/共77頁(yè)案例3:

2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對(duì)各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長(zhǎng)期不合理使用抗生素造成的后果——因?yàn)樗幸粋€(gè)特別的生活習(xí)慣。第55頁(yè)/共77頁(yè)

患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會(huì)有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩粒抗生素，天天吃，日積月累，最后就出了問(wèn)題。思考：1、誰(shuí)應(yīng)當(dāng)為他的死亡負(fù)責(zé)？2、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是從哪里獲得的？第56頁(yè)/共77頁(yè)案例4：基層醫(yī)院的例子（1）某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無(wú)陽(yáng)性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。問(wèn)題：本例在使用抗生素方面有什么問(wèn)題嗎？第57頁(yè)/共77頁(yè)案例5：基層醫(yī)院的例子（2）一位女性患者因頸椎病來(lái)社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。問(wèn)題：這樣使用頭孢拉啶是否正確？第58頁(yè)/共77頁(yè)國(guó)內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院：使用率22％—25％中國(guó)衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國(guó)醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用第59頁(yè)/共77頁(yè)我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例：城區(qū)感冒患者——占70%

農(nóng)村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51%

聯(lián)合使用中不正確占22%

農(nóng)村感冒患者使用

2種抗生素占42%

聯(lián)合使用中不正確的占72-84%第60頁(yè)/共77頁(yè)案例6：30戶普通家庭自行使用抗生素情況70%（21戶）家中一直/曾經(jīng)常備抗生素九成（29戶）知道抗生素，但將近一半家庭（14戶）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（12戶）甚至認(rèn)為“抗生素是萬(wàn)能藥，可治百病；越新越貴效果越好”近一半家庭（13戶）有直接從藥店購(gòu)買抗生素并根據(jù)說(shuō)明書吃抗生素的習(xí)慣九成家庭（29戶）不知道抗生素服用的療程，而是根據(jù)癥狀決定停藥第61頁(yè)/共77頁(yè)抗生素不合理使用細(xì)菌耐藥性數(shù)據(jù)表明：上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬(wàn)～4萬(wàn)單位，現(xiàn)在需用幾十萬(wàn)、幾百萬(wàn)單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陽(yáng)性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長(zhǎng)久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強(qiáng)的結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對(duì)60％以上的病人失去作用第62頁(yè)/共77頁(yè)抗菌素的特點(diǎn)是危害的滯后性。醫(yī)生開大處方，濫用抗菌素，并不會(huì)立即給病人造成身體上的損害遭遇病痛時(shí)，第一個(gè)念頭是趕緊治病。在治病的眼前利益與防止抗菌素濫用的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益之間，人們往往顧前不顧后，寧愿接受抗菌素濫用的“大處方”第63頁(yè)/共77頁(yè)抗生素使用中的誤區(qū)誤區(qū)1：抗生素=消炎藥（細(xì)菌/病毒/無(wú)菌性炎癥）誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好第64頁(yè)/共77頁(yè)誤區(qū)5：使用抗生素種類越多，越能有效控制感染抗生素聯(lián)合用藥：1、增強(qiáng)作用2、相加作用3、無(wú)關(guān)作用4、拮抗作用第65頁(yè)/共77頁(yè)兩種殺菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用機(jī)會(huì)較多如青霉素+慶大霉素，為增強(qiáng)作用（青霉素抑制敏感細(xì)菌繁殖期細(xì)胞壁合成，慶大霉素抑制敏感細(xì)菌靜止期蛋白質(zhì)合成，二藥通過(guò)不同途徑作用于細(xì)菌、加速細(xì)菌死亡）兩種快速性抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生相加作用如紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等，為相加作用（均通過(guò)抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）第66頁(yè)/共77頁(yè)殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無(wú)關(guān)作用或拮抗作用如青霉素+紅霉素/四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速性殺菌性抗生素，對(duì)處于繁殖期的細(xì)菌作用較強(qiáng)，而紅霉素、四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無(wú)形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無(wú)形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）第67頁(yè)/共77頁(yè)聯(lián)合使用抗生素?fù)?jù)臨床藥學(xué)工作者統(tǒng)計(jì)：約60%～70%的情況表現(xiàn)為無(wú)關(guān)作用或相加作用約20%～25%的情況表現(xiàn)為增強(qiáng)作用約10%～15%的情況表現(xiàn)為相互拮抗作用第68頁(yè)/共77頁(yè)不提倡聯(lián)合使用抗生素：聯(lián)合用藥可增加不合理用藥因素，反而降低療效，且易產(chǎn)生毒副作用/耐藥性。合并用藥種類越多，引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高為此，凡使用一種抗生素能夠達(dá)到治療目的時(shí)，盡量不使用第二種和第三種。只有對(duì)那些感染特別嚴(yán)重、估計(jì)有兩種以上細(xì)菌合并感染