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護(hù)理病歷書寫第1頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五前提知識(shí)

什么是護(hù)理程序?包括幾個(gè)步驟?ABCD第2頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五一、什么是護(hù)理病歷?

是有關(guān)護(hù)理對(duì)象的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo),護(hù)理措施及其效果評(píng)價(jià)等的系統(tǒng)記錄。1、是護(hù)理人員為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)。2、為護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研提供基本的資料。3、是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一。第3頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五二、病歷書寫的基本要求

1、內(nèi)容要全面真實(shí)。2、書寫規(guī)范:使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語(yǔ)。3、按規(guī)定格式書寫:按本醫(yī)院格式及時(shí)書寫。4、字跡清楚,不可隨意修改或粘貼,各種記錄有日期、時(shí)間、簽名以示負(fù)責(zé)。第4頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五三、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容

目前我國(guó)護(hù)理病歷主要用于臨床住院病人。1、護(hù)理病歷首頁(yè):一般要求在病人入院后24h內(nèi)完成。內(nèi)容(1)一般情況;(2)健康史:包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、用藥史(過(guò)敏史)、成長(zhǎng)發(fā)育史、家族史、系統(tǒng)回顧;(3)身體評(píng)估;(4)相關(guān)鋪助檢查(各種實(shí)驗(yàn)檢查、器械檢查);(5)主要護(hù)理診斷。格式:填寫式、表格式、混合式,其中以混合式最常用。第5頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五2、護(hù)理計(jì)劃單(1)針對(duì)主要護(hù)理診斷,按重危緩輕排列,預(yù)計(jì)達(dá)到什么目標(biāo),需要采取什么措施,護(hù)理效果如何,作全面系統(tǒng)地記錄,見(jiàn)書P352,表10-1。(2)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單:在“護(hù)理措施”欄,以“標(biāo)準(zhǔn)”、“附加”形式書寫,減少了另外列出的繁瑣,減輕工作人員負(fù)擔(dān)。(3)在周轉(zhuǎn)快的ICU、CCU、小兒科、外科病室,采用PIO形成書寫較簡(jiǎn)明、直接,便于每班及時(shí)評(píng)價(jià),較好地及時(shí)解決問(wèn)題。不寫詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃單,而用“護(hù)理診斷項(xiàng)目單”和“護(hù)理病程記錄單”記錄。第6頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五3、護(hù)理記錄單(重危病人用,出入液量及病情記錄)見(jiàn)書P354表10-4。4、健康教育單。5、出院計(jì)劃單。第7頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五附:完整護(hù)理病歷(一)以內(nèi)科護(hù)理病歷為例:

1、護(hù)理病歷首頁(yè)

2、內(nèi)科病人健康教育實(shí)施單

3、標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科護(hù)理計(jì)劃單

4、護(hù)理記錄單

5、出院計(jì)劃單第8頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五完整護(hù)理病歷(二)以內(nèi)科護(hù)理病歷為例:

1、護(hù)理病歷首頁(yè)

2、內(nèi)科病人健康教育實(shí)施單

3、護(hù)理診斷項(xiàng)目單

4、護(hù)理病程記錄單(PIO記錄單)5、護(hù)理記錄單

6、出院計(jì)劃單

第9頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五課后小結(jié)本次課主要要求同學(xué)們掌握完整護(hù)理病歷的書寫方法并學(xué)會(huì)運(yùn)用PIO形式書寫護(hù)理記錄。護(hù)理病歷它具有法律效力,所以在書寫的時(shí)候要求不能有涂改、錯(cuò)別字,護(hù)理首志在病人入院2個(gè)小時(shí)內(nèi)完成,護(hù)理計(jì)劃單也要按要求及時(shí)制訂,以提供高質(zhì)量的護(hù)理。護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量代表一個(gè)護(hù)士最基本的素質(zhì)。第10頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五達(dá)標(biāo)測(cè)試一、名詞解釋:1、護(hù)理病歷:2、首次護(hù)理記錄(首次護(hù)志)二、填空:1、護(hù)理病歷的內(nèi)容包括

、

、

、

、

。2、護(hù)理程序包括

、

、

。3、首次護(hù)理記錄包括

、

、

、

、

。4、PIO記錄單中P

的縮寫,I是

的縮寫,O是

縮寫,即代表

、

、

三方面內(nèi)容。第11頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五三、選擇題(單選題):

1、護(hù)理病歷的主體部分:A、護(hù)理計(jì)劃B、護(hù)理效果評(píng)價(jià)C、護(hù)理評(píng)估記錄D、預(yù)期目標(biāo)E、PIO記錄2、護(hù)理效果評(píng)價(jià)的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)是:A、護(hù)理計(jì)劃B、護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行情況C、預(yù)期目標(biāo)D、護(hù)理診斷E、護(hù)理評(píng)估記錄3、既闡明其意義,又借此與其他診斷作鑒別的是護(hù)理診斷的:A、名稱B、定義C、診斷依據(jù)D、相關(guān)因素E、類型4、主要癥狀和體征是護(hù)理診斷的:A、名稱B、定義C、診斷依據(jù)D、相關(guān)因素E、以上均是5、下列護(hù)理診斷應(yīng)列在首位的是:A、生活不能自理B、憂郁焦慮C、氣體交換受損D、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)E、排便異常:便秘第12頁(yè),共14頁(yè),2023年,2月20日,星期五6、按PIO公式記錄,常用于:A、護(hù)理評(píng)估時(shí)B、提出護(hù)理診斷時(shí)C、列出預(yù)期目標(biāo)時(shí)D、執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃時(shí)E、護(hù)理效果評(píng)價(jià)時(shí)7、按PES公式記錄,常用于:A、護(hù)理評(píng)估記錄B、護(hù)理診斷記錄C、列出預(yù)期目標(biāo)時(shí)D、護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行時(shí)E、護(hù)理效果評(píng)價(jià)時(shí)8、護(hù)理診斷的相關(guān)因素中不包括:A、年齡因素B、心理社會(huì)因素C、年齡因素D、家庭遺傳因素E、環(huán)境因素9、護(hù)理診斷:“營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:與患者長(zhǎng)期慢性失血有關(guān),表現(xiàn)為乏力,皮膚粘膜蒼白”,其中“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”屬于護(hù)理診斷的:A、問(wèn)題B、名稱C、定義D、診斷依據(jù)E、相關(guān)因素10、呼

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