《病房腹膜透析》

PeritonealDialysis,PD北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科徐紅

腹膜透析編輯ppt編輯ppt你必須認(rèn)識(shí)每一件透析用品以及它們的作用：

一次性用品，每次使用后丟棄，每日4袋

一次性用品，每次換液時(shí)更換，每日4個(gè)

每六個(gè)月更換一次

除非損壞，否則無需更換1袋雙聯(lián)系統(tǒng)透析液1個(gè)碘呋帽2個(gè)藍(lán)夾子1條連接短管編輯ppt腹膜透析的原理腹膜透析的適應(yīng)癥及禁忌癥置管透析處方透析充分性并發(fā)癥編輯ppt編輯ppt腹膜透析的原理溶質(zhì)的清除—彌散及對(duì)流水分—超濾編輯ppt編輯ppt腹膜透析的原理彌散

Dolan平衡原理，溶質(zhì)由濃度高一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)。血液腹透液BUN、CrUa、PGluHCO3-編輯ppt小分子物質(zhì) 尿素（80D）：2小時(shí)達(dá)到平衡 肌酐（113D）：2小時(shí)達(dá)到平衡中分子物質(zhì) 菊粉（5000~5500D）：8小時(shí)僅能析出45%中分子物質(zhì)持續(xù)清除，小分子物質(zhì)一定時(shí)間后清除不再增加編輯ppt不同濃度的透析液，平均“凈出超量”不同

不同濃度的透析液 平均凈出超液體量

(留腹4小時(shí)) 1.5% 100-200毫升

2.5% 300-500毫升

4.25% 700-800毫升編輯pptPD適用于老年患者或兒科患者合并心血管疾病者合并DM合并感染者(HIV)無法耐受或無條件進(jìn)行HD的ARF/CRF者血管條件不好，無法建立血管通路愿意PD者編輯ppt禁忌癥腹部病變：嚴(yán)重感染性腸道疾患/腹壁皮膚廣泛感染，無法置管腹腔腫瘤、多囊腎致腹腔容積減小多發(fā)腹膜粘連、纖維化腹腔和胸腔有交通腹腔血管疾病未修補(bǔ)疝編輯ppt禁忌癥缺乏助手/精神病患者及不合作者嚴(yán)重高分解代謝嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重高脂血癥高度腹水編輯ppt腹膜透析優(yōu)點(diǎn)生物相容性好內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，心血管負(fù)荷小無需血管通路及穿刺，無需使用肝素中分子物質(zhì)清除好，血壓控制穩(wěn)定緩慢平穩(wěn)透析，無透析后綜合癥編輯ppt腹透方式根據(jù)其操作方式可分為手工和自動(dòng)(機(jī)器)腹膜透析兩種根據(jù)透析液存留情況可分為持續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種

編輯ppt腹透方式持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)性環(huán)式腹膜透析（CCPD）間歇性腹膜透析(IPD)夜間間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）編輯ppt白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交換次數(shù)，n持續(xù)腹膜透析處方。A：持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)；B：持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)。編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯pptIPDARFCRF做CAPD的初始階段的3—10天毒素水平高,水鈉潴留嚴(yán)重而急需清除毒素,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂和超濾脫水每次腹腔保留1小時(shí),10—20次/天編輯pptCAPDCRF長(zhǎng)期需透析者優(yōu)點(diǎn):符合生理要求---24小時(shí)持續(xù)低流量最廣泛用法:2升/每次,4次/天編輯pptCCPD感染機(jī)會(huì)少，方法簡(jiǎn)便夜間機(jī)器交換腹透液4-6次日間腹腔放置2升腹透液適用于：對(duì)CAPD難以適應(yīng)的患者，如日間需要工作或?qū)W習(xí)者；慢性腰背痛、反復(fù)腹透管出口處漏液、臍疝或腹股溝疝、橫隔疝、胃食道返流及痔瘡者編輯ppt置管編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff直管標(biāo)準(zhǔn)尾端卷曲管編輯ppt急性腹膜透析管以Peritocat管為代表,置管快速簡(jiǎn)單，可床邊操作。慢性腹膜透析管包括標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff直管、標(biāo)準(zhǔn)尾端卷曲管、鵝頸（Swan-neck）管和Missouric管編輯ppt成功的關(guān)鍵因素---術(shù)前明確置管前有無腹腔感染術(shù)前用洗必泰盆浴或淋浴，必要時(shí)腹部備皮，棉簽擦拭鼻腔送培養(yǎng)術(shù)前排空膀胱，便秘患者可用清水灌腸必要時(shí)可帶預(yù)防用抗生素（如第一代頭孢菌素）至手術(shù)室若存在腹部疝氣，需在置管時(shí)同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)出口處定位---避開腰帶、皮膚脂肪皺襞（腹正中線左或右，臍下2cm處，要3cm長(zhǎng)的正中旁橫切口）編輯ppt成功的關(guān)鍵因素---術(shù)中透析管的插植包括手術(shù)插植法、腹腔鏡插植法和床邊插植法三種

編輯ppt導(dǎo)管尖端位于真骨盆內(nèi)皮下袖套至少在皮膚出口深方1cm處，可防止袖套脫出和感染術(shù)后輸入2L（每L含1000u肝素）的透析液，檢查有無漏液。輸入時(shí)通暢而無疼痛，引出不少于1L的液體—流出功能良好，流出速度必須達(dá)以200ml/min。X線片確認(rèn)導(dǎo)管的位置成功的關(guān)鍵因素---術(shù)中編輯ppt編輯ppt傷口換藥每周一次，直至傷口愈合用無菌繃帶固定腹透管，以免牽拉或扭轉(zhuǎn)非緊急情況，最好于腹透管置入10-15天后開始

標(biāo)準(zhǔn)的CAPD若術(shù)后立即進(jìn)行腹透，需嚴(yán)格的仰臥位，每次灌入量為500ml導(dǎo)管的通暢性能使用1L的透析液注入和引出進(jìn)行檢查，每周一次，直到行CAPD為止腹透置管術(shù)后編輯ppt腹透處方編輯ppt腹透液的組成溶質(zhì) DianealPD-2鈉，mEq/L 132鉀，mEq/L 0氯，mEq/L 96鈣，mEq/L 3.5鎂，mEq/L 0.5D,L-乳酸 40糖,g/dL 1.5,2.5,4.25滲透壓 346,396,485pH 5.2編輯ppt鈉氯乳酸鎂鈣腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.251.75PD2

(mmol/L)編輯ppt腹膜平衡試驗(yàn)

(PET)編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)4小時(shí)腹膜平衡試驗(yàn)(PET)1、試驗(yàn)前過夜腹透液保留8－12小時(shí)；2、患者站立，引流過夜組(引流時(shí)間不超過25分鐘)；3、患者臥位，灌入2L2.5%腹透液，每灌入400ml，囑患者左右翻身， 400ml/2min在10分鐘進(jìn)全部流入；4、入液結(jié)束(0min)和結(jié)束后120min時(shí)，引流200ml腹透液，混勻取10ml 樣本，同時(shí)將190ml腹透液重新注入腹腔；5、如病情允許，囑病人下床活動(dòng)；6、在120min時(shí)，取血留標(biāo)本，測(cè)血Cr和GLU；7、試驗(yàn)結(jié)束時(shí)(240min)，患者于直立位引流透析液，時(shí)間不超過20min；8、量取引流量，充分混勻后，取10ml為樣本；9、測(cè)定血和透析液中肌酐和糖濃度；10、校正高葡萄糖水平時(shí)，血清和腹透液的肌酐濃度；11、計(jì)算肌酐的透析液與血漿比值(D/P)，并計(jì)算葡萄糖的Dt/D0。編輯pptPET結(jié)果判斷溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性 D/P肌酐值范圍

高轉(zhuǎn)運(yùn) 0.81-1.03

高平均轉(zhuǎn)運(yùn) 0.65-0.80

低平均轉(zhuǎn)運(yùn) 0.50-0.64

低轉(zhuǎn)運(yùn) 0.34-0.49 編輯ppt北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心creatinine編輯ppt北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心Urea編輯ppt北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心Glucose編輯pptPET的臨床應(yīng)用腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分類：1、選擇腹透處方；2、監(jiān)測(cè)腹膜功能；3、診斷急性腹膜損傷；4、診斷超濾不足的原因；5、診斷溶質(zhì)清除欠佳的原因；6、估計(jì)溶質(zhì)在時(shí)間t時(shí)的D/P值；7、診斷早期超濾衰竭；8、預(yù)測(cè)透析劑量；9、檢測(cè)系統(tǒng)疾病對(duì)腹膜功能的影響。編輯pptPET高轉(zhuǎn)運(yùn)D/P肌酐高平均轉(zhuǎn)運(yùn)D/P肌酐低平均轉(zhuǎn)運(yùn)D/P肌酐低轉(zhuǎn)運(yùn)D/P肌酐16％68％16％腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性的分布編輯pptPET高高平均低平均低NIPDDAPDNIPDCAPD高劑量CAPD高劑量CCPD高劑量CCPD只有當(dāng)殘余腎功能存在時(shí)根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性選擇腹透處方編輯pptKDOQI透析充分性標(biāo)準(zhǔn)CAPDKt/V2.0/周肌酐清除率(CrCl)>60L/周/1.73m2營(yíng)養(yǎng)充分： Alb>35mg/l

體重穩(wěn)定

nPCR>1.0臨床指標(biāo)穩(wěn)定編輯ppt如何計(jì)算Kt/V?每天Kt/V=(Ud1×D1+Ud2×D2+Ud3×D3+

Ud4×D4+24hr尿BUN)/(Up×V) Udn=n包透析出量中BUN濃度

Dn=n包透析液出量

Up=血漿BUN濃度

V＝尿素分布容積，升每周Kt/V=每天Kt/V×7編輯ppt每周CrCl=(腹透CrCl+殘余腎CrCl)×7 ={(Crd×DVd)/Crp+ [(Cru×Vu)/Crp+(Ureau×Vu)/Ureap]/2)]}×7 Crd=透析液肌酐濃度

DVd=全天透析液流出總量

Crp=血肌酐濃度

Cru=尿肌酐濃度

Vu=24小時(shí)尿量

Ureau=尿尿素濃度

Ureap=血尿素濃度

如何計(jì)算CrCl?編輯ppt并發(fā)癥編輯ppt腹透管出口感染出口處可見膿性分泌物腹透管出口發(fā)紅腹透管出口處腫痛出口處可見豐富的肉芽組織編輯ppt出口處感染出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管

特別是同時(shí)伴有隧道炎的時(shí)候，后果尤為嚴(yán)重編輯ppt出口處感染和腹膜炎出口處感染引起的腹膜炎中，拔管

者>60％；而非出口處感染引起的腹

膜炎中，拔管者僅占20％

如隧道感染繼發(fā)腹膜炎，幾乎全部

病例需要拔管編輯ppt出口感染出口拭子培養(yǎng)及革蘭氏染色經(jīng)驗(yàn)性給予口服抗生素治療，G＋菌用一代頭孢菌素或耐酶的青霉素；G－菌用左旋氧氟沙星或諾氟沙星，或三代頭孢菌素根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌素；治療一周時(shí)檢查出口，若無效，G＋菌加用口服利福平600mg/day；G－菌或綠膿桿菌感染則予腹腔內(nèi)頭孢他啶負(fù)荷量500mg/L，然后維持量125mg/L。治療2周時(shí)再復(fù)查出口，如感染消失，停用抗菌素.無效時(shí)可考慮拔管編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt

腹膜炎 1.癥狀與體征

2.腹透液混濁>100wbc/ml;>50%N

3.檢出致病菌

以上三條標(biāo)準(zhǔn)中符合兩條診斷可成立

已使用抗生素者，WBC總數(shù)50個(gè)/ul，即可診斷腹膜炎

完成抗生素療程后4周內(nèi),由同一種屬的

致病菌導(dǎo)致的腹膜炎再次發(fā)作編輯ppt

腹膜炎鑒別診斷編輯ppt化學(xué)性腹膜炎有腹膜炎癥狀排出液混濁未檢出細(xì)菌、霉菌，培養(yǎng)陰性多與腹透液有關(guān)編輯ppt嗜酸細(xì)胞增多性腹膜炎有腹膜炎癥狀排出液混濁未檢出細(xì)菌、霉菌，培養(yǎng)陰性與對(duì)腹透導(dǎo)管或腹透液中的肝素、抗生素過敏有關(guān)血中、排了液中嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)增高抗生素治療無效編輯ppt硬化性腹膜炎腹膜病理增厚、變厚，面積減少，間皮細(xì)胞消失疤痕形成、纖維粘連、包裹小腸、分隔現(xiàn)象腹膜功能毒素清除率減少水分超濾率下降腹腔變化容量減少；腸梗阻；包塊形成；灌液后腹痛、不適編輯pptCAPD腹膜炎的臨床過程細(xì)菌 腹壁 繁殖24-48小時(shí)內(nèi)無癥狀進(jìn)入腹透液中腹痛+透析液混濁=腹膜炎細(xì)菌入侵腹膜編輯ppt

腹膜炎致病菌 %凝固酶陰性葡萄球菌 30-40金黃色葡萄球菌 20-25鏈球菌 10-15類白喉菌 1-2假單胞菌 5-10腸球菌 3-6克雷伯桿菌屬 1-3變形桿菌屬 3-6不動(dòng)桿菌屬 2-5真菌 2-10分支桿菌屬 2-5培養(yǎng)陰性 10-35

編輯pptCAPD腹膜炎感染途徑途徑 致病菌 %管腔內(nèi) 表皮葡萄球菌 30-40

不動(dòng)桿菌屬 管周 表皮葡萄球菌與金葡萄 20-30

酵母菌腸道 Gram陰性菌 25-30

厭氧菌 血源性 鏈球菌;結(jié)核菌 5-10上行性 酵母菌;乳酸菌 2-5編輯ppt

腹透相關(guān)性腹膜炎癥狀透出液混濁細(xì)胞計(jì)數(shù)革蘭氏染色培養(yǎng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療編輯ppt初始治療推薦方案選擇第一代頭孢霉素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素腹腔混同用藥，對(duì)G+菌有協(xié)同抗菌作用盡量不采用萬古霉素作預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)治療氨基糖甙類藥物每日一次給藥方案，以求達(dá)到腹腔內(nèi)有效濃度，減少副作用新鮮透析液中加入肝素500-1000u/L，直至透析液清亮編輯ppt初始治療推薦方案嚴(yán)重腹痛或極混濁的腹透液，可用腹透液沖洗腹腔,緩解腹痛癥狀，并在每袋液中加入肝素500U－1000U,可預(yù)防透析管阻塞,但透析清晰后即可停用肝素抗菌素：在革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)時(shí)可經(jīng)驗(yàn)給藥：如殘余尿量小于100ml/d，首選一代頭孢菌素（頭孢唑啉）和氨基糖甙類抗生素（如慶大霉素）；如殘余尿量大于100ml/d，首選頭孢唑啉和頭孢噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣）；革蘭氏染色結(jié)果或細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)后應(yīng)根據(jù)藥敏選擇有效的抗生素編輯ppt初始治療推薦方案若腹透液中存在較多纖維蛋白，加入肝素500－1000U/L治療第3天評(píng)價(jià)療效，無效者重復(fù)檢查腹透液細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類，細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏，革蘭氏染色染色及霉菌，抗酸桿菌培養(yǎng)等，并轉(zhuǎn)用二線藥物或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌素治療方案抗生素的療程取決于病原菌和病人對(duì)治療的反應(yīng)。大部分細(xì)菌感染需14天；假單胞菌及需要加用利福平治療的金黃色葡萄球菌感染療程應(yīng)延長(zhǎng)至21～28天如有指征拔除透析管,則拔除后應(yīng)繼續(xù)抗生素治療5～7天編輯ppt特殊腹膜炎治療金葡菌感染的腹膜炎：可加用口服利福平450-600mg，QD假單胞桿菌屬：可使用具有協(xié)同作用的兩種抗菌素腸球菌感染的腹膜炎：可以予以氨基糖甙類抗菌素合用萬古霉素霉菌性腹膜炎：5-氟胞嘧啶口服,首劑為2000mg,維持量為1000mg/天；氟康唑150mg,腹腔內(nèi)注射,每2日一次。如經(jīng)4～7天治療仍無好轉(zhuǎn)跡象,應(yīng)拔除透析管結(jié)核性腹膜炎：聯(lián)合使用至少3種抗菌藥物，療程9－12月，大部分病人不需拔管編輯ppt培養(yǎng)陰性抗生素治療3天無改善→重新評(píng)價(jià)如培養(yǎng)陽性→適當(dāng)調(diào)整治療方案，療程14天如培養(yǎng)陰性→考慮拔除腹透管和/或不常見病原菌感染，繼續(xù)抗生素治療編輯ppt治愈標(biāo)準(zhǔn)全身癥狀及腹部體征消失排出液清亮排出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50/ul

細(xì)菌或霉菌培養(yǎng)陰性編輯ppt導(dǎo)管拔除指征難治性腹膜炎導(dǎo)管感染所致腹膜炎霉菌性腹膜炎難治性隧道感染反復(fù)發(fā)作同種病原菌性腹膜炎糞便性腹膜炎腹膜炎所致腹透液排出不暢或排出障礙編輯ppt腹膜超濾功能減退Ⅰ型：間皮細(xì)胞表面絨毛消失，間皮與基底膜分離，可逆。溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)完全，水轉(zhuǎn)運(yùn)受損。Ⅱ型：與腹腔多發(fā)粘連與硬化有關(guān)，有效腹膜面積減少，不可逆。溶質(zhì)