(醫(yī)療質量及標準)上海市綜合性醫(yī)院管理評估標準醫(yī)院感染管理部分

醫(yī)院感染管理質量檢查標準（試行）被檢查科室：檢查時間：檢查人員簽名：編號 項目 內(nèi)容

評估方法

檢查結果及存在問題1 科室院感制度全面、完善1．科室制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范和流符合本科室實際操作檢看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）無（）2．醫(yī)院的有關發(fā)文是否保存完整①《臨床科室醫(yī)院感染管理小組名單》②《廣東省人民醫(yī)院手衛(wèi)生指南》③《醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度》④《醫(yī)院感染診斷標準》⑤《臨床病源微生物標本送檢指南》①有（）無（）②有（）無（）③有（）無（）④有（）無（）⑤有（）無（）醫(yī)院感染管理小組工作狀況

研究解決本科醫(yī)院感染的

檢查院感會議記錄，每季度至少1次，檢查會議主題、內(nèi)容、參會人簽名，并了解相關問題的落實情況

會議次數(shù)（）會議主題：施和工作流程符合要求

建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制的要求

手術室的分區(qū)與布局合理；中心消毒供應室的分區(qū)與布局合理；//發(fā)熱門診三區(qū)劃分符合要求；手術室和ICU有良好的通風設備或空氣凈化設備；ICU9.5m2；新生兒病房床單位面積不少于3M2，監(jiān)護室（區(qū)）6M2；有獨立的內(nèi)鏡（胃鏡）清洗消毒室；

不符合要求項：醫(yī)院感染病例

醫(yī)療廢物的運送與儲存場地等符合要求。醫(yī)務人員按要求進行報告： 隨機抽取在院病歷本，查閱這些病例，確認是否為醫(yī)

抽查病歷（）本的常規(guī)監(jiān)測

散發(fā)院感病例于２４小時內(nèi)病

感染病例

發(fā)現(xiàn)感染病例（）例病例住院號：及時報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件

有醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感發(fā)時，應按規(guī)定上報。時間內(nèi)發(fā)生３例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象發(fā)生院感暴發(fā)時的處理程序：感染管理科好處理工作

檢查醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序。現(xiàn)場抽考2～３名醫(yī)務人員對感染暴發(fā)定義的認知程度；通過醫(yī)院感染監(jiān)測資料或其他途徑如微生物登記資料，了解上一季度是否發(fā)生超過３例醫(yī)院感染病例的暴發(fā)流行現(xiàn)象及報告情況。

抽考醫(yī)生（）人，相關知識：掌握（）了解（）不了解（）抽考護士（）人，相關知識：掌握（）了解（）不了解（）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

按規(guī)定進行空氣監(jiān)測，監(jiān)測方法正確，并要掌握監(jiān)測結

在《環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測登記本》上檢查上一季度空氣監(jiān)測結果，并詢問１～２名護士如何進行空氣培養(yǎng)（選擇消毒處理后與進 監(jiān)測結果保存完好：是（）否（；果的判斷方法?？諝獗O(jiān)測的衛(wèi)生標準：

行醫(yī)療活動之前期間采樣；采樣高度距地面８０～１５cm；室內(nèi)面積≤30m2,設一條對角線上取中心一點及兩端各距墻1m

采樣方法：正確（）不正確（；掌握結果判斷方法：是（）否I類環(huán)境（層流潔凈手術室、處，室內(nèi)面積>30m2,設東、南、西、北、中5點，其中東、南、空氣監(jiān)測超標情況：層流潔凈病房）≤10cfu/m3；類環(huán)境（門診手術室、產(chǎn)燒傷病房、重癥監(jiān)護病房≤200cfu/m3；（檢查室、供應室清潔區(qū)/急

西、北各點均距墻1m；用9cm直徑普通瓊脂平板在采樣點暴露5min后送檢培養(yǎng)。）77病原微生物送1．咳痰標本的采集方法：詢問近日留痰送檢的2位病人，了解：痰標本采集方法的掌握情況：檢方法咳痰前漱口，用力咳嗽咳①醫(yī)務人員是否告知正確留咳痰標本的方法②讓病人敘述留痰醫(yī)務人員：掌握（）不了解（）出深部痰液而非唾液，最方法，是否正確。病人：掌握（）不了解（）好取清晨第二口痰2．血培養(yǎng)標本采集方法：詢問３名醫(yī)務人員血培養(yǎng)操作相關知識掌握者（）人懷疑有血流感染時，應在不不了解（）人同部位采血，至少2次，采血量8～１０ml醫(yī)院感染控制重點部門的管

感染管理

通過現(xiàn)場查看查閱病歷或規(guī)章制度等方法確符合要求項：項目執(zhí)行是否合符要求。 不符合要求項理 （1）重癥監(jiān)護室：開展各種留置導管如中心靜脈導管、導管、氣管插管相關感染的監(jiān)測和定期結果反饋；符合要求；對高危新生兒有保護性隔離措施；后手術室的專門消毒制度；導管室：一次性使用導管不得重復使用；應到指定隔離診室診治；現(xiàn)問題要有記錄和整改措施；口腔科：口腔拍片過程有感染控制措施；內(nèi)鏡室：內(nèi)鏡及配件的數(shù)量能滿足診療工作需要。實驗室生物安全 有實驗室生物安全制度及員工進行培訓的證明材料；實驗設置門禁開關，入口處有生物危險標志；微生物室細菌培養(yǎng)物需按要求進行壓力蒸氣消毒后再處理

生物安全制度：有（）無員工培訓：有（）無（）門禁開關：有（）無（）生物危險標志：有（）無（）細菌培養(yǎng)物進行壓力蒸氣消毒：有解拍牙片過程的感染控制措施

抽查２～３位放射科工作人員詢問：①取牙片時應當清潔取用、避免污染②讓患者洗手或戴清潔的手指套③工作人員如需用手指調整牙片的位置，應當洗手或戴清潔的手指套④操作結束后應當洗手

（）無（①取牙片時避免污染：有（）無（）有（）無（）有（）無（）④操作結束后洗手：有（）無（）科學的進行重要部位醫(yī) 通過現(xiàn)場查看、操作演示（沒有相應病人時，可采用模擬操 符合要求項：不符合要求項：院感染管理 作、查閱病歷或規(guī)章制度等方法，確定（1）～（10）項目執(zhí)行是否合符要求。人工氣道患者，吸痰時嚴格無菌操作；呼吸回路管道，每周更換1～2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；菌皂；正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；須及時更換；對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，制訂并嚴格實施正確的口醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術生規(guī)范

1.認真執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》重點部門如ICU等須采用非手接觸式水龍頭開（腳踏式要求抽查外科病區(qū)、 肘式或感應式等；數(shù)量應合適，安裝的位置要方便使用。新生兒室或產(chǎn)科、急診科、（2）配備皂液，以避免固體肥皂導致的二次污染；建議使用血液科、口腔科、檢驗科采 巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手器。//床旁、口腔科、發(fā)熱/

1、水龍頭：2、皂液和干手方法：3、速干手消毒液：、4、手衛(wèi)生依從性：上述部門醫(yī)務人員執(zhí)行手

治療車等處配備含護膚劑的速干手消毒劑。（4）醫(yī)務人員接觸不同病人間應洗手或手消毒（手套；感染管理部門對各科室執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的依從性應有督查和改進記錄。2.醫(yī)院的隔離工作符合感染2.醫(yī)院的隔離工作符合感染（1）ICU等感染多發(fā)部門檢查對多重耐藥菌有無隔離制度和措不符合要求項：控制的要求：對多重耐藥菌施；如MRSA全耐藥鮑曼不動 （2）口腔科是否配備和正確使用口罩、眼罩和手套；桿菌，應有隔離制度和措（3）內(nèi)鏡消毒人員是否配備和正確使用口罩、眼罩、手套和防施，隔離標識清楚。配備和水圍裙；正確使用隔離用品，包括手（4）重要部門如血液科、腫瘤科和ICU是否有保護性隔離措套、口罩、帽子、隔離衣、施制度，如器官移植病人、中性粒細胞減少癥的處置。防水圍裙、眼罩或防護面罩等。制定并實施保護性隔離措施。3.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦種等應先在實驗室內(nèi)壓力蒸汽滅菌然后按感染性廢

抽查2～4個部門，檢查醫(yī)療廢物分類（性）的收集是否合格；抽查查微生物室細菌培養(yǎng)物是否按要求進行壓力蒸氣滅菌；

不符合要求項：對醫(yī)療器械嚴格消毒或者滅菌

交接符合要求劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，戊二醛應每周監(jiān)測；

滅菌劑的部門，不符合處：抽查2處，檢查是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄或制度；測試使用中的含氯消毒劑和過氧乙酸或戊二醛濃度；包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、查2鍋每日進行B-D監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題有分析記錄和改進措施；損粘膜的診療器械如牙科拔牙器械，使用前必須滅菌，盡量采用壓力蒸氣滅縫隙多的器械須加超聲清洗；

在手術室和中心消毒供應室檢查有無消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進措施；口腔科現(xiàn)場檢查滅菌器械的種類以及有無配備多酶清洗和超聲清洗機；

記錄：有（）無（）質量改進分析：有（）無（）不符合處：要求

在內(nèi)鏡室和手術室查看現(xiàn)場和登記本，必要時采用模擬操作演示、估算消毒時間（根據(jù)內(nèi)鏡數(shù)量和以往登記本顯示半天檢查的人數(shù)）了解消毒是否符合要求：內(nèi)鏡及配件消毒前要認真清洗，并采用多酶浸泡；需要消毒的內(nèi)鏡采用2％堿性戊二醛浸泡時間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結核桿菌或其他分枝桿菌等患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45210滅菌.

不符合項：紫外線燈管強度監(jiān)測：新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測使用中 燈 管 不 得 低 于70μW/cm2照射強度。監(jiān)

檢查紫外燈管強度檢測紀錄； 監(jiān)測頻率半年（）1年（）未監(jiān)測（）其他：合理使用抗菌菌株監(jiān)測

測應每半年一次。1．抗菌藥物分級管理制度與實施：分非限制、限制與特殊使用三類進行管理；

隨機抽過去1周內(nèi)治療性使用“限制”或“特殊”類藥物

三級分類目錄：有（）無（）用類醫(yī)生范圍：有（）無（）的住院病歷5份，核查醫(yī)囑的醫(yī)生是否在上述范圍或名單內(nèi)； 超范圍使用名單：2．圍術期預防應用制度與實施：制訂各類手術具體的預防選藥種類，用藥應在切皮前30分鐘或麻醉誘導期開始，術后原則上不用，最長應少于72小時；

查看有無各科室詳細的圍術期抗菌藥物預防應用制度；在不同 有帶藥（、無帶藥（）科室隨機抽取術后時間超過4天的3例病歷，檢查是否帶抗菌 術前０.５～２小時內(nèi)使用：是藥物在手術室使用和術后用藥超過72?。ㄓ行g后感染則另抽 否（）病歷；3、病原學檢測：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院 “第1”項中抽取的5份住院病歷中，了解用藥前或開始用藥 送檢：感染病例，要及時做病原學檢驗及藥敏試驗。治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應先進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗；

后48記錄。

未送檢：效果監(jiān)測：有（）無（）4、耐藥性監(jiān)測資料總結：微生物室對常見感染部位院管理部門和醫(yī)護人員公布。

每月有耐藥菌變遷監(jiān)測，有無對常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測資料進行總結分析和反饋

有（）無（）員工職業(yè)安全 1．重要感染的暴露防護施與實施2．醫(yī)務人員銳器傷處理制度

制訂并讓醫(yī)務人員知道接觸血液或體液的“標準預防措施”（抽查詢問醫(yī)生、護士和工人各1位；（抽查醫(yī)生和護士各1位；