第十一章內分泌

優(yōu)選第十一章內分泌現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期四病例摘要：劉**，男，40歲，農民，因多食、多飲、消瘦2個月就診?；颊?個月前無明顯誘因逐漸食量增加，由原來的每天450g到每天550g，最多達800g，而體重卻逐漸下降，2個月內體重減輕了3kg以上，同時出現(xiàn)口渴，喜歡多喝水，尿量增多。與當?shù)乜诜兴幷{理一個多月，未見明顯好轉，為進一步診斷治療來我院就診。病后大小便正常，睡眠一般。既往體健，無藥物過敏史。個人史及家族史無特殊。查體：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。皮膚無黃染，淋巴結無腫大，瞳孔正大等圓。甲狀腺(-),心肺（-），腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫，腱反射正常。Babinski征（-）。實驗室檢查：Hb120g/L，WBC7.6×109/L。PLT267×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（++）；空腹血糖10.78mmol/L。初步診斷：糖尿病2型

診斷依據(jù)：1.病史中有典型的多飲、多食、多尿和消瘦。2.尿糖（++），空腹血糖>7.0mmol/L。鑒別診斷：1.甲狀腺功能亢進有多食，消瘦，但常怕熱，一般無多飲。甲狀腺檢查等容易鑒別。2.糖尿病1型起病較快，病情重，已出現(xiàn)酮癥?，F(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期四第五節(jié)胰島內分泌思考：為什么糖尿病患者會出現(xiàn)三多一少癥狀？B細胞（75％）：胰島素D細胞（5％）：生長抑素A細胞（20％）：胰高血糖素F細胞：胰多肽胰島D1細胞：血管活性肽現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期四※※※一、胰島素（insulin）的作用與分泌調節(jié)51個aa組成的小分子蛋白質，有兩條肽鏈（21肽和30肽）。血清中濃度35～145pmol/L，半衰期：5～6min。現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期四麥克勞德1923年共同獲得諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。

班廷(11月14日)胰島素與諾貝爾獎從動物胰腺中提得胰島素現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期四邁諾特對惡性貧血的研究獲得突破1934年的諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。邁諾特（美國醫(yī)生）胰島素與諾貝爾獎現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期四桑格（英國）破解了胰島素的全部化學結構，獲得1958年的諾貝爾化學獎。胰島素與諾貝爾獎現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期四1965年9月17日中國首次人工合成了結晶牛胰島素現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期四胰島素與酪氨酸激酶受體結合調節(jié)細胞的代謝胰島素受體底物（IRS-1）結合※※※一、胰島素的作用與分泌調節(jié)（一）胰島素的作用機制現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期四※※※（二）胰島素的生理作用胰島素是促進物質合成代謝的激素（貯存激素）

主要靶器官：肝臟、肌肉及脂肪組織?，F(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期四促進組織細胞攝取和氧化葡萄糖促進肝臟和肌肉糖原的合成及貯存促進葡萄糖轉化為脂肪酸并貯存1.調節(jié)物質代謝（1）對糖代謝的影響：降低血糖抑制糖異生減少肝糖的釋放減少來源增加去路現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期四3）抑制脂肪酶的活性→阻止脂肪動員和分解。促進脂肪合成，抑制脂肪分解。1）促進肝合成脂肪酸并將其轉運入脂肪細胞貯存2）促進葡萄糖進入脂肪細胞，合成α-磷酸甘油和甘油三脂→儲存于脂肪細中；（2）脂肪代謝胰島素缺乏？脂肪分解增強，引起酮血癥和酸中毒?，F(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期四1）促進氨基酸向細胞內轉運；2）促進DNA的復制和RNA的轉錄過程；3）加速核糖體的翻譯；（3）蛋白質代謝促進蛋白質合成、抑制蛋白質分解。（4）其他：可促進k+、Mg2+等進入細胞內?，F(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期四2、調節(jié)能量平衡類似瘦素，抑制攝食活動，促使機體減少攝食，增加能量釋放，抑制脂肪細胞的合成，進而使體重減輕。※※※（二）胰島素的生理作用胰島素進入CNS→引起飽感交感N活動↑→增加能量消耗，提高代謝率，現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期四促進糖利用，促進糖原合成，降低血糖；

促進脂肪合成，抑制脂肪分解；

促進蛋白質合成，抑制蛋白質分解；促進機體生長(需與GH共同作用時效果才明顯)

主要作用※※※（二）胰島素的生理作用現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期四體重減輕（一少）糖尿病的癥狀多食多尿多喝現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期四胰島素↓蛋白分解↑脂肪分解↑酮體生成↑酮血癥酮尿酸中毒昏迷脫水體重↓(尿氮)口渴多飲高滲性利尿多尿(尿糖)多食血糖↑饑餓感能量不足糖氧化↓葡萄糖利用↓胰島素缺乏時的三多一少癥狀＞腎糖閾現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期四1、營養(yǎng)成分的調節(jié)（1）血糖水平：血糖↑→胰島素↑

①血糖升高1min內，胰島素的分泌出現(xiàn)脈沖峰，隨之降至正常水平；②血糖升高10min后，出現(xiàn)胰島素的第二次增多可維持數(shù)小時?！ㄈ┮葝u素分泌的調節(jié)現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期四（2）血中氨基酸和脂肪酸的水平精氨酸、賴氨酸→胰島素↑長期高血糖、高氨基酸、高脂血癥？判斷胰島B細胞功能※※※（三）胰島素分泌的調節(jié)胰島素↑→B細胞衰竭→糖尿病在臨床，口服氨基酸后測定血中胰島素水平？現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期四2、激素的調節(jié)（1）胃腸激素（腸-胰島素軸）：

胃泌素、促胰液素、CCK、抑胃肽（2）GH、皮質醇及TH：↑血糖間接促進（3）胰島內激素：胰高血糖素促進作用生長抑素抑制作用腸促胰島素分泌因子；前饋調節(jié)；AA、脂肪酸、鹽酸促分泌※※※（三）胰島素分泌的調節(jié)長期大量應用這些激素，使B細胞衰竭而導致糖尿病現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期四3、神經調節(jié)交感N→NE→α2受體→（-）胰島素副交感N→ACh→M受體→（+）胰島素TRH、GHRH、CRH、GLP、VIP：↑胰島素E、胰腺細胞釋放抑制因子、甘丙肽、瘦素、神經肽、C肽：↓胰島素（4）神經肽和遞質：※※※（三）胰島素分泌的調節(jié)現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期四糖代謝：升糖促進糖原分解和糖異生的作用；蛋白質：促進AA轉化葡萄糖；抑制蛋白質合成脂肪：激活脂肪酶，促進脂肪分解；加強脂肪酸氧化，酮體生成增多。二、胰高血糖素的作用與分泌調節(jié)（一）胰高血糖素的生理作用（促分解激素）A細胞分泌的29肽，半衰期5-10min，肝腎降解glucagon現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期四

（二）胰高血糖素的分泌調節(jié)胰高血糖素分泌血糖↓氨基酸↑胃泌素CCK生長抑素促胰液素注：→為促進；→為抑制迷走神經交感神經β受體M受體血糖↑脂肪酸↑現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期四第六節(jié)腎上腺內分泌現(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期四球狀帶鹽皮質激素（醛固酮）糖皮質激素（皮質醇）（皮質醇、雄激素、雌激素）束狀帶網狀帶※※※一、糖皮質激素的作用與分泌調節(jié)cortisol糖皮質激素、性激素現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期四※※※(一)糖皮質激素生理作用“允許作用”激素1、調節(jié)物質代謝1）糖代謝——升高血糖

①對抗胰島素；②減少外周組織攝取和利用糖；③促進肝糖異生和糖原合成。GC分泌過多？GH分泌過多？不直接引起某些反應，而是通過酶的激活、誘導或者對其他激素作用環(huán)節(jié)的增強或者抑制起作用。類固醇性糖尿病垂體性糖尿病現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期四皮質醇↑？

2）脂肪代謝促進脂肪的分解，增強脂肪酸在肝內氧化過程，有利于糖異生。動員脂肪重新分布“水牛背”“滿月臉”“向心性肥胖”?！恰葝u素↑→脂肪沉積；現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期四①抑制肝外組織的DNA合成，使肝外多數(shù)組織RNA與蛋白質合成均受到抑制，同時蛋白質分解加速。②在肝內加速RNA和蛋白質合成。GC分泌過多，引起生長停滯，肌肉消瘦，皮膚變薄，骨質疏松，淋巴組織萎縮及創(chuàng)口愈合延緩等現(xiàn)象。GC對物質代謝作用：升糖、解蛋、移脂

2）蛋白質代謝現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期四2.影響水鹽代謝——促進鈉水排泄

1）弱的類似醛固酮的作用2）可降低腎小球入球小動脈的阻力，增加腎血漿流量，使GFR增加；

3）抑制抗利尿激素分泌。

腎上腺皮質機能低下？腎排水非常緩慢，甚至發(fā)生水中毒，應用GC治療后即能糾正?，F(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期四

3.影響器官系統(tǒng)功能(1)對血液系統(tǒng)的影響↑紅細胞、血小板、中性粒細胞和單核細胞↓淋巴細胞、嗜酸性粒細胞當糖皮質激素增多時，病人紅細胞↑，加上皮膚菲薄，常有多血質外貌?！腥静课恢行粤＜毎奂F(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期四（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響腎上腺皮質機能低下？

1)↑血管平滑肌對兒茶酚胺和AngⅡ敏感性(允許作用);2)維持毛細血管的完整性和循環(huán)血量；3)維持心肌正常功能;可出現(xiàn)低血壓?，F(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期四

（3）呼吸系統(tǒng)可促進胎兒肺泡Ⅱ型上皮細胞形成和肺泡表面活性物質的生成；

早產的孕婦在妊娠后期給予腎上腺皮質激素？預防早產兒出生后發(fā)生或減輕新生兒呼吸窘迫綜合征現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期四胃病患者慎用糖皮質激素？

（4）消化系統(tǒng)促進消化液和消化酶的分泌（胃酸和胃蛋白酶）；提高胃腺對迷走神經和胃泌素的敏感性；增加胎兒肝和胃腸道酶的形成。以防誘發(fā)或加劇胃潰瘍?，F(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期四增加腎血流量，增加GFR，促進水的排出維持CNS正常功能；影響胎兒和新生兒的腦發(fā)育，改變行為和認知能力。

小劑量可引起欣快感，大劑量則引起思維不能集中、煩燥不安和失眠等癥狀。

（5）泌尿系統(tǒng)（6）神經系統(tǒng)現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期四↓垂體激素的分泌（GH、TSH、ACTH、FSH、LH）；↓性腺對GnRH的反應性

（8）骨骼

↓骨細胞增殖和RNA、蛋白質、膠原的合成；↑PTH和VD3的作用；

↓成骨細胞活性，↑破骨細胞數(shù)量和活性，↑骨質溶解吸收。性機能障礙:月經減少，不規(guī)則甚至停經；男性性機能減退。

（7）內分泌和生殖系統(tǒng)現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期四

（9）免疫系統(tǒng)

↓淋巴組織生長，↓吞噬活動；↓毛細血管通透性，↑白細胞溶酶體穩(wěn)定性；↓前列環(huán)素合成→抗炎癥。抑制漿細胞抗體的生成和組胺的生成→抗過敏。小劑量抑制細胞免疫；大劑量干擾體液免疫→抗免疫作用。

穩(wěn)定溶酶體膜，↓心肌抑制因子的形成；加強心肌收縮力；改善微循環(huán)→抗休克?，F(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期四（10）抑制纖維細胞增生和膠原合成：使皮膚變薄，血管脆性增加。皮膚菲薄，易起淤斑、紫紋現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期四應激指機體遭受來自內、外環(huán)境和社會、心理等因素一定程度的傷害性刺激時，除引起機體與刺激直接相關的特異性變化外，還引起一系列與刺激性質無關的非特異性適應反應。

一定強度stimulate特異性反應組織壞死化膿酸中毒非特異性適應反應血糖升高脂肪分解血液重分布心率增加應激手術燒傷感染缺氧外傷噪音增加機體耐受力和抵抗力4.參與應激現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期四4.參與應激

傷害性刺激引起的下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質軸活動增強，稱為應激反應(stressresponse)同時增加的激素：GH、PRL、VP、β-內啡肽、胰高血糖素和醛固酮而緊急情況時，導致交感-腎上腺髓質軸活動增強，稱為應急反應(emergencyreaction)。增加機體“警覺性”和“應變力”現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期四應激反應時代謝變化應激原下丘腦-垂體-腎上腺皮質交感-腎上腺髓質糖皮質激素↑兒茶酚胺↑胰島素分泌↓葡萄糖利用↓胰高血糖素↑糖原分解↑生長激素分泌↑脂肪分解↑負氮平衡應激性高血糖應激性糖尿血漿脂肪酸酮體↑促蛋白質分解促糖異生現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期四總之，糖皮質激素的作用廣泛而復雜，主要可歸納為：

5增(↑血糖、↑蛋白分解、↑胃酸、↑RBC、↑小板)；

4抗(抗炎、抗免疫、抗過敏、抗休克)；

3減(↓淋巴細胞、↓嗜酸粒細胞、↓嗜堿粒細胞)；

1怪(向心性肥胖)?，F(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期四有害刺激：疼痛寒冷、創(chuàng)傷、缺氧CRH腺垂體ACTH腎上腺皮質GC長負反饋—下丘腦—1.促腎上腺皮質激素的作用—短負反饋(二)糖皮質激素分泌的調節(jié)2.糖皮質激素反饋調節(jié)由于GC對腺垂體的負反饋作用，使ACTH分泌↓，導致腎上腺皮質萎縮。因此，停藥應逐漸減量。當長期應用GC時，為什么病人出現(xiàn)腎上腺皮質萎縮？現(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期四長期應用糖皮質激素后的不良反應滿月臉水牛背向心性肥胖皮膚變薄高血壓

欣快(有時出現(xiàn)抑郁或情緒不穩(wěn)