內(nèi)科學(xué)第二節(jié) 慢性胃炎

第二節(jié)慢性胃炎胃黏膜呈非糜爛的炎性改變，如黏膜色澤不均、顆粒狀增殖及黏膜皺襞異常等；組織學(xué)以顯著炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮增殖異常、胃腺萎縮及瘢痕形成等為特點(diǎn)。病變輕者不需治療，當(dāng)有上皮增殖異常、胃腺萎縮時(shí)應(yīng)積極治療。幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染是最常見(jiàn)的病因?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】（一） Hp感染Hp經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)，部分可被胃酸殺滅，部分則附著于胃竇部黏液層，依靠其鞭毛穿過(guò)黏液層，定居于黏液層與胃竇黏膜上皮細(xì)胞表面，一般不侵入胃腺和固有層內(nèi)。一方面避免了胃酸的殺菌作用，另一方面難以被機(jī)體的免疫機(jī)能清除。Hp產(chǎn)生的尿素酶可分解尿素，產(chǎn)生的氨可中和反滲入黏液內(nèi)的胃酸，形成有利于Hp定居和繁殖的局部微環(huán)境，使感染慢性化。Hp憑借其產(chǎn)生的氨及空泡毒素導(dǎo)致細(xì)胞損傷；促進(jìn)上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)；菌體細(xì)胞壁LewisX、LewisY抗原引起自身免疫反應(yīng)；多種機(jī)制使炎癥反應(yīng)遷延或加重。其對(duì)胃黏膜炎癥發(fā)展的轉(zhuǎn)歸取決于Hp毒株及毒力、宿主個(gè)體差異和胃內(nèi)微生態(tài)環(huán)境等多因素的綜合結(jié)果。（二） 十二指腸-胃反流胃腸慢性炎癥、消化吸收不良及動(dòng)力異常等所致。長(zhǎng)期反流，可導(dǎo)致胃黏膜慢性炎癥。（三） 自身免疫胃體腺壁細(xì)胞除分泌鹽酸外，還分泌一種黏蛋白，稱為內(nèi)因子。它能與食物中的維生素B（外因子）結(jié)合形成復(fù)合物，使之不被酶消化，到達(dá)回腸后，維生素B得以吸收。12當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)針對(duì)壁細(xì)胞或內(nèi)因子的自身抗體時(shí)，作為靶細(xì)胞的壁細(xì)胞總數(shù)減少，胃酸分泌降低、內(nèi)因子不能發(fā)揮正常功能，導(dǎo)致維生素B吸收不良，出現(xiàn)12巨幼紅細(xì)胞性貧血，稱之為惡性貧血。本病在北歐發(fā)病率較高。（四） 年齡因素和胃黏膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏老年人的胃黏膜常見(jiàn)黏膜小血管扭曲，小動(dòng)脈壁玻璃樣變性，管腔狹窄。這種胃局部血管因素可使黏膜營(yíng)養(yǎng)不良、分泌功能下降和屏障功能降低，可視為老年人胃黏膜退行性改變。長(zhǎng)期消化吸收不良、食物單一、營(yíng)養(yǎng)缺乏均可使胃黏膜修復(fù)再生功能降低，炎癥慢性化，上皮增殖異常及胃腺萎縮?！疚哥R及組織學(xué)病理】胃鏡下，慢性非萎縮性胃炎的黏膜呈紅黃相間，或黏膜皺襞腫脹增粗；萎縮性胃炎的黏膜色澤變淡，皺襞變細(xì)而平坦，黏液減少，黏膜變薄，有時(shí)可透見(jiàn)黏膜血管紋。根據(jù)其在胃內(nèi)的分布，慢性胃炎可有：①胃竇炎，多由Hp感染所致，部分患者炎癥可波及胃體；②胃體炎，多與自身免疫有關(guān)，病變主要累及胃體和胃底；③全胃炎，可由Hp感染擴(kuò)展而來(lái)。近年慢性胃炎OLGA（operativelinkforgastritisassessment）分級(jí)診斷要求胃鏡檢查至少應(yīng)取5塊活檢，部位如圖4-4-2所示。不同病因所致胃黏膜損傷和修復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生的慢性胃炎組織學(xué)變化如下。圖4-4-2慢性胃炎診斷活檢部位A~A:胃竇小彎及大彎，黏液分泌腺；IA:胃12角小彎，早期萎縮及腸化好發(fā)部位；B~B:胃體前后壁，泌酸腺（一） 炎癥以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，初在黏膜淺層，即黏膜層的上1/3，稱淺表性胃炎（superficialgastritis）。病變繼續(xù)發(fā)展，可波及黏膜全層（彩圖4-4-3）。由于Hp感染常呈簇狀分布，胃竇黏膜炎癥也有多病灶分布的特點(diǎn)，也常有淋巴濾泡出現(xiàn)。炎癥的活動(dòng)性是指中性粒細(xì)胞出現(xiàn)，它存在于固有膜、小凹上皮和腺管上皮之間，嚴(yán)重者可形成小凹膿腫。（二） 化生長(zhǎng)期慢性炎癥使胃黏膜表層上皮和腺上皮被杯狀細(xì)胞和幽門(mén)腺細(xì)胞所取代。其分布范圍越廣，發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性越高。胃腺化生分為2種：①腸上皮化生（intestinalmetaplasia）:以杯狀細(xì)胞為特征的腸腺替代了胃固有腺體（彩圖4-4-3）:②假幽門(mén)腺化生（pesudopyloricmetaplasia）:泌酸腺的頸黏液細(xì)胞增生，形成幽門(mén)腺樣腺體，它與幽門(mén)腺在組織學(xué)上一般難以區(qū)別，需根據(jù)活檢部位做出判斷。（三）萎縮（atrophy）病變擴(kuò)展至腺體深部，腺體破壞、數(shù)量減少，固有層纖維化，黏膜變?。ú蕡D4-4-3）。根據(jù)是否伴有化生而分為非化生性萎縮及化生性萎縮等，以胃角為中心，波及胃竇及胃體的多灶萎縮發(fā)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。（四）異型增生（dysplasia）又稱不典型增生，是細(xì)胞在再生過(guò)程中過(guò)度增生和分化缺失，增生的上皮細(xì)胞擁擠、有分層現(xiàn)象，核增大失去極性，有絲分裂象增多，腺體結(jié)構(gòu)紊亂（彩圖4-4-4）。世界衛(wèi)生組織（WHO）國(guó)際癌癥研究協(xié)會(huì)推薦使用的術(shù)語(yǔ)是上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia）。異型增生是胃癌的癌前病變，根據(jù)異型程度分為輕、中、重三度，輕度者常可逆轉(zhuǎn)為正常；重度者有時(shí)與高分化腺癌不易區(qū)別，應(yīng)密切觀察。在慢性炎癥向胃癌的進(jìn)程中，化生、萎縮及異型增生被視為胃癌前狀態(tài)?！九R床表現(xiàn)】大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀。可表現(xiàn)為中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛等，也可呈食欲不振、暖氣、泛酸、惡心等消化不良癥狀。體征多不明顯，有時(shí)上腹輕壓痛。惡性貧血者常有全身衰弱、疲軟、可出現(xiàn)明顯的厭食、體重減輕、貧血，一般消化道癥狀較少?！驹\斷】胃鏡及組織學(xué)檢查是慢性胃炎診斷的關(guān)鍵。臨床癥狀程度和慢性胃炎組織學(xué)之間沒(méi)有明顯聯(lián)系。病因診斷除通過(guò)了解病史外，可進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：1.Hp檢測(cè)詳見(jiàn)本篇第一章。2?血清抗壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體及維生素B水平測(cè)定有助于診斷自身12免疫性胃炎，正常人空腹血清維生素B的濃度為300~900ng/L。12【治療】大多數(shù)成人胃黏膜均有非活動(dòng)性、輕度慢性淺表性胃炎，可被視為生理性黏膜免疫反應(yīng)，不需要藥物治療。如慢性胃炎波及黏膜全層或呈活動(dòng)性，出現(xiàn)癌前狀態(tài)如腸上皮化生、假幽門(mén)腺化生、萎縮及不典型增生可予短期或長(zhǎng)期間歇治療。（一）對(duì)因治療1.Hp相關(guān)胃炎單獨(dú)應(yīng)用表4-4-1所列藥物，均不能有效根除Hp。這些抗生素在酸性環(huán)境下不能正常發(fā)揮其抗菌作用，需要聯(lián)合PPI抑制胃酸后，才能使其發(fā)揮作用。常用的聯(lián)合方案有：1種PPI+2種抗生素或1種鉍劑+2種抗生素，療程7?14天。由于各地抗生素耐藥情況不同，抗生素及療程的選擇應(yīng)視當(dāng)?shù)啬退幥闆r而定。表4-4-1具有殺滅和抑制Hp作用的藥物抗生素PPI鐐劑2?十二指腸-胃反流可使用助消化、改善胃腸動(dòng)力等藥物。3.自身免疫可考慮使用糖皮質(zhì)激素4?胃黏膜營(yíng)養(yǎng)因子缺乏補(bǔ)充復(fù)合維生素等，改善胃腸營(yíng)養(yǎng)。（二） 對(duì)癥治療可用本篇第五章介紹的藥物適度抑制或中和胃酸，緩解癥狀、保護(hù)胃黏膜；惡性貧血者需終生注射維生素bi2（三） 癌前狀態(tài)處理近年大樣本的臨床研究提示，口服選擇性COX-2抑制劑塞來(lái)昔布對(duì)胃黏膜重度炎癥、腸化、萎縮及異型增生的逆轉(zhuǎn)有一定益處；也可適量補(bǔ)充復(fù)合維生素和含硒食物等。對(duì)藥物不能逆轉(zhuǎn)的局灶中、重度不典型增生（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），在確定沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可在胃鏡下行黏膜下剝離術(shù)，并應(yīng)視病情定期隨訪。對(duì)藥物不能逆轉(zhuǎn)的灶性重度不典型增生伴有局部淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（四） 患者教育食物應(yīng)多樣化，避免偏食，注意補(bǔ)充多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；不吃霉變食物；少吃熏制、腌制、富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的食物，多吃新鮮食品；避免過(guò)于粗