糖尿病治療指南課件

（優(yōu)選）糖尿病治療指南課件現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三定義糖尿病是一組以血葡萄糖（簡(jiǎn)稱(chēng)血糖）水平增高為特征的代謝性疾病群。引起血糖增高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及／或胰島素作用缺陷?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病分型1型糖尿?。ㄒ葝u素β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）

A.免疫介導(dǎo)性

B.特發(fā)性2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗為主，伴有胰島素分泌不足）其他特殊類(lèi)型糖尿病

A.β細(xì)胞功能的遺傳缺陷B.胰島素作用的遺傳缺陷C.胰腺外分泌病變D.內(nèi)分泌腺病E.藥物及化學(xué)誘導(dǎo)F.感染G.免疫介導(dǎo)的罕見(jiàn)病類(lèi)H.伴糖尿病的其它遺傳綜合癥妊娠糖尿病（ＧＤＭ）現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三血糖異常：病因分型與臨床階段的關(guān)系需胰島素以生存需胰島素以控制無(wú)需胰島素糖尿病IGT及／或IFG正常糖耐量妊娠糖尿病*1型自身免疫性特發(fā)性2型胰島素抵抗為主胰島素分泌缺陷為主其他特殊類(lèi)型*高血糖正常血糖

階段類(lèi)型*少數(shù)患者可能需胰島素以生存現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制胰島素分泌及（或）作用不足糖尿病遺傳因素環(huán)境因素伴糖尿病的遺傳綜合征

β細(xì)胞遺傳缺陷胰島素作用遺傳缺陷2型糖尿病1型糖尿病非常見(jiàn)免疫中介型糖尿病妊娠糖尿病內(nèi)分泌腺病胰外分泌病藥物

感染現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素抵抗是指一定量的胰島素與其特異性受體結(jié)合后生物效應(yīng)低于正常。表現(xiàn)為外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖攝取減少及抑制肝葡萄糖輸出作用減弱?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素通過(guò)三個(gè)環(huán)節(jié)

來(lái)調(diào)節(jié)葡萄糖內(nèi)環(huán)境抑制肝葡萄糖輸出刺激內(nèi)臟（肝臟和胃腸）攝取葡萄糖刺激周?chē)M織（肌肉、脂肪）攝取葡萄糖葡萄糖：氧化非氧化利用（糖原合成、糖酵解）現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素抵抗的部位肝臟葡萄糖輸出增加肌肉葡萄糖清除降低內(nèi)臟、腦組織葡萄糖清除正常2型糖尿病往往是一系列的代謝異常相互作用的結(jié)果，包括了β細(xì)胞功能障礙及胰島素敏感性下降。胰島素抵抗與胰島β細(xì)胞功能障礙相互作用導(dǎo)致IGT、2型糖尿病的發(fā)生?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素抵抗和b-細(xì)胞功能減退造成了2型糖尿病胰島素抵抗(機(jī)體對(duì)胰島素的反應(yīng)減退)2型糖尿病-細(xì)胞功能減退(胰島素生成不足)過(guò)早死亡,主要由心血管疾病引起現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三2型糖尿病代謝異常導(dǎo)致高血糖胰島素抵抗高血糖葡萄糖攝取減少胰腺胰島素分泌受損肝糖原分解增加脂肪及肌肉組織AdaptedfromDeFranz,Diabetes1988;37:667–687.現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)慢性物質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)：血糖升高—滲透性利尿—多尿、煩渴、多飲脂肪及蛋白質(zhì)分解增加—乏力、體重減輕組織能量供應(yīng)不足—易饑、多食高血糖—晶狀體滲透壓改變、屈光改變—視物模糊急性物質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)：酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征器官功能障礙表現(xiàn)：眼、腎、神經(jīng)、心血管等感染：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)、肺結(jié)核無(wú)任何癥狀，僅在常規(guī)健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)。糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表明至少約一半糖尿病患者無(wú)任何癥狀，僅在檢測(cè)血糖后確診?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素抵抗肝糖輸出內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖IGT

4—7年“診斷糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000顯性糖尿病2型糖尿病的自然病程微血管大血管現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三2型糖尿病的患病率(%)-2000(IDF)香港24681012140捷克共和國(guó)巴基斯坦新加坡埃及古巴新西蘭美國(guó)日本以色列匈牙利馬來(lái)西亞韓國(guó)希臘印度波蘭芬蘭葡萄牙印尼土耳其委內(nèi)瑞拉哥倫比亞南非挪威泰國(guó)秘魯英國(guó)阿根廷巴西伊朗菲律賓智利中國(guó)(PRC)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病流行病學(xué)

World-wideprevalenceofdiabetesmellitus(DM)estimatedat4%1andChinaandIndiawilleachfaceupto50milliondiabetespatientsby20252(WHO)

PrevalenceofDMinChinaovertheyears-

1981:0.61%(n=304,537subjectsfrom14provinces&areas)

1989:2.02%(n=44,747)

1994:2.5%(n=224,251subjectsfrom19provinces&areas)

1996:age-adjustedprevalenceof3.63%(n=29,859urbansubjectsofShougangCorp.)1KingHetal.DiabetesCare1998;21:1414–14312CockramCS.HKMJ2000;6:43–52現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三兩種血糖值單位的換算法：用單位符號(hào)表示為：

mg/dl或mmol/l兩種換算：

mg/dl÷18=mmol/l

mmol/l×18=mg/dl現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三根據(jù)靜脈血進(jìn)行初步診斷

糖尿病及其他類(lèi)型高血糖診斷的標(biāo)準(zhǔn)mmol/L(mg/dl)

糖尿病:空腹或7.0（126）葡萄糖負(fù)荷后2h/或隨機(jī)**11.1（200）糖耐量低減（IGT）：空腹（如果測(cè)定）和<7.0（<126）葡萄糖負(fù)荷后2h7.8（140）且<11.1（<200）空腹血糖受損（IFG）：空腹6.1（110）且<7.0（<126）糖負(fù)荷后2h（如果測(cè)定）<7.8（<140）參考-WHO咨詢報(bào)告：糖尿病及其并發(fā)癥的定義、診斷和分類(lèi)(1999)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病癥狀＋隨機(jī)PG≥11.1mmol/L(200mg/dl)或

FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：

a.任意：一天中任意時(shí)間內(nèi)，無(wú)論上次進(jìn)餐的時(shí)間；

b.空腹：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量的攝入；

c.OGTT：以75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于水后口服；

d.糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。

e.無(wú)急性代謝紊亂者擇日按三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一重復(fù)檢測(cè)；

f.臨床常規(guī)首選OGTT，流行病學(xué)調(diào)查首選FPG。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三i.

ADA（1997）報(bào)告中建議流行病學(xué)調(diào)查中可僅采用空腹血糖值。以后WHO評(píng)議中認(rèn)為，流行病學(xué)調(diào)查時(shí)可采用空腹及／或OGTT后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)。如因任何原因不能采用OGTT,則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查。但應(yīng)注意，某些個(gè)體空腹血糖水平及OGTT后2小時(shí)血糖水平的判斷結(jié)果可不一致，以致分別以此兩水平調(diào)查所得的糖尿病患病率有時(shí)可有些差異。理想的調(diào)查是空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值并用。附：OGTT試驗(yàn)要求：試驗(yàn)前3日每日飲食需含碳水化合物至少150克以上；試驗(yàn)前1日晚餐后停止進(jìn)食，禁食至少8小時(shí)以上；無(wú)水葡萄糖75克溶于300ml水中口服，5分鐘飲完；空腹、服糖后30、60、120、180分鐘取靜脈血查血糖。本實(shí)驗(yàn)用于糖尿病和妊娠糖尿病的確診，對(duì)已確診的糖尿病者，本實(shí)驗(yàn)用于評(píng)價(jià)β細(xì)胞儲(chǔ)備功能狀況及外周胰島素抵抗程度?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三IFG

impairedfastingglucose;IGT

impairedglucosetoleranceIGHimpairedglucosehomeostasis—糖穩(wěn)態(tài)受損期糖負(fù)荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTIGTIFGT2DMIGT/IFG的診斷空腹血糖現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三ADA無(wú)癥狀成年人糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)年齡≥45歲，特別是BMI≥25；如正常每3年篩查1次。BMI≥25或有以下情況篩查應(yīng)提早或頻率增加A.活動(dòng)量小B.為糖尿病一級(jí)親屬C.高危種族的成員（非裔美國(guó)人、亞裔美國(guó)人、土著美國(guó)人等）D.9磅以上胎兒生產(chǎn)史或曾為妊娠糖尿病E.高血壓患者（≥140/90mmHg）F.HDL≤0.90mmol/L，TG≥2.82mmol/LG.多囊卵巢綜合征患者H.IGT或IFGI.合并其它胰島素抵抗J.血管疾病病史現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三1型糖尿病臨床特點(diǎn)多在30歲前發(fā)病，起病急，癥狀明顯，體型消瘦自身免疫性胰島炎和B細(xì)胞破壞減少發(fā)病初ICA陽(yáng)性60-85%，GAD抗體陽(yáng)性80-90%與HLA相關(guān)，孿生子一致率為35-50%胰島素水平低于正常糖負(fù)荷后胰島素及C肽水平低平酮癥傾向必需胰島素治療早期無(wú)并發(fā)癥，糖尿病腎病為主要死因現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三LADA（latentautoimmunediabetesinadults）的診斷20-48歲發(fā)病多尿、多飲、多食癥狀明顯體重下降明顯，BMI≤25空腹血糖≥16.5mmol/L血漿C肽空腹小于0.4nmol/L，糖負(fù)荷后小于0.8nmol/L，曲線低平GAD陽(yáng)性HLA-DQB鏈57位為非天門(mén)氡氨酸純合子伴甲狀腺或胃壁細(xì)胞自身抗體胰島B細(xì)胞自身抗體陽(yáng)性排除線粒體基因突變和MODY現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三2型糖尿病臨床特點(diǎn)多在40歲后發(fā)病，起病緩慢，癥狀相對(duì)輕或無(wú)超重或肥胖，無(wú)自身免疫胰島炎發(fā)病初，ICA陽(yáng)性小于5%，GAD陽(yáng)性小于12%與HLA無(wú)關(guān)聯(lián)，孿生子一致率為95-100%胰島素水平可正常，降低或高于正常糖負(fù)荷后胰島素分泌稍低，正常或高于正常，高峰后延無(wú)酮癥傾向診斷時(shí)即可有并發(fā)癥，心血管病為主要死因一般不需要胰島素現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三MODY的臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡輕，至少一個(gè)患病成員起病年齡＜25歲3代或以上常染色體顯性遺傳，單基因突變短期不用胰島素，無(wú)酮癥傾向有胰島B細(xì)胞功能障礙，但對(duì)糖代謝影響隨突變基因不同而輕重不一臨床表現(xiàn)與一般2型糖尿病相似肥胖較一般人群多，但比2型糖尿病少血管并發(fā)癥與2型糖尿病相似，與血糖控制水平有關(guān)糖負(fù)荷后胰島素分泌延遲或/和減低存在胰島素抵抗或胰島素分泌減少與HLA無(wú)關(guān)聯(lián)，ICA和GAD陰性現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三各型MODY的區(qū)別表現(xiàn)特點(diǎn)MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6突變基因HNF-4αGCKHNF-1αIPF-1HNF-1βBetaA2/NeuroD1病理生理Β細(xì)胞功能異常異常異常異常異常異常對(duì)糖刺激反應(yīng)低下胰島素分泌減少Β細(xì)胞發(fā)育障礙胰島素基因表達(dá)異常胰外器官脂代謝改變—腎糖域降低先天胰發(fā)育障礙多囊腎—發(fā)病年齡較晚較早(兒童期)青少年青年<35歲青年糖尿病輕輕進(jìn)行性加重輕輕重不一輕重不一現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三線粒體基因突變糖尿病糖尿病家族史，且為母系遺傳發(fā)病年齡多小于40歲無(wú)肥胖或反而消瘦，BMI小于24kg/m2B細(xì)胞功能逐漸衰退，常需要胰島素治療聽(tīng)力障礙家族史或感覺(jué)性神經(jīng)性耳聾，可在DM數(shù)年后少數(shù)有線粒體心肌病表現(xiàn)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)其他表現(xiàn)雙胍類(lèi)有增加乳酸中毒的傾向輔酶Q10可能有一定的作用現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病病史采集與血糖升高相關(guān)的癥狀及發(fā)生時(shí)間，既往實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括與糖尿病診斷相關(guān)結(jié)果，糖化血紅蛋白，肝腎功能，血脂）

飲食類(lèi)型，營(yíng)養(yǎng)狀況，運(yùn)動(dòng)情況，體重變化

既往詳細(xì)治療經(jīng)過(guò)，包括飲食控制和糖尿病自我血糖監(jiān)測(cè)情況

目前糖尿病的治療，包括藥物，飲食，運(yùn)動(dòng)及自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果

糖尿病酮癥（酮癥酸中毒）、低血糖發(fā)生的誘因、頻率、嚴(yán)重程度

過(guò)去或現(xiàn)在發(fā)生的感染

慢性并發(fā)癥的癥狀和治療情況，包括糖尿病性眼、腎臟、神經(jīng)、膀胱、性功能、胃腸道功能、心臟、周?chē)?、足和腦血管并發(fā)癥

其他可能影響血糖的藥物服用史

動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、高血壓、肥胖、脂代謝紊亂，治療情況

糖尿病家族史

女性患者妊娠史，包括是否有高血糖，巨大胎兒史（分娩胎兒體重＞4kg），妊高征

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病體檢重點(diǎn)測(cè)量身高和體重，腰圍和臀圍測(cè)量血壓

散瞳后檢查眼底（眼科）

甲狀腺檢查

心臟檢查，注意心界大小，有無(wú)心律失常

腹部檢查，有無(wú)皮膚紫紋，肝脾觸診

雙側(cè)橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱或消失

足部檢查，有無(wú)破潰、皮溫、足底保護(hù)性感覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)

皮膚檢查，有無(wú)皮膚色素沉著，注射胰島素者應(yīng)檢查注射部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)和皮下脂肪萎縮

神經(jīng)系統(tǒng)檢查，深淺感覺(jué)、腱反射

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病主要實(shí)驗(yàn)室檢查生化12或20，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白，尿常規(guī)，24小時(shí)尿白蛋白，心電圖

必要時(shí)行OGTT試驗(yàn)了解胰島功能

臨床有提示需除外繼發(fā)性糖尿病時(shí)行相應(yīng)檢查，如甲狀腺功能，腎上腺皮質(zhì)功能，垂體激素水平

必要時(shí)行雙下肢動(dòng)脈彩超，頸動(dòng)脈彩超，體感誘發(fā)電位，超聲心動(dòng)圖檢查

必要時(shí)行GAD、IcA檢查現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三WHO咨詢報(bào)告（1999）對(duì)代謝綜合征的定義國(guó)際上還未達(dá)成一致的意見(jiàn)。下列建議是一種工作定義，即糖耐量減退或者2型糖尿病，和／或胰島素抵抗，并且同時(shí)存在下列2種或2種以上的其他情況：動(dòng)脈血壓升高高甘油三酯血癥和／或低HDL－膽固醇血癥中心性肥胖微量白蛋白尿其他代謝綜合征的成分（即高尿酸血癥、高凝狀態(tài)、纖溶蛋白缺乏、PAI-1升高以及脂肪肝等）并不是確認(rèn)代謝綜合征所必需的?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三代謝綜合征（metabolicsyndrome,MS）工作定義（1999WHO）成分定義葡萄糖不耐受（糖尿病或糖耐量減退）和／或胰島素抵抗并伴有下列2種或更多的成分：動(dòng)脈壓升高高甘油三酯血癥和／或低HDL-C

中心性肥胖微量白蛋白尿

在高胰島素正常血糖情況下，葡萄糖攝取低于研究所在地背景人群25％位點(diǎn)。

>140/90mmHg

>1.7mmol/L（150mg/dl）男性<0.9mmol/L（35mg/dl）女性<1.0mmol/L（39mg/dl）

腰臀比（WHR）男性>0.90；女性>0.85

BMI>30kg/m2（亞洲人BMI>25kg/m2

）尿白蛋白排泄率>20ug/min或尿白蛋白肌酐比>30mg/g

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素抵抗綜合癥

血脂異常心血管病高血壓病中心性肥胖高胰島素血癥胰島素抵抗高尿酸微量白蛋白尿2型糖尿病心血管病危險(xiǎn)因素高血壓肥胖血脂紊亂糖尿病微量白蛋白尿或GFR<60ml/min吸煙缺乏體力活動(dòng)年齡（男性>55歲，女性>65歲）早發(fā)心血管疾病家族史（男性<55歲，女性<65歲）現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病治療目的消除糖尿病高血糖癥狀控制高血糖，使血糖濃度降到正常或接近正常糾正脂質(zhì)代謝紊亂及其他代謝異常防治各種急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，治療各種伴發(fā)病，減輕病痛、殘廢和（或）早衰。提高患者的生命和生活質(zhì)量，延年益壽。保證兒童和青少年糖尿病患者正常生長(zhǎng)發(fā)育，身心健康。努力確保育齡期糖尿病婦女正常妊娠和分娩?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病的治療原則早期治療長(zhǎng)期治療綜合治療措施個(gè)體化綜合防治包括五方面：糖尿病教育飲食治療體育鍛煉藥物治療血糖監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病治療的控制目標(biāo)

（西太地區(qū)2型糖尿病政策組，2002）良好一般不良血漿葡萄糖mmol/L空腹：4.4-6.17.0>7.0非空腹：4.4-8.010.0>10.0糖化血紅蛋白％<6.56.5-7.5>7.5血壓mmHg<130/80>130/80-<140/90140/90體重指數(shù)Kg/m2男性：<25<2727女性：<24<2626總膽固醇*mmol/L<4.54.56.0HDL-C*mmol/L>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯*mmol/L<1.5<2.22.2 LDL-C*

mmol/L

<2.52.5-4.0>4.0注：膽固醇mmol/L×38.61=mg/dl

甘油三酯mmol/L×88.5=mg/dl

葡萄糖mmol/L×18=mg/dl*因這些數(shù)據(jù)與歐洲的人群相關(guān)，體重指數(shù)和血脂水平應(yīng)在各國(guó)自己人群的正常范圍內(nèi)。現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三ADA推薦成年糖尿病控制目標(biāo)血糖HbA1c<7.0％餐前血漿葡萄糖5.0～7.2mmol/L(90~130mg/dl)餐后高峰血漿糖<10.0mmol/L(<180mg/dl)血壓<130/80mmHg血脂LDL-C<2.6mmol/L(<100mg/dl)TG<1.7mmol/L(<150mg/dl)HDL-C>1.1mmol/L(>40mg/dl)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三老年糖尿病的治療目標(biāo)治療目標(biāo)：治療有癥狀的高血糖，同時(shí)避免低血糖。不能把強(qiáng)化治療目標(biāo)應(yīng)用于老年糖尿病，理由是：⒈老年人做不到強(qiáng)化治療所需要的技術(shù)、知識(shí)、記憶力。⒉承受不了強(qiáng)化治療常有的低血糖所引起的風(fēng)險(xiǎn)。⒊糖尿病老年人預(yù)期壽限比非糖尿病老年人短。FPG控制在<8mmol/L

2hPG控制在<11mmol/LHbA1c<正常上限+1.5％現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三什么是標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重10％為超重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％為肥胖BMI（kg/m2）=體重（kg）÷身高2(m)WHO標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥25超重BMI≥30肥胖亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)：BMI

≥23超重

BMI≥25肥胖BMI<18.5消瘦腰臀比值（WHR）反映腹型肥胖程度腰圍：受試者取站立位，雙足分開(kāi)25-30cm以使體重均勻分布，在肋骨下緣與髂嵴連線中點(diǎn)水平測(cè)量腹部周徑，測(cè)量尺應(yīng)緊貼但不壓迫受試者的皮膚，測(cè)定值精確到0.1cm。臀圍：臀部最大周徑。

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三飲食治療—制定每日總熱量

每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需要的熱量(千卡)：1kcal=4.2kJ

肥胖正常消瘦臥床1515-2020-25輕體力20-253035中體力303540重體力354040-50現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三兒童糖尿病人熱量供給1歲 1000kcal/d（基礎(chǔ)）>1歲+年齡×（70-100）kcal/d（由年齡、胖瘦、活動(dòng)量決定）<3歲+年齡×（95-100）kcal/d4-6歲+年齡×（85-90）kcal/d7-10歲+年齡×（80-85）kcal/d10-14歲+年齡×（70-80）kcal/d>15歲

同成人

現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三維生素、無(wú)機(jī)鹽要充足飲食治療—營(yíng)養(yǎng)素的熱量分配蛋白質(zhì)占15-20%0.8-1.2g/kg脂肪占20-25%（20-30％）碳水化合物占50-60%控制總熱能飲食均衡合理搭配現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三

總量早1/5午2/5晚2/5飲食治療—制定食譜1克碳水化合物產(chǎn)熱4kcal1克蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal1克脂肪產(chǎn)熱9kcal計(jì)算出相應(yīng)克數(shù)現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三男性，年齡45歲，辦公室工作，身高170cm,體重80kg，腰圍128cm,臀圍100cm,單純飲食控制，計(jì)算全日熱量。飲食治療舉例現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三體重指數(shù)=80÷1.702=27.7kg/m2標(biāo)準(zhǔn)體重=170(cm)-105=65kg總熱量=65(kg)×20(kcal/kg)=1300千卡蛋白質(zhì)=65(kg)×1(g/kg)=65克脂肪=1300×25%÷9=36克碳水化合物=[1300-(65×4+36×9)]÷4=179克 （占55%）三餐分配比例為：

早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三中國(guó)食品交換份將食物按照來(lái)源、性質(zhì)分成幾大類(lèi)。同類(lèi)食物在一定重量?jī)?nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類(lèi)食物間所提供的熱量也是相同的。食物交換份的好處：易于達(dá)到膳食平衡便于了解和控制總熱能做到食品多樣化利于靈活掌握現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三組別類(lèi)別每份重量(克)熱量

(千卡)蛋白質(zhì)(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯組谷薯類(lèi)25902.0

20.0菜果組蔬菜類(lèi)50090

5.017.0

水果類(lèi)200901.0

21.0肉蛋組大豆類(lèi)25909.04.04.0

奶制品160905.05.06.0

肉蛋類(lèi)50909.06.0

油脂組硬果類(lèi)15901.07.02.0

油脂類(lèi)1090

10.0

中國(guó)食品交換份現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三熱量(kcal)交換單位谷薯類(lèi)菜果類(lèi)肉蛋豆類(lèi)漿乳類(lèi)油脂類(lèi)

重量單位重量單位重量單位重量單位重量單位1200143兩61斤13兩3250g1.52湯匙21400164兩81斤13兩3250g1.52湯匙21600185兩101斤13兩3250g1.52湯匙21800206兩121斤13兩3250g1.52湯匙22000227兩141斤13兩3250g1.52湯匙22200248兩161斤13兩3250g1.52湯匙2不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容舉例現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)作用:改善胰島素敏感性改善血糖情況降低體重注意事項(xiàng):運(yùn)動(dòng)因人而異（根據(jù)年齡、體力等多種因素）注意調(diào)整進(jìn)食及藥物，以防低血糖注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如多走、多登樓梯每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)每周至少2次力量訓(xùn)練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉忌長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)如看電視、上網(wǎng)等糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三藥物治療磺酰脲類(lèi)藥物雙胍類(lèi)藥物a-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類(lèi)藥物)格列奈類(lèi)藥物胰島素聯(lián)合用藥現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三口服降糖藥的作用部位磺脲類(lèi)苯甲酸衍生物增加胰島素分泌二甲雙胍

減少肝糖異生及輸出促進(jìn)無(wú)氧糖酵解增加肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收IIIIGGGIGGG阿卡波糖

延緩碳水化合物的消化和吸收噻唑烷二酮增強(qiáng)胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三磺脲類(lèi)藥物（sulfonylureas,SU）作用機(jī)理：

主要刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素 與?細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合 使K＋通道關(guān)閉，膜電位改變

Ca2+通道開(kāi)啟，胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌

胰外效應(yīng) 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕外周(肌肉)胰島素抵抗現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三磺脲類(lèi)藥物（sulfonylureas,SU）適應(yīng)證：

A.飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲得良好控制的2型糖尿病患者

B.肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物治療后血糖控制仍不滿意或因胃腸道反應(yīng)不能耐受者

C.胰島素不敏感者可試加用SU，SU繼發(fā)性失效后可與胰島素聯(lián)合治療現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三磺脲類(lèi)藥物（sulfonylureas,SU）禁忌證：

A.1型糖尿病

B.2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC等，大手術(shù)或合并妊娠時(shí)應(yīng)暫停SU，改為胰島素治療

C.2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝、腎功能不全時(shí)

D.2型糖尿病有酮癥傾向者

E.哺乳期糖尿病患者現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三磺酰脲類(lèi)降糖藥治療效果大多數(shù)2型糖尿病患者開(kāi)始應(yīng)用時(shí)有效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降1－2％隨著療程延長(zhǎng)，效果漸差：磺脲類(lèi)繼發(fā)性失效（效差） 每年約10％患者失效（效差）5年后，約半數(shù)患者還能保持滿意血糖控制

UKPDS：第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年兩者恢復(fù)至用SU治療前的水平現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三磺脲類(lèi)藥物第一代氯磺丙脲（chlorpropamide）甲苯磺丁脲（tolbutamide,D860）第二代格列苯脲—優(yōu)降糖（glibenclamide）格列吡嗪—美吡噠（glipizide）格列齊特—達(dá)美康（gliclazide）格列喹酮—糖適平（gliquidone）格列波脲—克糖利（glibornuride）第三代格列美脲—亞莫利（glimepiride）

非肥胖的糖尿病患者的一線治療藥物現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三磺脲類(lèi)藥物注意所有磺酰脲類(lèi)藥物都能引起低血糖對(duì)老年人建議用短效磺酰脲類(lèi)藥物輕度腎功不全者，格列喹酮更適合某些藥物可增加低血糖的發(fā)生促使與白蛋白結(jié)合的SU分離出來(lái)：阿斯匹靈、降血脂藥貝特類(lèi)抑制SU由尿中排泄治痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌呤醇延緩SU的代謝：酒精、H2阻滯劑、抗凝藥本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹靈腎上腺β阻滯劑掩蓋低血糖的警覺(jué)癥狀并干擾低血糖時(shí)機(jī)體的升血糖反應(yīng)現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三常用磺脲類(lèi)降糖藥片劑量最大劑量作用時(shí)間腎排泄最強(qiáng)半衰期優(yōu)降糖2.51516-24502-610-16美吡噠5303-8891.5-23-6達(dá)美康8024012-2480510-12糖適平301808-1052-31-2現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)為第二代磺脲中第一個(gè)品種；全球及我國(guó)廣泛應(yīng)用、價(jià)廉；吸收較慢。半衰期較長(zhǎng)，屬長(zhǎng)效SU；降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳；從小劑量開(kāi)始，每日一次，按需緩慢調(diào)整； 每日以15mg為限，分早晚二次服；對(duì)年老、體弱者應(yīng)減量，以免發(fā)生嚴(yán)重低血糖；可有胃腸道反應(yīng)；國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg及中藥 現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康)為中效磺脲類(lèi)；歐洲廣泛使用，我國(guó)亦應(yīng)用多年；可促進(jìn)第一時(shí)相胰島素分泌；降糖作用較溫和，較少引起嚴(yán)重低血糖；一般早晚餐前各服一次；在SU中，降低血小板聚集作用較明顯；有報(bào)道可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三格列吡嗪(Glipizide,美吡噠、優(yōu)達(dá)靈)短效吸收迅速、完全；為SU中速效、短效制劑；降血糖作用較明顯，較少引起嚴(yán)重低血糖；可促進(jìn)餐后胰島素的快速釋放；常用量每日5－20mg，分早晚餐前二次服用。

現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三格列吡嗪控釋片(GlipizideXL,瑞易寧)為按特殊的胃腸道系統(tǒng)(GITS)設(shè)計(jì)的控釋制劑；日服一次，可使全天血藥濃度維持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平；不必餐前半小時(shí)服藥，每天早餐時(shí)服一次即可；每餐后可有血胰島素峰值出現(xiàn)；可增加胰島素的敏感性；對(duì)空腹血糖的控制較速釋格列吡嗪為優(yōu)。 現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三迅速吸收而近于完全地吸收；口服后2－3小時(shí)出現(xiàn)血藥峰值；屬短效磺脲類(lèi)；主要在肝臟代謝,約95%由膽汁排出；少量(約5％)由腎臟排泄；對(duì)腎功能較差者可應(yīng)用；常用量每日30－90mg，分2－3次服用。格列喹酮（Gliquidone，糖適平）現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三新一代磺酰脲類(lèi)（Glimepiride,亞莫利）與優(yōu)降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快血漿半衰期9小時(shí)，每日用藥一次即可臨床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg,FBG,PBG,HbA1c皆明顯改善僅有輕度低血糖反應(yīng)現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三磺脲類(lèi)藥物失效原發(fā)性失效未服過(guò)磺脲類(lèi)的患者，嚴(yán)格控制飲食和運(yùn)動(dòng)，用至最大量，4-6周仍效果不佳，空腹大于14mmol/l，占5%繼發(fā)性失效原用過(guò)藥物有效控制，1-3年后失效者，每年5-10%現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三磺脲類(lèi)失效原因飲食控制不佳,體力活動(dòng)少,精神緊張,間發(fā)疾病(感染手術(shù)外傷急性心梗)合用糖皮質(zhì)激素等藥物因素胰島素抵抗進(jìn)一步增加B細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化高血糖毒性作用：高血糖加強(qiáng)胰島素抵抗，B細(xì)胞功能惡化磺脲類(lèi)抵抗性：與受體下調(diào)有關(guān)未被識(shí)別的LADA現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三磺脲類(lèi)藥物失效的處理改用另一種第二代磺脲類(lèi)藥物改用或加用二甲雙胍加用葡萄糖苷酶抑制劑加用胰島素增敏劑改用或聯(lián)合應(yīng)用胰島素磺脲類(lèi)加中效胰島素睡前或早餐前，或長(zhǎng)效晚餐前，或中效混合早晚注射

LADA盡量改用胰島素現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三磺脲類(lèi)藥物的副作用低血糖反應(yīng)皮膚過(guò)敏反應(yīng)消化系統(tǒng)消化道癥狀和肝臟損傷血液系統(tǒng)第一代可引起三系減少溶血，第二代少見(jiàn)心血管系統(tǒng)高胰島素血癥和肥胖阻斷ATP敏感的鉀通道現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三雙胍類(lèi)藥物（biguanides）作用機(jī)制：抑制肝糖異生，減少肝葡萄糖輸出；促進(jìn)無(wú)氧糖酵解加強(qiáng)肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；抑制或延緩腸道葡萄糖吸收；增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）；單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三雙胍類(lèi)藥物（biguanides）適應(yīng)證：超重或肥胖2型糖尿病

SU治療效果不佳者可加用雙胍類(lèi)胰島素治療的糖尿病患者，包括1型糖尿病，加用雙胍類(lèi)有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量原發(fā)性肥胖癥，尤其伴多囊卵巢綜合征的女性肥胖者。禁忌證：酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、嚴(yán)重缺氧、心衰、嚴(yán)重肝病和腎?。ㄑ寮◆?.5mg/dl）、妊娠、哺乳期現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三 雙胍類(lèi)（Biguanides） 苯乙雙胍（降糖靈） 我國(guó)以往采用，目前已較少應(yīng)用， 應(yīng)用不慎，可引起乳酸性酸中毒；二甲雙胍（格華止，美迪康，迪化糖定） 為目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類(lèi)， 引起乳酸性酸中毒的機(jī)會(huì)較少，但仍

應(yīng)警惕。現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三二甲雙胍治療效果 減輕空腹及餐后高血糖；降低HbA1c1－2％；與磺脲類(lèi)效果相近；降低極低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯；稍降低低密度脂蛋白(LDL)膽固醇、升高HDL膽固醇；不增加體重，可伴體重輕度降低，可能與其輕微降低食欲作用有關(guān)?，F(xiàn)在是72頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三二甲雙胍副作用 最常見(jiàn)的為胃腸道反應(yīng) 口干苦、金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹；最嚴(yán)重的為乳酸性酸中毒 腎功能減退、老年人等情況應(yīng)加警惕。偶有過(guò)敏反應(yīng)皮膚紅斑、蕁麻疹等?，F(xiàn)在是73頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三二甲雙胍用藥方法開(kāi)始時(shí)用小劑量，每次250mg

日服2－3次，餐中服 告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)， 經(jīng)一段時(shí)間有可能減輕、消失；按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度；老年人減量?，F(xiàn)在是74頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三α葡萄糖苷酶(α－glucosidase)抑制劑

阿卡波糖(Acarbose)、拜唐蘋(píng)作用機(jī)理抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收；延緩腸道碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖；增加胰島素敏感性?，F(xiàn)在是75頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三阿卡波糖適應(yīng)癥用于2型糖尿病治療；可單獨(dú)應(yīng)用；也可與磺脲類(lèi)或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，改善上二類(lèi)藥物的效果（UKPDS證明）；對(duì)用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生?，F(xiàn)在是76頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三阿卡波糖禁忌癥對(duì)此藥呈過(guò)敏反應(yīng)；腸道疾病：炎癥、潰瘍、消化不良、疝等；腎功能減退，血清肌酐>2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒；妊娠、哺乳；合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱 α葡萄糖苷酶抑制的效果?，F(xiàn)在是77頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三阿卡波糖治療效果可顯著降低餐后高血糖；空腹血糖亦可有輕度降低；HbA1c降低約1％，與磺脲類(lèi)合用HbA1c可降低約2％；不增高血清胰島素，反而使其稍降低；不增加體重，少數(shù)病人體重可下降；單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖；與其他降糖藥或胰島素合用有可能引起低血糖，如發(fā)生應(yīng)采用葡萄糖治療，其他糖類(lèi)無(wú)效?，F(xiàn)在是78頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三阿卡波糖用藥方法原則：開(kāi)始量小，緩慢增加；在就餐時(shí)，先服藥隨即進(jìn)餐，過(guò)早或過(guò)遲服藥降低效果；開(kāi)始時(shí)每日2－3次，每次25mg以后逐步緩慢加量，最多增至每日100mgTid；老年人用量酌減?，F(xiàn)在是79頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三阿卡波糖副作用主要副作用為消化道反應(yīng)，由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸收，到達(dá)結(jié)腸時(shí)，在細(xì)菌作用下發(fā)酵所致腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段α－葡萄糖苷酶被誘導(dǎo)出來(lái)，碳水化合物在整個(gè)小腸內(nèi)逐漸吸收，不到達(dá)結(jié)腸，消化道反應(yīng)即減輕、消失?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素增敏劑

噻唑烷二酮，Thiotholidinediones，羅格列酮(Rosiglitazone)降血糖作用機(jī)理：減輕外周組織對(duì)胰島素的抵抗；減少肝中糖異生作用；激活PPARγ(過(guò)氧化物酶增殖體激活受體γ，peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ)：PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進(jìn)外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取。現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三羅格列酮的適應(yīng)癥及效果治療2型糖尿病，單獨(dú)應(yīng)用或與磺脲類(lèi)、胰島素合用；降低空腹及餐后血糖；單獨(dú)應(yīng)用可降低HbA1c約1％，與其他降血糖藥合用，HbA1c下降更多?，F(xiàn)在是82頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三羅格列酮用藥方法此藥清除半衰期約為3.64-3.78小時(shí)。劑量：臨床試驗(yàn)常用劑量：2-8mg/天途徑：口服次數(shù)：每日1或2次現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三羅格列酮副作用及禁忌癥常見(jiàn)副作用為頭痛、頭暈、水腫等。與磺脲類(lèi)合用，不增加低血糖的發(fā)生率。曲格列酮應(yīng)其肝毒性目前已被禁用。到目前為止，尚無(wú)羅格列酮具肝毒性的報(bào)道?，F(xiàn)在是84頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三非磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌劑：

瑞格列奈（Repaglinide)---Novonorm(諾和龍)化學(xué)結(jié)構(gòu)：非磺酰脲類(lèi)，為苯甲酸衍生物促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素的作用機(jī)理基本同磺脲類(lèi)與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用可取得良好降糖效果，明顯優(yōu)于二藥合用單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，低血糖發(fā)生較少，且多輕微，與二甲雙胍合用時(shí)則需注意避免較重低血糖此藥主要由肝臟CYP3A4酶系代謝為非活性物，肝損害者血漿藥物濃度升高現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三非磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌劑----瑞格列奈（Repaglinide)瑞格列奈與SU有以下區(qū)別與鉀離子通道上分子量為36kD蛋白亞基特異性結(jié)合不象SU類(lèi)，如格列本脲與140kDa的SU受體結(jié)合促胰島素分泌作用較SU迅速，在就餐時(shí)服用即可，不必在餐前半小時(shí)服單獨(dú)應(yīng)用于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三非磺酰脲類(lèi)促胰島素分泌劑---

那格列奈（Nateglinide)化學(xué)結(jié)構(gòu)：非磺酰脲類(lèi)，為苯丙安酸衍生物作用方式基本同于磺脲類(lèi)，促使KATP通道關(guān)閉，膜去極化，鈣通道開(kāi)放，鈣離子內(nèi)流，胰島素顆粒移動(dòng)，胰島素分泌；但與KATP通道結(jié)合、離解的速度皆快、刺激胰島素分泌的作用快速而短暫KATP通道的組織選擇性較SU好，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞KATP通道的結(jié)合較少具快速降低餐后高血糖的作用，單獨(dú)應(yīng)用低血糖較少現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三InsulinHumanpeptidesequencePigandbeefinsulindifferby1(AlaB30Thr)and2(ThrA8Ala,ileA10Val)aminoacidsrespectively.Typicalproductionbynon-diabeticadultis0.2-0.5U/kg/dayApprox50:50splitbetweenbasalandprandial(inresponsetomeals)Shortplasmat1/2of5-6mins50%clearedthroughliverso[portalvenous]>[systemic]現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素結(jié)構(gòu)圖現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素的劑型普通胰島素R（短效）魚(yú)精蛋白鋅胰島素PZI（長(zhǎng)效）普通胰島素R（短效）速效胰島素諾和銳優(yōu)泌樂(lè)

中效胰島素N

detemir

長(zhǎng)效胰島素來(lái)得時(shí)預(yù)混胰島素30R50R動(dòng)物來(lái)源基因合成現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三各種劑型胰島素作用時(shí)間模式圖024681012141618202224速效短效中效長(zhǎng)效預(yù)混胰島素

detemir甘精現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素來(lái)源：A8A10B30

人蘇異亮蘇豬蘇異亮丙牛丙纈丙純度：普通95%，胰升糖素、胰多肽、胰島素聚合體、胰島素原單峰98%，胰島素原含量小于10-50ppm

單組分99%，胰島素原小于1ppm酸堿度：酸性和中性作用時(shí)間：短，中，長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物：Lyspro，B28為賴(lài)，B29為脯

Aspart，B28為天門(mén)冬氨酸現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素治療適應(yīng)證1型糖尿病和妊娠糖尿病發(fā)生下列情況的2型糖尿?。篘HDC、乳酸性酸中毒、DKA或反復(fù)出現(xiàn)酮癥。血糖控制不良的增殖型視網(wǎng)膜病變患者重癥糖尿病腎病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉、吸收不良綜合征合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗死及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)。肝、腎功能不全妊娠期及哺乳期磺脲類(lèi)藥物原發(fā)性和繼發(fā)性失效顯著消瘦同時(shí)患有需用糖皮質(zhì)激素治療的疾病.現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素應(yīng)用方法皮下注射鼻吸入靜脈注射腹腔內(nèi)灌注RRR任何劑型現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素靜脈注射適用于

糖尿病急性合并癥的救治糖尿病人手術(shù)、外傷時(shí)合并急性感染、發(fā)熱

需從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)特殊人體功能試驗(yàn)靜脈注射現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素靜脈注射方法靜脈推注（普通胰島素）

適用于：糖尿病急性合并癥搶救（劑量4~20U/次）胰島素低血糖興奮試驗(yàn)（0.1~0.3/Kg體重）靜脈滴注（普通胰島素）

適用于：糖尿病急性合并癥搶救（4~6U/小時(shí)）靜脈補(bǔ)充含糖制劑：葡萄糖：胰島素4~6克1U

應(yīng)用原則：劑量由小至大，在監(jiān)測(cè)血糖的基礎(chǔ)上調(diào)整用量，避免低血糖發(fā)生現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素靜脈輸注劑量調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)水平（mmol/l）處理<4.4停止靜滴30分鐘，給50%糖水15-20ml,30分鐘后再測(cè)一次血糖，血糖>5.6mmol/L后再開(kāi)始滴注葡萄糖液（同時(shí)進(jìn)行）4.4–6.7胰島素滴速減慢，減少0.3U/h6.7–10.0不變10.1-13.3增加0.3u/h13.4-16.7增加0.6u/h>16.7增加1u/h現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素皮下注射注射空針

注射筆

無(wú)針注射儀胰島素泵間斷注射持續(xù)注射

普通注射器：劑量誤差大，用量最大胰島素筆：劑量精確度高，穩(wěn)定性好，用量相對(duì)減少無(wú)針注射器：藥劑吸收快，起效快，用量減少10%

CSII：更符合生理需要，節(jié)省胰島素用量20%現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三各型胰島素注射筆諾和筆Ⅲ諾和英諾和靈特充現(xiàn)在是99頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三無(wú)針注射儀現(xiàn)在是100頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素泵的發(fā)展歷史現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素注射泵現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三福尼亞胰島素泵丹納胰島素泵現(xiàn)在是103頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素分泌與血糖的關(guān)系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay現(xiàn)在是104頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素皮下注射模式的選擇參考條件：糖尿病分型（胰島素分泌能力）體形（是否肥胖）

現(xiàn)有治療方式和血糖水平（全天血糖譜）患者自我管理能力及智能水平已有合并癥情況主要臟器功能狀況（心、腎、腦、肝臟）單用胰島素胰島素+口服降糖藥胰島素注射方法胰島素劑型？現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三1型糖尿病胰島素治療模式單用胰島素治療(常用)每日3-4次皮下注射胰島素胰島素泵(CSII,continuoussubcutaneousinsulininfusion)

每日2次皮下注射胰島素(可用)每日1次皮下注射胰島素(少用)胰島素治療+口服降糖藥(可用)強(qiáng)化胰島素治療常規(guī)胰島素治療現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要現(xiàn)在是107頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三1型糖尿病胰島素初始劑量估算全天初始用量估算：0.2~0.3u/kg體重/日每日4次注射30%早餐前RI22.5%午餐前RI22.5%晚餐前RI25%晚睡前NPN每日3次注射52.5%早餐前RI+NPH30%早餐前RI22.5%晚餐前RI22.5%午餐前RI25%晚睡前NPN47.5%晚餐前RI+NPH

現(xiàn)在是108頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素泵初始劑量的確定按病情輕重估計(jì)：全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國(guó)外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0u；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重。初始劑量40%持續(xù)低速皮下注射

早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量進(jìn)食)現(xiàn)在是109頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素治療+口服降糖藥(常用)每日1次皮下注射胰島素+口服降糖藥（原治療不變）

每日2次皮下注射胰島素+口服降糖藥(常用)

每日3次皮下注射胰島素+口服降糖藥(少用)每日4次皮下注射胰島素+口服降糖藥(少用)

胰島素泵(CSII)+口服降糖藥(少用)

單用胰島素治療(可用)胰島素泵(少用)2型糖尿病胰島素治療模式停用胰島素促泌劑現(xiàn)在是110頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三單次胰島素注射（原治療不變）：晚睡前1次NPH：①FBG(mg/dl)÷18=?U②體重(kg)÷10=?U③體重正常或消瘦者5~10u

肥胖者5~15u

早餐前1次RI+NPH：0.2~0.6U/kg/次（總量）

RI：NPH=10~50：50~90%

單餐前1次RI：參考餐后血糖≥11.1mmol/L4u≥16.7mmol/L6u2型糖尿病胰島素初始劑量估算現(xiàn)在是111頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三每日2~3次胰島素注射（總量0.2~0.6u/kg/天）每日2次注射：RI+NPH(1:2)早餐前2/3

RI+NPH(1:2)晚餐前1/3每日3次注射：RI+NPH(1:2)早餐前3/5

RI午餐前1/5

NPH晚睡前1/5——————————————————————

RI早餐前2/5

RI午餐前1/5

RI+NPH(1:2)晚餐前2/52型糖尿病胰島素初始劑量估算現(xiàn)在是112頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素強(qiáng)化治療方案舉例早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐午餐上午下午夜間RRRNPH現(xiàn)在是113頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素強(qiáng)化治療方案舉例早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐午餐上午下午夜間RRR

UL現(xiàn)在是114頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素劑量調(diào)整注意點(diǎn)在監(jiān)測(cè)血尿糖的基礎(chǔ)上，2~3天調(diào)整1次每日調(diào)整胰島素的劑量不宜過(guò)多(<8單位)調(diào)整血糖不理想值之前的胰島素注射量現(xiàn)在是115頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三注意飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、睡眠等因素影響改變飲食、運(yùn)動(dòng)量時(shí)可適當(dāng)增減1~2單位

胰島素用量胰島素用量飲食量

運(yùn)動(dòng)量

胰島素劑量調(diào)整注意點(diǎn)現(xiàn)在是116頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三胰島素治療的副作用和注意點(diǎn)胰島素治療最常見(jiàn)的副作用是低血糖；過(guò)敏、皮下脂肪萎縮、胰島素抗體生成多見(jiàn)于動(dòng)物來(lái)源的胰島素；胰島素治療初期可出現(xiàn)胰島素水腫，多見(jiàn)于長(zhǎng)期高血糖或有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，一般持續(xù)1-4周可自行緩解，有低蛋白血癥者需輔用利尿劑；治療中需注意防止肥胖者體重過(guò)度增加。現(xiàn)在是117頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病教育糖尿病的性質(zhì)糖尿病的癥狀并發(fā)癥的危險(xiǎn)性個(gè)體化的治療目標(biāo)合適的生活方式和飲食方案治療中有規(guī)律鍛煉的重要性

飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥和胰島素之間的相互關(guān)系血糖和尿糖的自我監(jiān)測(cè)，結(jié)果的意義以及需要采取的措施如何應(yīng)付患病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)現(xiàn)在是118頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖尿病治療、管理技術(shù)的發(fā)展注射胰島素尿糖試紙連續(xù)血糖感受器人工胰腺1999197819221900s1977驗(yàn)?zāi)?776血糖儀胰島素泵現(xiàn)在是119頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三血糖控制監(jiān)測(cè)方法尿糖指端毛細(xì)血管血糖靜脈血糖糖化血紅蛋白—

HbA1c果糖胺血糖圖—

CGMS可自我監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是120頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三血糖水平的自我監(jiān)測(cè)（SMBG）提高治療安全性和有效性的必要措施自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的目標(biāo)和方式應(yīng)記錄血糖檢查的結(jié)果在代謝控制中最好進(jìn)行血糖測(cè)定。用胰島素治療的患者和妊娠期病人必須測(cè)血糖，用口服降糖藥的病人也最好測(cè)血糖。測(cè)血糖也是防止低血糖的發(fā)生的重要措施?，F(xiàn)在是121頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三血糖——（即時(shí)血糖）與進(jìn)餐無(wú)關(guān)的血糖變化：情緒、運(yùn)動(dòng)、生活方式變換，特殊事件與進(jìn)餐有關(guān)的血糖變化：

標(biāo)準(zhǔn)時(shí)點(diǎn)為：三餐前和餐后2小時(shí)及晚睡前（7次/日）簡(jiǎn)易時(shí)點(diǎn)為：三餐前和晚睡前，或早餐前和三餐后2小時(shí)（4次/日）平時(shí)血糖的監(jiān)測(cè)早餐午餐晚餐晚睡前現(xiàn)在是122頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三自我血糖監(jiān)測(cè)的步驟血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少。血糖控制差或不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制。尿糖的自我監(jiān)測(cè)尿糖的自我監(jiān)測(cè)是血糖自我監(jiān)測(cè)不能實(shí)行時(shí)的替代方法，尿糖的控制目標(biāo)是陰性。對(duì)將要發(fā)生的低血糖無(wú)警示作用。在一些特殊情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)無(wú)用。在生病期間一定要檢查尿中的酮體?，F(xiàn)在是123頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是124頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是125頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三糖化血紅蛋白與平均血糖水平的相關(guān)性平均血糖HbA1c（％）mg/dlmmol/l61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5現(xiàn)在是126頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三非肥胖的2型糖尿病僅餐后血糖高：如僅為2hPG≥10mmol／L瑞格列奈0.5mg/次低血糖停藥或改糖苷酶抑制劑達(dá)目標(biāo)繼續(xù)目前治療血糖高加強(qiáng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療或加雙胍類(lèi)或增敏劑增加劑量至2mg／次仍未達(dá)標(biāo)根據(jù)FBG改用SU類(lèi)降糖藥體重增加體重下降現(xiàn)在是127頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三非肥胖的2型糖尿病空腹血糖輕度升高：

FBG7-11mmol/L格列喹酮30-60mg/d格列齊特40-80mg/d低血糖減量-停藥或改糖苷酶抑制劑達(dá)目標(biāo)繼續(xù)目前治療血糖高加強(qiáng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療或加雙胍類(lèi)或增敏劑增加劑量至格列喹酮180mg/d格列齊特320mg/d仍未達(dá)標(biāo)根據(jù)FBG改用其他SU類(lèi)降糖藥體重增加體重下降現(xiàn)在是128頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三非肥胖的2型糖尿病空腹血糖中度升高：

FBG11-16mmol/L格列吡嗪10-15mg/d格列苯脲5-7.5mg/d低血糖減量-停藥或改格列喹酮／格列齊特達(dá)目標(biāo)繼續(xù)目前治療血糖高加強(qiáng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療或加雙胍類(lèi)或增敏劑增加劑量至格列吡嗪30mg/d格列苯脲15mg/d×8周仍未達(dá)標(biāo)加用胰島素治療體重增加體重下降現(xiàn)在是129頁(yè)\一共有247頁(yè)\編輯于星期三非肥胖的2型糖尿病空腹血糖重度升高伴酮癥：

FBG＞16mmol/L或尿酮體陽(yáng)性胰島素治療：皮下注射或胰島素泵低血糖減量或改口服藥達(dá)目標(biāo)繼續(xù)胰島素治療血糖高酮體陰性加強(qiáng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療或加雙胍類(lèi)或增敏劑或糖苷酶抑制劑調(diào)整胰島素劑量體重增加體重下降現(xiàn)在是130