手術(shù)治療糖尿病

手術(shù)治療糖尿病第1頁/共42頁胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)治療

糖尿病的中國經(jīng)驗(yàn)第2頁/共42頁GBP手術(shù)源于減肥術(shù)式1.治療肥胖癥的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)和膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)(BPD),對并存的2型糖尿病治愈率達(dá)83-86%；

2.非轉(zhuǎn)流的減肥手術(shù)，如可調(diào)節(jié)捆扎帶胃縮窄減容術(shù)、袖狀胃成形術(shù)等治療2型糖尿病治愈率20%

。第3頁/共42頁隨訪減肥手術(shù)的發(fā)現(xiàn)A

袖狀胃B

胃束帶CGBPDDBP第4頁/共42頁研究目標(biāo)

我國胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）治療糖尿病的開展，是在國外原有減肥手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上：

1、改進(jìn)手術(shù)方法，總結(jié)大樣本病例的經(jīng)驗(yàn)，以確鑿的系統(tǒng)臨床資料確立GBP的規(guī)范、療效和安全性。

2、觀察病人手術(shù)前后相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子，探討該治療方法的機(jī)理。第5頁/共42頁前期回顧性研究1998-2003年,武警總醫(yī)院接受胃切除的2型糖尿病42例,其中31例得到2年后的隨訪:II式胃腸吻合(BYPASS)19例:FPG正常9例(47.4%);其中全胃切除者3例,糖尿病均治愈;I式胃腸吻合(NOBYPASS)12例:FPG正常1例(8.3%)。第6頁/共42頁實(shí)驗(yàn)研究動(dòng)物模型的建立

動(dòng)物入選標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量

3月齡雄性GK大鼠60只，體重250～300g(上海斯萊克實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有限責(zé)任公司)

納入標(biāo)準(zhǔn)：FPG≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L

高脂餐喂養(yǎng)第7頁/共42頁GK大鼠高脂飼料營養(yǎng)成分(%)

水分8.60粗蛋白18.80

粗脂肪

16.20粗灰分5.20

粗纖維3.98無氮浸出物45.20

鈣1.24磷0.83

賴氨酸1.38

蛋氨酸＋半胱氨酸0.78第8頁/共42頁動(dòng)物分組和手術(shù)方法

I組（對照組—胃體離斷吻合)

Ⅱ組（十二指腸轉(zhuǎn)流手術(shù)組—小腸自空腸起始部離斷）

Ⅲ組（空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)組—小腸自空腸與回腸交界處離斷）

Ⅳ組（回腸轉(zhuǎn)流手術(shù)組—小腸自回腸末段離斷）ⅡⅢⅣ←←←第9頁/共42頁第10頁/共42頁第11頁/共42頁第12頁/共42頁術(shù)后FPG改變第13頁/共42頁術(shù)后動(dòng)物體重改變第14頁/共42頁動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的提示1.GBP手術(shù)治愈糖尿病;2.胃容積的大小與降糖效果無關(guān);3.轉(zhuǎn)流后腸腸吻合腸襻的長度和胃腸吻合口的長度與降糖效果有一定相關(guān)性：腸腸吻合腸襻長度與胰島素抵抗負(fù)相關(guān);

胃腸吻合腸襻長度與術(shù)后體重減少正相關(guān);4.除對照組外,其他各組動(dòng)物術(shù)前腎動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞水腫在術(shù)后2周消退。第15頁/共42頁臨床研究的進(jìn)展

2004.3-2009.10，經(jīng)武警部隊(duì)后勤衛(wèi)生部批準(zhǔn)，武警總醫(yī)院已完成GBP手術(shù)治療尿病1362例，取得滿意療效。舉辦國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班21期,學(xué)員1508名,國內(nèi)21家醫(yī)院共開展1264例。國內(nèi)最早刊出的論文：張新國等,中華普通外科雜志;2005年第9期609頁。至今SCI已收錄12篇，F(xiàn)I=68.3。第16頁/共42頁手術(shù)療效的判定美國標(biāo)準(zhǔn):(AnnSurg2003;238:467–485)1.治愈:FPG、HgA1c正常，不使用降糖藥物。2.好轉(zhuǎn):FPG下降>25mg/L，HgA1c下降>1%，減少藥物使用種類和劑量。中國標(biāo)準(zhǔn)：1治愈:WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)(FPG<7.1;PG2h<11.1)。2.好轉(zhuǎn):術(shù)后血糖降低值≥1/2(術(shù)前血糖值-治愈標(biāo)準(zhǔn)值)

第17頁/共42頁治療過程中常用的計(jì)算公式1.計(jì)算體重指數(shù)(BMI):Kg/m22.計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×Fins/22.5。3.計(jì)算胰島功能指數(shù)(HOMA-β)=20×Fins/(FPG–3.5)第18頁/共42頁隨訪GBP術(shù)后2型糖尿病的轉(zhuǎn)歸(n=320)2007年8月

FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)FIns(mU/L)FC-P(nmol/L)HbA1c(%)HOMA-IRHOMA-?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------術(shù)前8.2±0.716.7±1.69.3±0.71.76±0.657.9±1.23.2±2.162.2±42.9術(shù)后1個(gè)月6.6±0.5▲10.8±0.8▲6.8±0.5▲0.75±0.31▲▲6.7±0.8▲2.8±1.6▲88.4±50.5▲術(shù)后1年6.1±0.4▲10.2±0.8▲5.1±0.3▲▲△0.46±0.22▲▲△5.9±0.7▲2.4±1.3▲96.3±54.7▲△______________________________________________________________________________________________________________________________p值與術(shù)前比較▲p<0.05;▲▲p<0.01;術(shù)后遠(yuǎn)期與近期比較△P<0.05提示:1.治愈率96.25%(308/320)。無效率0%。

2.術(shù)后胰島素抵抗和胰島功能均得到改善。

3.遠(yuǎn)期療效較近期療效更好。第19頁/共42頁未治愈的9(9/117)例分析

1.自身免疫性糖尿?。↙ADA）4例:

胰島細(xì)胞抗體(ICA)陽性2例谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)陽性1例蛋白酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)1例2.2型糖尿病晚期,胰島功能衰竭3例:

（FPG、胰島素釋放試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)提示）3.胃轉(zhuǎn)流后出現(xiàn)復(fù)流情況2例

第20頁/共42頁手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：<70歲,早期、中期和部分晚期糖尿病,無嚴(yán)重并發(fā)癥者。

禁忌證：Fins、FC-P＜正常低值1/4者；

相對禁忌：LADA、冠心病、腦梗塞、腎衰、心衰、經(jīng)久不愈的皮膚感染、并存高血壓等。第21頁/共42頁預(yù)后判斷的幾個(gè)有關(guān)因素術(shù)前空腹血糖:<8.89mmol/L者,術(shù)后近期恢復(fù)快,反之血糖明顯下降多在3個(gè)月以后（高血糖的90%原因?yàn)橐葝u功能衰竭）。正常飲食越早恢復(fù)，血糖降低越明顯。術(shù)前血清胰島素和C肽值高者，手術(shù)降糖效果好。第22頁/共42頁術(shù)前檢查1、葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)、胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、C肽釋放實(shí)驗(yàn)；LADA實(shí)驗(yàn)。2、糖尿病并發(fā)癥檢查：腎功能和血微球蛋白化驗(yàn)，冠心病的相關(guān)檢查，胃腸功能,

糖尿病的皮膚病變,

眼底檢查和眼底動(dòng)脈造影等。第23頁/共42頁技術(shù)改進(jìn)1）改進(jìn)術(shù)式：擴(kuò)大近端胃囊容量,從文獻(xiàn)報(bào)道的15-30ml擴(kuò)大為300-400ml：

10例病人分別接受25、350ml近端胃囊容量的GBP手術(shù)。通過手術(shù)前后葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)、胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、C肽釋放實(shí)驗(yàn)觀察比較術(shù)后1個(gè)月療效,無顯著差異(p>0.05)。第24頁/共42頁此項(xiàng)技術(shù)改進(jìn)的根據(jù)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，在幽門前轉(zhuǎn)流,術(shù)后血糖也降至正常，和胃底轉(zhuǎn)流相同。

擴(kuò)大殘胃腔技術(shù)的目標(biāo):1.胃近端容積的擴(kuò)大，能減少術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2.保證胃腸吻合口不出現(xiàn)消化性潰瘍。第25頁/共42頁GBP手術(shù)示意圖第26頁/共42頁Y形空腸襻的長度設(shè)計(jì)胃腸吻合空腸襻：BMI≤25時(shí),長度=60cm；BMI+1,長度+10。公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19)腸腸吻合空腸襻：HOMA-IR≤1,長度=40cm;

HOMA-IR+0.5,長度+10cm公式:40+10(HOMA-IR-1)/0.5=20(2+HOMA-IR–1)=20(HOMA-IR+1)第27頁/共42頁技術(shù)改進(jìn)

3）腹腔鏡可以完成GBP手術(shù)。我院已完成61例：

優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，同樣保證療效。缺點(diǎn)：需多支出3萬元/例,需要LigaSure等專用器材。并發(fā)癥多。第28頁/共42頁圍術(shù)期處理要點(diǎn)1.血糖必須用胰島素控制在10mmol/L以下。2.術(shù)后充分止痛。3.注意糖尿病并發(fā)癥的控制。4.術(shù)后飲食恢復(fù)按3、6、9天計(jì)時(shí)。5.慎用止血?jiǎng)?.24-48小時(shí)拔除腹腔引流管。第29頁/共42頁手術(shù)并發(fā)癥

國外的文獻(xiàn)報(bào)道GBP有出血、吻合口漏、消化道梗阻、潰瘍等并發(fā)癥，發(fā)生率1%-4.3%,手術(shù)死亡率0%-1.5%。GBP不是大手術(shù)，要求的技術(shù)條件也不苛刻，只要注意防范，就能將手術(shù)并發(fā)癥和死亡率降到最低。第30頁/共42頁第31頁/共42頁預(yù)防深靜脈血栓第32頁/共42頁1120例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥89例1.術(shù)后4、20天出現(xiàn)心肌梗死2例:為術(shù)前已有冠脈支架置入者,再次置入支架治愈。2.術(shù)后胃腸功能障礙73例:病因-支配胃腸植物神經(jīng)末梢炎、低鉀、胃起搏障礙。3.手術(shù)切口脂肪液化13例。4.胃腸吻合口出血7例,后經(jīng)止血治愈。5.WERNICHE’S綜合征1例。第33頁/共42頁關(guān)于術(shù)后胃排空障礙的討論1.吻合口直徑大小(>1.2cm)注:吻合器型號(外口徑)內(nèi)徑

釘數(shù)

2618182920243223.8262.胃腸吻合口在胃前壁3.胃腸動(dòng)力障礙（應(yīng)注意糖尿病胃腸癱gastroparesis）第34頁/共42頁防治術(shù)后胃腸功能障礙措施1.術(shù)后3天使用七葉皂苷鈉;2.胃腸動(dòng)力藥物:

胃復(fù)安、馬丁林、西沙比利、莫沙比利;3.紅霉素;4.防治低血鉀;5.防治便秘;6.中醫(yī)中藥。第35頁/共42頁機(jī)理研究1.降糖機(jī)理源于減肥:MichelGagner(MountSinaiMedicalCenter);2005,AnnSuurg.2.中樞神經(jīng)內(nèi)分泌主導(dǎo):XuejunYang(MountSinaiMedicalCenter);2006,Diabetes.3.GBP術(shù)后2型糖尿病人消化道激素改變的始動(dòng)機(jī)理:1)上消化道;2)中下消化道。第36頁/共42頁機(jī)理研究“Weeffect,thenhormonalchangesshouldoccurearlyaftersurgery,priortosubstantialbodyweightchanges.”

“我們的結(jié)果是:胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后早期體內(nèi)激素的改變,早于體重的實(shí)際改變。”

FrancescoRubino,MichelGagner:TheearlyeffectoftheRoux-en-Ygastricbypassonhormonesinvolvedinbodyweightregulationandglucosemetabolism.AnnSurg.2004,236-242.

第37頁/共42頁胃腸道是最大的內(nèi)分泌器官胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞和胰腺的內(nèi)分泌細(xì)胞是APUD系,目前已發(fā)現(xiàn)18種,主要種類及其內(nèi)分泌產(chǎn)物:EC細(xì)胞—5HT肽S細(xì)胞—胰島素

D細(xì)胞—生長抑素K細(xì)胞—GIP、