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文檔簡介
慢性穩(wěn)定型冠心病長期他汀管理策略第1頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五主要內(nèi)容慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義從ARMYDA-RECAPTURE看他汀對慢性穩(wěn)定型冠心病患者的治療價值臨床中,慢性穩(wěn)定型冠心病患者如何使用他汀第2頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后從病理機(jī)制看臨床冠心病患者類型
PeterLibby,Circulation2001;104;365-372ACS病房圍手術(shù)期慢性穩(wěn)定型CHD門診長期管理慢性穩(wěn)定型CHD門診長期管理斑塊形成第3頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五需門診管理的慢性穩(wěn)定型冠心病類型穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史PCI/CABG術(shù)后第4頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五從單個斑塊來看似乎是穩(wěn)定的。門診管理的慢性穩(wěn)定型冠心病患者,其實(shí)“不穩(wěn)定”
PeterLibby,Circulation2001;104;365-372AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后斑塊形成如果從患者整個冠脈血管床來看,AS的發(fā)生、進(jìn)展、斑塊形成、破裂及修復(fù)時刻在進(jìn)行第5頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈內(nèi)常存在多個不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6
結(jié)論:在穩(wěn)定性心絞痛患者中,約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng),一個易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊。第6頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五Circulation2004;110:928-933
1/3的穩(wěn)定型心絞痛患者會發(fā)生斑塊破裂235名患者:急性心梗(AMI,n=122)和穩(wěn)定型心絞痛(SAP,n=113)檢測手段:IVUS用IVUS檢測,穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個斑塊破裂的發(fā)生率31%Circulation2004;110:928-933第7頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五ACS患者除罪犯斑塊外,
常同時有多個不穩(wěn)定斑塊破裂ACS(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.(withpermission)除罪犯斑塊外的易損斑塊破裂數(shù)量(IVUS)患者(%)79%的患者有1個破損斑塊N=24012345第8頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五趙冬,第六屆國際心臟病預(yù)防大會報(bào)告曾確診冠心病58%北京1994-2002年因ACS入院治療的患者中,58%既往有穩(wěn)定性心絞痛或ACS病史。ACS入院患者中,
58%既往有穩(wěn)定型心絞痛或ACS病史第9頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五大部分時間在門診管理均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)慢性CHDACSPCI圍術(shù)期由于不穩(wěn)定斑塊的存在
慢性穩(wěn)定型冠心病與急性冠脈綜合征經(jīng)?;ハ噢D(zhuǎn)換門診病房第10頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義:
防止不穩(wěn)定斑塊破裂,減少慢性CHD向ACS轉(zhuǎn)換大部分時間在門診管理均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)慢性CHDACSPCI圍術(shù)期門診病房×第11頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五主要內(nèi)容慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義從ARMYDA-RECAPTURE看他汀對慢性穩(wěn)定型冠心病的治療價值臨床中,慢性穩(wěn)定型冠心病患者如何使用他汀第12頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五2009ACC,ARMYDA-RECAPTURE研究發(fā)表造影前12小時阿托伐他汀80mg造影前2小時阿托伐他汀40mg(229例)
PCI造影前12hrs、2hrs安慰劑
(228例)主要終點(diǎn):30天心臟死亡,MI,TVR(靶血管重建)發(fā)生率30天長期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或
NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dGermanoDiSciascio,etal.JAmCollCardiol2009;54評估長期接受他汀治療的患者,PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀治療的療效兩治療組的唯一差別:術(shù)前一天的劑量差別第13頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五30天時主要聯(lián)合終點(diǎn)顯著降低
ARMYDA-RECAPTURE:長期他汀治療的患者,PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后P=0.037%GermanoDiSciascio,etal.JAmCollCardiol2009;54第14頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五ARMYDA-RECAPTURE:
術(shù)前一天負(fù)荷量他汀治療獲益機(jī)制何在?LDL-C降低?多效性?or第15頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五除LDL-C外,多種因素影響事件風(fēng)險(xiǎn)InducementforCHDcomparedtoriskforcaraccident
超載= LDL過高
剎車失靈= 內(nèi)皮受損
疲勞駕駛= 炎癥反應(yīng)
超速行駛=加劇氧化
路面結(jié)冰= 斑塊活躍
第16頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五AMYDA-RECAPTURE討論獲益機(jī)制:多效性降低內(nèi)皮炎癥反應(yīng)促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)分化,增加循環(huán)EPCs,修復(fù)受損內(nèi)皮抗血小板聚集JAmCollCardiol2009;54:000–000多項(xiàng)研究顯示:阿托伐他汀的多效性呈劑量依賴第17頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增強(qiáng)型MRI信號強(qiáng)度差值(△SI)USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增強(qiáng)型MRI信號強(qiáng)度越高,代表巨噬細(xì)胞活性越低巨噬細(xì)胞活性低高阿托伐他汀的抗炎癥作用具有劑量依賴性P=0.3039P<0.000180mg阿托伐他汀顯著抑制巨噬細(xì)胞活性,減少巨噬細(xì)胞浸潤,10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬細(xì)胞活性JAmCollCardiol2009;53:000–00第18頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五阿托伐他汀的抗血小板作用同樣具有劑量依賴性JAmCollCardiol2007;49:1035–42LDL-C降幅相同情況下,大劑量阿托伐他汀組血小板選擇素表達(dá)顯著降低,10mg組未顯示降低阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布第19頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五可見的生化指標(biāo):LDL-C他汀不可見的病理機(jī)制:內(nèi)皮受損炎癥反應(yīng)氧化反應(yīng)血小板聚集從可見的生化指標(biāo)到不可見的病理變化
ARMYDA-RECAPTURE揭示了他汀的深層獲益機(jī)制達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵可見的事件強(qiáng)化他汀治療是關(guān)鍵第20頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到,長期他汀治療中類似的相對獲益,即使是膽固醇水平“正?!钡幕颊摺?006年ESC穩(wěn)定型心絞痛防治指南:
充分肯定了大劑量阿托伐他汀的降脂外作用EuropeanHeartJournal2006;27:1341-1381第21頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五ARMYDA-RECAPTURE專家述評,
在PCI圍手術(shù)期患者中,他汀正成為非常上游的治療
無論他汀獲益的機(jī)制如何,這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí),將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然,他汀可能應(yīng)該與阿斯匹林和氯吡格雷一樣成為首先使用的藥物。
我相信他汀正成為非常上游的治療/viewarticle/590450——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)第22頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五鑒于ARMYDA的強(qiáng)大證據(jù),
中國專家對PCI圍手術(shù)期他汀使用提出新建議PCI術(shù)前2小時他汀強(qiáng)化(阿托伐他汀40mg/d)入院立即啟動他?。ò⑼蟹ニ?0mg/d)術(shù)后維持他汀治療(阿托伐他汀40mg/d)出院帶藥(前2個月嚴(yán)格使用阿托伐他汀40mg/d)ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE門診長期隨訪阿托伐他汀20-40mg/d,至少使用2年P(guān)ROVE-ITIDEAL-ACS第23頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五AMYDA-RECAPTURE
對慢性穩(wěn)定型冠心病他汀管理有何啟示?大劑量他汀能帶來更強(qiáng)的多效性,更多降低事件,慢性穩(wěn)定型冠心病也應(yīng)考慮使用大劑量他汀降低LDL-C不是他汀獲益的唯一機(jī)制,慢性穩(wěn)定型冠心病他汀管理,應(yīng)從關(guān)注LDL-C達(dá)標(biāo),提升至關(guān)注事件的降低第24頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛防治指南強(qiáng)調(diào):
(鑒于他汀存在多效性)對穩(wěn)定性心絞痛治療推薦,不只依據(jù)膽固醇水平,更要依據(jù)患者心血管危險(xiǎn)程度所有冠心病患者都應(yīng)使用他汀治療高危冠心病患者(心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)>2%/年)推薦大劑量他汀治療第25頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五主要內(nèi)容慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義從ARMYDA-RECAPTURE看他汀對慢性穩(wěn)定型冠心病的治療價值臨床中,慢性穩(wěn)定型冠心病患者如何使用他汀第26頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五RCT???劑量與時間能否利于減少事件長期使用的安全性是否已證實(shí)有無CHD二級預(yù)防ACS證據(jù)多維梳理循證,指導(dǎo)臨床實(shí)踐第27頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五多維梳理冠心病證據(jù),行之有據(jù)CHD臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)類型人群劑量時間第28頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五CURVESNASDACPediatricsStudy降脂療效臨床終點(diǎn)替代終點(diǎn)非心血管亞組分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVEIT*ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVEIT*代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組CARDSPROVEIT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究:超過400項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目入選患者超過80,000名循證證據(jù)的類型梳理:
阿托伐他汀各類型均具有豐富的研究證據(jù)類型第29頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五阿托伐他汀VS瑞舒伐他汀斑塊證據(jù):
阿托伐他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊證據(jù)“多”且“一致”頸動脈超聲評估CIMTASAP:逆轉(zhuǎn)ARBITER:逆轉(zhuǎn)METEOR:未逆轉(zhuǎn)阿托伐他汀瑞舒伐他汀頸動脈內(nèi)膜組化分析ATROCAP:穩(wěn)定IVUS評估斑塊體積GAIN:穩(wěn)定ESTABLISH:逆轉(zhuǎn)REVERSAL:阻斷(陽性藥物對照)ASTEROID:逆轉(zhuǎn)
(自身對照)類型第30頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五循證證據(jù)的人群梳理:
主要他汀類藥物針對不同人群的證據(jù)比較ACSCHD一級預(yù)防卒中阿托伐MIRACL(+)PROVEIT(+)ARMYDA-ACS(+)ARMYDA-RECAPTURE(+)NAPLESII(+)GREACE(+)ALLINCE(+)TNT(+)IDEAL(+)ASCOT(+)CARDS(+)SPARCL(+)辛伐4S(+)瑞舒伐JUPITER(+)普伐PACT(-)LIPID(+)CARE(+)WOSCOPS(+)ALLHAT-LLT(-)氟伐FLORIDA(-)LIPS(+)HPS(+)人群第31頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五16周80mg80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究二級預(yù)防研究一級預(yù)防研究4.8年辛伐他汀20~40mg80mgIDEAL冠心病(n=8,888)2年4.9年3年3.9年(提前2年結(jié)束)3.3年(提前2年結(jié)束)普伐他汀40mg立普妥10mg常規(guī)治療80mg安慰劑80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVEITACS(n=4,162)TNT冠心病(n=10,001)GREACE冠心病(n=1,600)CARDS糖尿病(n=2,838)
ASCOT高血壓(n=10,305)阿托伐他汀劑量對照組研究時間P<0.000122%P<0.00111%P=0.0716%P=0.048事件事件事件事件事件事件卒中SPARCL卒中(n=4,731)36%P=0.000537%P=0.00151%16%P=0.005事件16%P=0.05事件80mg安慰劑4.9年1.SeverPS,etal.Lancet.2003;361:1149–1158.2.ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685–696.3.AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18(4):220-228.4.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.5.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445.6.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718.7.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1459-1504.8.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559各種人群的臨床終點(diǎn)證據(jù)一致證實(shí):
阿托伐他汀顯著降低各類人群的心血管事件人群第32頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五阿托伐他汀6項(xiàng)研究影響血脂指南更新13546*10*六項(xiàng)研究分別是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVEIT和SPARCL,影響了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新。第33頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五臨床證據(jù)的劑量、時間梳理:
長期、大劑量他汀治療,更多降低事件研究入選患者治療干預(yù)時間事件降低TNTIDEALGREACEALLINCEPROVEITHPSCHDCHDCHDCHDACS二級/一級預(yù)防阿托伐80mgvs.10mg阿托伐80mgvs.辛伐20-40mg阿托伐平均24mgvs.常規(guī)阿托伐平均40mgvs.常規(guī)阿托伐80mgvs普伐40m辛伐40mgvs安慰劑4.9年4.9年3年4.5年2年5年22%p<0.00111%P=0.0751%P<0.000117%p=0.02616%p=0.00513%P=0.00031.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435
2.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445
3.AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18(4):220-2284.JAmCollCardiol2004;44:1772–95.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1459-15046.Lancet2002;360:7–22藥物劑量:阿托伐20—80mg;干預(yù)時間:2—5年劑量時間第34頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.降低(%)P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中GREACE:阿托伐他汀平均24mg/日治療3年更多降低冠心病患者心血管事件-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-100阿托伐他汀平均24mg/日顯著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右劑量時間第35頁,共39頁,2023年,2月20日,星期五2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量”(DDD系統(tǒng)):
各他汀的“規(guī)定日劑量”均一致增加http://www.whocc.no/atcddd/之前的規(guī)定日劑量新的規(guī)定日劑量辛伐他汀15mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀
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