甲狀腺癌的規(guī)范化治療

甲狀腺癌的規(guī)范化診治現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四CONTENTS1254定義

臨床表現(xiàn)治療隨訪(fǎng)

TKNOWLEDGMENT診斷現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四1定義現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四

背景

RaghunandanVk,Marlon.G,et.al.theScientificWorldJournal,2013;2013(3):42513Aschebrook-KilfoyB,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev,2013;22(7):1252-59.2015,《CA:ACancerJournalforClinjicians》2011年韓國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：甲狀腺癌上升至癌癥首位2012年中國(guó)癌癥中心年報(bào)顯示甲狀腺癌上升至城市人群惡性腫瘤第4位2013年北京：甲狀腺癌患病率10年間增長(zhǎng)了393.4%現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺癌：是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，絕大多數(shù)起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，僅髓樣癌起源于濾泡旁細(xì)胞。甲狀腺癌根據(jù)組織學(xué)可以分類(lèi)為兩大類(lèi)：分化型和未分化型。

組織起源及分類(lèi)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）乳頭狀癌，85-90%濾泡狀癌，9%

分化不良癌，3%（髓樣癌和未分化癌）

DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四病理分類(lèi)1、乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)約占成人甲狀腺癌總數(shù)的80%左右，而兒童甲狀腺癌常常都是乳頭狀癌。乳頭狀癌常見(jiàn)于中青年女性，分化類(lèi)型好，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度低，較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，預(yù)后現(xiàn)對(duì)較好。2、濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)約占15%，多見(jiàn)于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要部位為肺，骨。預(yù)后不如乳頭狀癌。

FTC與濾泡狀腺瘤不易區(qū)別，僅能夠依靠侵入包膜和血管來(lái)區(qū)分。3、髓樣癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)少見(jiàn)。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，可分泌降鈣素(calcitoninCtn)。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。MTC可分為散發(fā)型（約70％～80％）和遺傳型（約25％），與RET基因突變相關(guān)。4、未分化癌(anaplasticthyroidcarcinomaATC）少見(jiàn)，多見(jiàn)于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活3-6個(gè)月，一年存活率僅20%。不同類(lèi)型的甲狀腺癌，其生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后均有所不同?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四2臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四分化型甲狀腺癌初期多無(wú)明顯癥狀，主要通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)。疾病發(fā)生發(fā)展中，部分患者可出現(xiàn)頸部腫塊或淋巴結(jié)腫大、聲嘶、氣緊、吞咽困難等。PTC臨床特點(diǎn)之一是容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lymphnodemetastasis,LNM)，首次就診時(shí)約40%患者合并陽(yáng)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于cN0患者通過(guò)術(shù)后病理證實(shí)亦有高達(dá)50-60%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑如下

：由原發(fā)灶到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，然后到側(cè)頸淋巴結(jié)。各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率分別為：Ⅵ78．8％、Ⅳ區(qū)72．9％、Ⅲ區(qū)60．2％、II區(qū)43．8％、VB區(qū)16．9％現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺髓樣癌除有頸部腫塊外，由于癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅、皮膚瘙癢和血鈣降低等癥狀。對(duì)合并家族史者，應(yīng)注意多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤綜合征II型(MEN-II)的可能。未分化癌癥狀發(fā)展迅速，并侵犯周?chē)M織。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難。頸交感神經(jīng)節(jié)受壓，可產(chǎn)生Horner綜合征。容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等），表現(xiàn)相應(yīng)器官侵犯癥狀?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四3診斷現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四12病史1臨床表現(xiàn)2輔助檢查3病史：重點(diǎn)關(guān)注性別、甲癌家族史、頭部放射性治療史或接觸史現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四輔助檢查項(xiàng)目臨床意義甲狀腺功能判斷有無(wú)甲狀腺功能異常TSH水平升高，DTC風(fēng)險(xiǎn)增加頸部超聲最主要輔助檢查，協(xié)助術(shù)前分期FNAB協(xié)助診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案核素顯像可判斷病灶（結(jié)節(jié)）的攝碘功能，協(xié)助診斷主要輔助檢查現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四《2009版指南》的可疑征象包括：微鈣化、低回聲、血流信號(hào)增多、邊緣浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)縱橫比>1。彩超評(píng)估的診斷意義《2015版指南》明確指出了高度懷疑惡性，結(jié)節(jié)特異性最高的3個(gè)特征，即微鈣化、邊緣不規(guī)則及縱橫比>1。陽(yáng)性預(yù)測(cè)率：75%（50%～96%）彩超的特異性為：＞90%現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層高度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)70%～90%)，當(dāng)結(jié)節(jié)大于1cm時(shí)應(yīng)進(jìn)行診斷性FNA，排除或證實(shí)為惡性；結(jié)節(jié)小于1cm時(shí)，應(yīng)密切隨訪(fǎng)，不主張行積極行FNA；中度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～20%)，當(dāng)結(jié)節(jié)大于1cm時(shí)應(yīng)進(jìn)行診斷性FNA，排除或證實(shí)為惡性；低度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～10%)，當(dāng)結(jié)節(jié)大于1.5cm時(shí)可行FNA（弱推薦），15%～20%的甲狀腺癌為等回聲或高回聲，且大部分為濾泡癌和濾泡型乳頭狀癌；極低度可疑惡性（惡性風(fēng)險(xiǎn)小于3%），此類(lèi)結(jié)節(jié)大于2.0cm可行FNA（弱推薦）；良性結(jié)節(jié)主要為囊性結(jié)節(jié)，不需要行FNA,＞4cm或者出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)可行手術(shù)治療。P.S如果1個(gè)結(jié)節(jié)做過(guò)２次FNA，２次都提示良性，則沒(méi)有必要再對(duì)這個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四TNM分期TNMT1腫瘤直徑≤2cm

N0M0T2

原發(fā)腫瘤直徑為2~4cm

N1a腫瘤轉(zhuǎn)移至VI區(qū)(氣管前、氣管旁和喉前淋巴結(jié))T3原發(fā)腫瘤直徑>4cm,腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)或有任何大小伴有最小程度的腺外浸潤(rùn)（如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周?chē)浗M織）M1T4a腫瘤蔓延至甲狀腺包膜以外,并侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)T4b腫瘤侵犯椎前筋膜或包裹頸動(dòng)脈或縱隔血管N1b腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)、對(duì)側(cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四髓樣癌分期，同DTC≥45歲現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四4治療現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四DTC的治療三部曲手術(shù)治療1術(shù)后131I治療2TSH抑制治療3現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四20病灶手術(shù)治療原則原發(fā)灶根據(jù)腫瘤大小、有無(wú)侵犯周?chē)M織、患者性別和年齡、家族史和既往史、各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細(xì)化外科處理原則，合理制定手術(shù)方案轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)根據(jù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、患者年齡等決定頸部淋巴結(jié)清掃范圍DTC手術(shù)治療原則

DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺葉+峽部切除術(shù)?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四指南推薦：手術(shù)適應(yīng)證術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)適應(yīng)證?童年期有頭頸部放射線(xiàn)照射史或放射性塵埃接觸史?原發(fā)灶最大直徑＞4cm?多癌灶?不良病理亞型?已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?伴腺外侵犯?局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且腫瘤原發(fā)灶≤1cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低?無(wú)童年期頭頸部放射線(xiàn)接觸史?無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)相對(duì)適應(yīng)證?腫瘤最大直徑介于1～4cm,伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)?局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)?微小浸潤(rùn)性FTC現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四2015ATA指南

復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層低風(fēng)險(xiǎn)分層中風(fēng)險(xiǎn)分層高風(fēng)險(xiǎn)分層1.合并少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如cN0，但是病理檢查發(fā)現(xiàn)≤5枚微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均<0.2cm）。2.甲狀腺內(nèi)的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌。3甲狀腺內(nèi)的分化型甲狀腺濾泡癌合并輕微被膜或者血管侵犯以及。4.甲狀腺內(nèi)微小乳頭狀癌不論BRAF突變是否陽(yáng)性，都屬于低風(fēng)險(xiǎn)分層。原指南中：顯微鏡下侵及甲狀腺周?chē)浗M織，侵犯血管，核素治療后甲狀腺床外仍存在攝碘病灶，高侵襲性組織類(lèi)型。新版指南：1.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（病理檢查發(fā)現(xiàn)>5枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均<3cm）；2.BRAF突變陽(yáng)性的甲狀腺腺內(nèi)乳頭狀癌（直徑1~4cm）；3.BRAF突變陽(yáng)性的多灶的甲狀腺微小癌合并腺外浸潤(rùn)。原指南中：包含明顯的腺外浸潤(rùn)，癌腫未完整切除，證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及術(shù)后高Tg水平提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。新版指南特別提出：1.合并較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑>3cm）；2.甲狀腺濾泡癌突破被膜侵及血管均屬于高風(fēng)險(xiǎn)分層。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四術(shù)后131I治療131I治療目的降低復(fù)發(fā)率

、提高DTC患者生存率、有利于DTC隨訪(fǎng)131I清甲治療采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織131I清灶治療采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四131I治療適應(yīng)證清甲治療?除所有癌灶＜1cm且無(wú)腺外浸潤(rùn)、無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療清灶治療?無(wú)法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）131I治療的適應(yīng)證現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四131I治療實(shí)施給藥途徑一次空腹口服給藥劑量清甲治療低中危：30mCi高危：150mCi清灶治療經(jīng)驗(yàn)劑量：100～200mCi隔離時(shí)間住院隔離3～5天P.S清甲一般于術(shù)后1月內(nèi)進(jìn)行，服藥前2周期內(nèi)禁口服甲狀腺激素，清甲治療后24～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始（或繼續(xù)）L-T4治療。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四TSH抑制治療TSH抑制治療抑制TSH水平?正常低限或低限以下?檢測(cè)不到抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)?避免復(fù)發(fā)?降低死亡率現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危者，不論TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高低，TSH控制目標(biāo)始終＜0.1mU/L

雙風(fēng)險(xiǎn)分層DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高中危低危TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)高中危＜0.1mU/L0.5～1.0mU/L低危＜0.1mU/L0.1～0.5mU/L現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四L-T4起始劑量

DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑,起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服?；颊週-T4起始劑量年輕患者1.5～2.5μg/kg/d*50歲以上患者無(wú)冠心病及其傾向者50μg/d*有冠心病或其他高危因素12.5～25μg/d*現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四PTCFTCⅠ/Ⅱ期，5年生存率97%

Ⅲ期，5年生存率為92%

Ⅳ期，5年生存率為50%Ⅰ/Ⅱ期，5年生存率95%Ⅲ期，5年生存率為59%Ⅳ期，5年生存率為40%現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四2015年ATA指南中推薦的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式也是“甲狀腺全切除加預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃沒(méi)有證據(jù)顯示TSH抑制治療，可減少M(fèi)TC的復(fù)發(fā)或提高M(jìn)TC患者的生存率，術(shù)后僅需甲狀腺激素替代治療，推薦的一般TSH值為1～2mU／LATA指南中指出在不伴有上皮來(lái)源的分化性甲狀腺癌的情況下，不推薦MTC患者行術(shù)后放射碘治療髓樣癌MTC治原則現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四輔助化療：MTC

患者不提倡常規(guī)應(yīng)用化療藥物。若病情進(jìn)展迅速出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性MTC殘留，或復(fù)發(fā)不便進(jìn)行其他姑息性治療的患者可以考慮化療，目前效果最佳的藥物是氮烯唑胺、五氟尿嘧啶和阿霉素，可部分獲得緩解的最佳效應(yīng)僅有10%～20%；放療：ATA指南推薦術(shù)后行外放療來(lái)控制局部疾?。话邢蛑委煟悍肿影邢蛩幬锓驳滤岷涂ú┨婺嵩诰植客砥诨蜣D(zhuǎn)移MTC患者中的應(yīng)用,凡德他尼對(duì)M918T突變的散發(fā)型患者效果較好，而對(duì)MEN2A患者的臨床效果較差。ＭＴＣ可分為散發(fā)型（占７０％～８０％）和遺傳型（占２５％）。遺傳型ＭＴＣ可分為３類(lèi)，包括多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤２Ａ型(約５５％～６０％），多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤２Ｂ型(約５％～１０％）以及家族性ＭＴＣ（約３５％～４０％）。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四Ⅰ期，5年生存率為95%

Ⅱ期，5年生存率為89%

Ⅲ期，5年生存率為78%

Ⅳ期，5

年生存率為28%

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四未分化癌治療原則所有ATC一經(jīng)確診均為IV期1.手術(shù)治療：手術(shù)可提高腫瘤的局控率和延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間Iva期，局限于包膜內(nèi)，可予以根治性手術(shù)；余為減瘤術(shù)，解除壓迫等。2.放療：Iva期術(shù)后放療，提高局控率；IVb,IVc可行姑息性放療（＞40Gy）?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期四3.化療：對(duì)化療敏感性低傳統(tǒng)藥物有：多柔比星、順鉑、博萊霉素、依托泊甙和米托蒽醌