精選氣管插管和拔管的麻醉講義

（優(yōu)選）氣管插管和拔管的麻醉課件現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期四

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Building 390000M2華西醫(yī)院每年實施氣管插管>6萬例現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期四麻醉和開飛機的異同最危險的時段危險的對象現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期四氣管插管的麻醉方法現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期四氣管插管時麻醉的危險

只是困難插管不可怕也不危險!

現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期四插管誘導(dǎo)三大致命危險返流誤吸不能面罩通氣不能正壓通氣理論上,清醒下能順利氣管插管最安全!

現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期四1、病人痛苦2、耗時長3、插管難度大清醒插管的缺點現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期四大多數(shù)插管要用基本的藥物全麻藥-----無氣道保護肌松藥-----無自主呼吸現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期四氣管插管時麻醉藥物的選擇1、兩者都不能用 清醒插管2、只能用全身麻醉藥 保留自主呼吸的全麻插管3、只能用肌松藥 不成立4、兩者都用 無氣道保護，無自主呼吸

快速順序誘導(dǎo)氣管插管 常規(guī)麻醉插管現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期四氣管插管時麻醉藥物的選擇1、能不能給全麻藥（無呼吸道保護）？2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期四不能給全麻藥,應(yīng)清醒插管飽胃+活動性嘔吐飽胃+估計困難氣管插管呼吸道和上消化道活動性出血呼吸道受累+清醒時呼吸困難

=意識消失后不能面罩通氣現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期四氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（無氣道保護）？2、能不能給肌松藥（無自主呼吸）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期四需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣） 自主呼吸時的吸氣 人工呼吸時的吸氣

1、 胸內(nèi)為負(fù)壓 胸內(nèi)為正壓

2、 呼吸道內(nèi)為負(fù)壓 呼吸道內(nèi)為正壓

3、 心血管腔內(nèi)壓力減小 心血管腔內(nèi)壓力增大現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期四需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）1、食管氣管瘺

2、支氣管斷裂

自主呼吸時瘺(裂)口內(nèi)為負(fù)壓

肺泡為更大的負(fù)壓,可保證肺泡通氣

3、嚴(yán)重壓迫心臟大血管和呼吸道的縱隔腫瘤

4、嚴(yán)重的膈疝

正壓通氣時壓迫大大超過自主呼吸現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期四七氟醚吸入誘導(dǎo)(二步評估法)現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期四氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期四快速順序誘導(dǎo)

（RapidSequenceInduction） 飽胃(含食管返流)或 和 預(yù)計困難插管現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期四經(jīng)典RSI的順序麻醉前不給病人任何中樞性抑制藥插管熟練的麻醉醫(yī)師，帶助手小一號的氣管插管，帶管芯吸引器，帶大而硬的吸引頭自主呼吸下充分給氧去氮一次給足快速超短效全麻藥睫毛反射消失后助手按壓環(huán)狀軟骨(有爭議?)一次給足司可林，不面罩輔助通氣肌顫后立即氣管插管，套囊充氣確認(rèn)氣管插管在呼吸道器械通氣，加用其他麻醉用藥快速=快麻快松馳+快醒快呼吸現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期四快速順序誘導(dǎo)氣管插管的“快”1、從意識消失到插管后氣囊充氣的時間最快2、若插管失敗恢復(fù)意識和自主呼吸的速度最快現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期四快速順序誘導(dǎo)（RSI）麻醉藥 異丙酚 肌松藥 司可林 插管成功 意識消失（分） 1

肌松（分） 1

插管（分） 2

小計（分） 4 插管失敗 處理 等待 意識恢復(fù)（分） 6

自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6

總計（分） 10

給氧去氮后安全無通氣（分） 6 現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期四所有估計有面罩通氣困難

和/或氣管插管困難者

必須做好自主呼吸下面罩給氧去氮!

吸純氧=10L/min，>5分鐘現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期四經(jīng)典的RSI注意事項：

1、可能會有部分病人對插管有知覺和記憶。

2、可能會發(fā)生嚴(yán)重的三高： 血壓升高；顱內(nèi)壓升高；眼壓升高；

3、司可林禁忌癥： 高鉀血癥；大面積燒傷 截癱；惡性高熱家族史

4、現(xiàn)代可視化技術(shù)的影響 用改良的RSI現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期四氣管插管的麻醉1、能不能給全麻藥（保護性反射消失）？2、能不能給肌松藥（自主呼吸消失）？3、怎么給全麻藥和肌松藥？4、給了肌松藥發(fā)現(xiàn)不對怎么辦？

非去極化類肌松藥 去極化類肌松藥現(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期四Zemuron?/Esmeron?vecuroniumsugammadexEncapsulatedcomplex

Sugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesia現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期四Nearinstantaneousreversal–ondemand

HumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg0:00:000:10:000:20:000:30:000:40:000:50:001:00:00Time(hh:mm:ss)Twitch(%)Esmeron

0.6mg/kgsugammadex8mg/kg020406080100120Spontaneousrecovery現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期四快速順序誘導(dǎo)（RSI）

傳統(tǒng)RSI 即將RSI 將來RSI麻醉藥 異丙酚 異丙酚 乳化異氟醚肌松藥 司可林 羅庫溴銨 羅庫溴銨插管成功 意識消失（分） 1 1 0.5

肌松（分） 1 2 2

插管（分） 2 2 2

小計（分） 4 5

4.5插管失敗 處理 等待 SUGAMMADEX SUGAMMADEX

意識恢復(fù)（分） 6 5 2

自主呼吸恢復(fù)（分） 4-6 2 2

總計（分） 10 10 6.5給氧去氮后安全無通氣（分） 6 6 6現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期四30%脂肪乳2ml/kg

能逆轉(zhuǎn)司可林的肌松作用？？？

能逆轉(zhuǎn)靜脈麻醉藥的作用？？？

現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期四N-M阻滯恢復(fù)時間Saline(n=21)ILE(n=21)p-Valueonsettime(s)43.0±8.042.4±7.70.829noresponsetime(s)419.5±64.9403.0±74.10.448durationtime(s)477.5±58.0456.9±76.20.33050%recoverytime(s)533.4±64.0482.4±81.80.03075%recoverytime(s)560.6±74.6504.9±88.90.03495%recoverytime(s)612.4±98.1514.4±89.40.002recoveryindex(s)83.1±41.148.0±16.00.001現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期四氣管拔管現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期四插管誘導(dǎo)和拔管的三大致命危險

插管誘導(dǎo) 氣管拔管返流誤吸 返流誤吸不能面罩通氣 不能面罩通氣不能正壓通氣 各種高反應(yīng)現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期四拔管前恢復(fù)意識的麻煩

可怕的“四高”顱內(nèi)壓高眼壓高循環(huán)反應(yīng)性高氣道反應(yīng)性高現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期四對策與辦法氣管表面麻醉深拔管換喉罩，深拔喉罩藥物輔助拔管先停靜脈還是吸入?現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期四深拔管

（DeepExtubation）無插管困難自主呼吸良好空胃無消化道和呼吸道活動性出血傾向短效麻醉藥維持麻醉深度---地氟醚將有不能耐受的表現(xiàn)現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期四保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）3S

Sevoflurane 七氟醚麻醉 SpontanousRespiration 保留自主呼吸 SIMV

間歇指令性通氣2L LMA 喉罩 LocalAnesthesia 局部麻醉1G Bloon

GastricTube 球囊胃管現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期四機械通氣時呼吸道壓力

異常升高的快速診斷現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期四比基礎(chǔ)值升高50%

就應(yīng)該積極處理

動態(tài)監(jiān)測和記錄呼吸道壓力！現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期四快速正確診斷是正確處理的前提怎么才能快速準(zhǔn)確診斷？現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期四呼吸道壓力增高快速診斷三部曲1、將螺紋管和氣管插管斷開： 用簡易呼吸器通氣，感覺氣道壓力用模擬肺做呼吸機通氣2、用吸痰管探查氣管插管的通暢性3、胸部的體檢：“望、觸、叩、聽” 胸部超聲現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期四病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O現(xiàn)在是39頁\一共有46頁\編輯于星期四病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O麻醉機吸氣活瓣失靈！現(xiàn)在是40頁\一共有46頁\編輯于星期四病例二

氣道壓由14升高到20cmH2O現(xiàn)在是41頁\一共有46頁\編輯于星期四病例二

氣道壓由14升高到