鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)課件

鎮(zhèn)靜相關(guān)之不良反應(yīng)SICU常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚（Propofol）苯二氮卓類（Benzodiapine）安定(Diazepam)咪唑安定(Midazolam)

氯羥安定(Lorazepam)新藥——右美托咪定（Dexmedetomidine)鎮(zhèn)靜藥物的作用抗焦慮遺忘催眠鎮(zhèn)痛苯二氮卓類+++-丙泊酚+++-右美托咪定+-++鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式間斷靜脈注射持續(xù)靜脈輸注丙泊酚（Propofol）作用特點(diǎn)起效快，作用時(shí)間短，蘇醒快持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜深度容易調(diào)控制劑——脂肪乳劑不良反應(yīng)：注射痛、肌陣攣、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩、高甘油三酯血癥、胰腺炎、丙泊酚輸注綜合征、院內(nèi)感染。

注射痛發(fā)生率可達(dá)28～90%偶致血栓性靜脈炎預(yù)防中心靜脈輸注加入利多卡因或鎮(zhèn)痛藥使用新制劑（中長鏈脂肪乳）

丙泊酚輸注綜合征較為少（罕）見，但可危及生命與輸注速度及時(shí)間相關(guān)當(dāng)丙泊酚輸注速度大于75μg/kg/min(4.5mg/kg/hr)，輸注時(shí)間超過48小時(shí)者可能發(fā)生易患因素膿毒癥，伴有全身炎性反應(yīng)綜合征，激素治療者，血管活性藥物治療者，顱腦損傷者丙泊酚輸注綜合征臨床表現(xiàn)高脂血癥；代謝性酸中毒；橫紋肌溶解（肌紅蛋白尿和/或肌酸激酶增高）；高鉀血癥；肝大；低血壓，心動(dòng)過緩（急性心力衰竭），并可致心臟停搏及死亡。丙泊酚輸注綜合征機(jī)制游離脂肪酸代謝障礙防治控制使用劑量與時(shí)間一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行連續(xù)血液濾過或透析，必要時(shí)應(yīng)用循環(huán)輔助支持技術(shù)。

苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)呼吸循環(huán)抑制藥物蓄積作用鎮(zhèn)靜作用延長清醒時(shí)間明顯延遲過度鎮(zhèn)靜藥物耐受反常的精神作用——興奮躁動(dòng)、譫妄。

右美托咪定（Dexmedetomidine）作用特點(diǎn)高選擇性α2受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用可減少阿片類藥物和其他鎮(zhèn)靜藥、丙泊酚、苯二氮卓類藥物的用量。右美托咪定主要不良反應(yīng)——低血壓和心動(dòng)過緩多發(fā)生在推注負(fù)荷劑量時(shí)連續(xù)輸注亦可發(fā)生預(yù)防使用負(fù)荷量時(shí)應(yīng)緩慢推注（20分鐘）連續(xù)輸注也宜從中劑量開始（0.4μg/kg/h），再逐漸增加劑量其他問題大劑量、長時(shí)間應(yīng)用

過度鎮(zhèn)靜(Oversedation)患者出現(xiàn)意識消失Ramsay評分達(dá)5or6SAS評分達(dá)1or2BIS小于70?Ramsayscale分值定義描述1清醒焦慮、躁動(dòng)或煩躁，或兩者都有2清醒配合，有定向力。安靜3清醒只對命令有反應(yīng)4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激有敏捷反應(yīng)5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激有遲鈍反應(yīng)6睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)Sedation-AgitationScale(SAS)分值定義描述1

不能喚醒對惡性刺激無反應(yīng)或輕微反應(yīng)，不能交流及聽從命令2

十分鎮(zhèn)靜物理刺激能喚醒，不能交流及聽從命令，能自主移動(dòng)3鎮(zhèn)靜

能被呼喊或輕搖喚醒但重又入睡，聽從簡單命令4安靜和能合作性鎮(zhèn)靜安靜，容易喚醒，聽從命令5躁動(dòng)

焦慮或輕微躁動(dòng)，試圖坐起，語言指導(dǎo)后能平靜6十分躁動(dòng)

盡管經(jīng)常語言提醒仍不能平靜，咬氣管導(dǎo)管，需要固定病人肢體7危險(xiǎn)躁動(dòng)

拉扯氣管導(dǎo)管，試圖拔導(dǎo)管，爬床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，翻來覆去過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率一項(xiàng)法國的大規(guī)模調(diào)查研究顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用的患者數(shù)目明顯高于進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估的患者數(shù)，且鎮(zhèn)靜過度（SAS評分≤2）的比例較高，2天機(jī)械通氣有57%，4天者48%，6天者有41%的患者鎮(zhèn)靜過度。

過度鎮(zhèn)靜的原因藥理學(xué)因素苯二氮卓類>丙泊酚>右美托咪定老年人器官功能障礙藥物相互作用非藥理學(xué)因素?zé)o鎮(zhèn)靜治療計(jì)劃、有效評估工具等過度鎮(zhèn)靜的預(yù)防呼吸循環(huán)常規(guī)監(jiān)測長期鎮(zhèn)靜治療計(jì)劃鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜目標(biāo)、鎮(zhèn)靜深度的評估每日喚醒計(jì)劃逐漸減量計(jì)劃加強(qiáng)護(hù)理行SAS評分予鎮(zhèn)靜治療麻醉未醒或≤4級煩躁不安或≥5級不使用鎮(zhèn)靜劑用負(fù)荷劑量用維持劑量1～10分鐘評分≥5級：加用追加劑量和維持劑量2～4級：維持用藥并逐漸減量每小時(shí)評估鎮(zhèn)靜目標(biāo)：2～4級白天維持：3～4級夜間維持：2～3級＜2級：減少維持量或停藥丙泊酚負(fù)荷劑量/追加劑量＝30～100mg/次維持劑量＝50～200mg/h咪唑安定負(fù)荷劑量/追加劑量＝2～5mg/次維持劑量＝3～10mg/h附二院鎮(zhèn)靜用藥調(diào)整流程表每日喚醒：早（6，7am);晚（4,5pm)譫妄(Delirium)多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。譫妄ICU患者譫妄的發(fā)生率11～90%導(dǎo)致譫妄的危險(xiǎn)因素患者自身的狀況疾病因素醫(yī)源性因素：藥物（苯二氮卓類）、制動(dòng)、睡眠紊亂等Anesthesiology2006;104:21-26譫妄的防治減少或避免使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇（haloperidol）綜合治療

ICU獲得性神經(jīng)肌?。∟MAR）臨床現(xiàn)象？

ICU-acquiredparesis(ICUAP)

Intensivecareunit-acquiredweakness

臨床表現(xiàn)肌肉不活動(dòng)或無力等；電生理長期機(jī)械通氣的患者發(fā)生率高。超過7天的機(jī)械通氣者達(dá)25%，而ARDS者可達(dá)60%。AnnalesFrancaisesetdeReanimation27(2008):617-622JAMA.2002Dec11;288(22):2859-67

CritCareMed.2005Apr;33(4):711-5.

后果機(jī)械通氣時(shí)間延長(median34daysvs.14days,p<.001)和撤機(jī)時(shí)間延長(median15daysvs.2days,p<.001)

，住ICU及住院時(shí)間延長，并可增加患者的住院病死率CritCareMed.2005Feb;33(2):349-54

ICU獲得性神經(jīng)肌?。∟MAR）危險(xiǎn)因素多臟衰、高血糖、激素治療、不活動(dòng)、肌松劑1鎮(zhèn)靜引起的制動(dòng)？預(yù)防綜合治療:積極治療膿毒癥、控制血糖、早期活動(dòng)等恰當(dāng)?shù)挠杏?jì)劃的鎮(zhèn)靜治療