糖尿病及糖尿病足的診斷課件

（優(yōu)選）糖尿病及糖尿病足的診斷課件現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三口服OGTT試驗(yàn)早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克，如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)取血。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三口服OGTT試驗(yàn)試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下，可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查糖尿病診斷注意點(diǎn)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病足定義：

WHO定義糖尿病足是指與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三

糖尿病足的Wagner分級(jí)法

臨床表現(xiàn)

0級(jí)發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無(wú)潰瘍

1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染

2級(jí)較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染

3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或膿腫

4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）

5級(jí)全足壞疽現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺(jué)異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開(kāi)始，對(duì)稱發(fā)生，呈長(zhǎng)度依賴性。癥狀夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見(jiàn)于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無(wú)力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy癥狀及體征自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無(wú)痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮?。消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺(jué)：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺(jué)：根據(jù)不同溫度的變化來(lái)測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺(jué)的敏感性。壓力覺(jué)：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10g單絲)進(jìn)行檢測(cè)。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開(kāi)胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺(jué)到單絲的刺激，于每個(gè)部位各測(cè)試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺(jué)缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺(jué)存在。10g單絲壓力覺(jué)溫度覺(jué)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查篩查方法振動(dòng)覺(jué)：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問(wèn)能否感覺(jué)到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺(jué)缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺(jué)存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺(jué)的功能情況。128Hz音叉振動(dòng)覺(jué)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評(píng)估周?chē)兴枨实拇掷w維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。NCV現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法QST定量感覺(jué)檢查

QST檢查儀器具有多種感覺(jué)測(cè)量模式，其中輕觸覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺(jué)可評(píng)估薄髓或無(wú)髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能VPT振動(dòng)覺(jué)閾值測(cè)定簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT>25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他診斷和評(píng)估方法神經(jīng)功能評(píng)分：較詳細(xì)全面，如密歇根評(píng)分法包括一份由患者完成的15個(gè)問(wèn)題組成的癥狀問(wèn)卷和一份簡(jiǎn)單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（2－3mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：溫度覺(jué)異常；尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長(zhǎng)R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三PAD的診斷方法現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三

自覺(jué)癥狀感覺(jué)異常冷感酸麻疼痛間歇性跛行現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三間歇性跛行：患者步行100~200米后，因下肢肌肉疼痛而無(wú)法繼續(xù)行走，但于坐下休息一會(huì)兒后，疼痛即自行消失患者自覺(jué)癥狀現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈PAD的臨床診斷—血管脈搏觸診現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三

ABI踝血壓上臂血壓ABI的說(shuō)明動(dòng)脈沒(méi)有彈性正常輕到中度外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病>1.300.91–1.300.41–0.900.00–0.40左臂收縮壓右臂收縮壓DPPT右踝收縮壓DPPT左踝收縮壓Hiatt,W.R.NEnglJMed,2001,344(21),1608踝肱指數(shù)（ABI）的測(cè)量方法現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三踝肱指數(shù)值與臨床分級(jí)臨床表現(xiàn)踝肱指數(shù)正?！?/p>

0.96跛行0.50~0.95靜息痛0.21~0.49截肢≤

0.20AmJCardiol,2001,87(suppl):3D-13D現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三在一些輕度動(dòng)脈狹窄的患者，ABI可以是正常的，這時(shí)可以使用運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)來(lái)增加試驗(yàn)的敏感性糖尿病患者或有腎功能衰竭者可以有下肢動(dòng)脈的鈣化，以至動(dòng)脈不能收縮，可以出現(xiàn)假性的ABI升高。這時(shí)可以測(cè)定足趾動(dòng)脈壓經(jīng)皮血氧張力測(cè)定也可被用以評(píng)估周?chē)鷦?dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和預(yù)測(cè)多數(shù)患者截肢的合適水平現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三通過(guò)觸診可以估計(jì)動(dòng)脈狹窄的水平，股、膕和踝部超聲波技術(shù)可動(dòng)態(tài)觀察糖尿病患者下肢血管損害，為下肢血管病變的進(jìn)一步診治，提供客觀、可靠的臨床學(xué)依據(jù)動(dòng)脈造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手術(shù)或介入干預(yù)的患者。原有腎功能損害的患者可以發(fā)生由造影劑引起的腎病，這些患者應(yīng)該選用其他比較安全的造影劑核磁共振造影也已經(jīng)用于診斷PAD患者。采用釓（ga）作為造影劑，這種技術(shù)的特異性和敏感性都超過(guò)了二維超聲，接近標(biāo)準(zhǔn)的血管造影現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三足趾血壓測(cè)定現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三多普勒血壓、ABI檢查上臂肱動(dòng)脈血壓、血流分析足背動(dòng)脈血壓/血流分析現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，常提示需要做下肢/足趾血壓和ABI檢測(cè)，是診斷糖尿病PAD的基本方法現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三糖尿病足的經(jīng)皮氧分壓（tcpo2）監(jiān)測(cè)

全球通用的評(píng)價(jià)肢體缺血的標(biāo)準(zhǔn)直接反映組織血氧供應(yīng)情況無(wú)創(chuàng)低成本可重復(fù)使用現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三tcpo2的臨床應(yīng)用檢測(cè)肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測(cè)傷口的愈合情況選擇血運(yùn)重建的病人決定是否截肢和截肢平面靜脈潰瘍的診治慢性腳傷的研究治療定量評(píng)價(jià)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三NDMDM正常糖尿病與非糖尿病性外周動(dòng)脈病變血管造影對(duì)比研究

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期三股深動(dòng)脈及分枝DM