診斷與鑒別診斷(碩士)

一、診斷與疾病預(yù)防控制1.診斷是運(yùn)用基本理論、知識(shí)和技能認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的過(guò)程，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。第一頁(yè)，共42頁(yè)。

2.診斷在疾病預(yù)防控制中的意義2.1疫情資料的重要依據(jù)2.2是三級(jí)預(yù)防的重要體現(xiàn)早期診斷可以及時(shí)控制傳染源，關(guān)系到控制、減少病原，切斷傳播途徑——病因預(yù)防；早期診斷、早期治療，可縮短病程，減少疾病負(fù)擔(dān)——臨床前期預(yù)防；準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)治療，可防止惡化、復(fù)發(fā)、致殘、致命等嚴(yán)重后果——臨床預(yù)防。

第二頁(yè)，共42頁(yè)。2.3是科學(xué)防治傳染病各個(gè)環(huán)節(jié)的重要組成——病例搜索（普查、接觸者醫(yī)學(xué)觀察、健康檢查、檢疫）——傳染病報(bào)告（及時(shí)、完全、準(zhǔn)確）——醫(yī)學(xué)觀察——就地診檢——隔離（使傳染源無(wú)害化的手段、早期隔離）——疫區(qū)處理——檢疫第三頁(yè)，共42頁(yè)。2.4科學(xué)研究中的應(yīng)用實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、對(duì)象選擇與實(shí)驗(yàn)分組、考核指標(biāo)….第四頁(yè)，共42頁(yè)。

3.診斷是疾病預(yù)防控制專業(yè)人員的基本功，寄生蟲(chóng)病防治專業(yè)人員依據(jù)病原、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和其它器械檢查或特殊檢查結(jié)果的特點(diǎn)，應(yīng)用正確的臨床思維進(jìn)行綜合、分析和鑒別,提出符合客觀的診斷，需要堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。第五頁(yè)，共42頁(yè)。4.寄生蟲(chóng)病診斷與鑒別診斷涉及的內(nèi)容寄生蟲(chóng)病原學(xué)寄生蟲(chóng)感染與免疫寄生蟲(chóng)病的發(fā)病機(jī)制寄生蟲(chóng)病的流行過(guò)程及影響因素寄生蟲(chóng)病的基礎(chǔ)特征和臨床特征實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的目的和臨床意義特殊檢查的目的和分析診斷學(xué)(理論知識(shí)和技能)其他傳染病和非傳染病第六頁(yè)，共42頁(yè)。國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部發(fā)布有關(guān)寄生蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則，為傳染病防治法的實(shí)施提供了技術(shù)支撐（血吸蟲(chóng)病、瘧疾、絲蟲(chóng)病、黑熱病，1996.1.23;包蟲(chóng)病,1997.10.6）2003修訂、補(bǔ)充制定計(jì)劃基本完成(血吸蟲(chóng)病)。第七頁(yè)，共42頁(yè)。

二、寄生蟲(chóng)病的診斷

(一)寄生蟲(chóng)病的診斷依據(jù)1.一般資料：年齡性別民族遺傳職業(yè)居住地

第八頁(yè)，共42頁(yè)。

2.流行病學(xué)資料2.1結(jié)合臨床、收集病史獲得有關(guān)寄生蟲(chóng)病地區(qū)性、季節(jié)性和自然疫源性流行特點(diǎn)的資料。(1)患者居住地或旅游地是否有類似的其他病例。或該地區(qū)是否為已知的某寄生蟲(chóng)病的流行區(qū)；(2)患者是否有在媒介生物活動(dòng)高峰季節(jié)或該病的傳播季節(jié)在該地區(qū)居住、旅游的經(jīng)歷，或?yàn)樵摰貐^(qū)常住居民，或來(lái)自于某寄生蟲(chóng)病的流行區(qū)；(3)患者有無(wú)到原始森林、荒漠地區(qū)野外活動(dòng)的經(jīng)歷。第九頁(yè)，共42頁(yè)。2.2結(jié)合臨床表現(xiàn)，詢問(wèn)有關(guān)傳播途徑、感染方式的資料，分析有無(wú)患某種寄生蟲(chóng)病的可能。第十頁(yè)，共42頁(yè)。(1)經(jīng)水傳播的寄生蟲(chóng)病如接觸含血吸蟲(chóng)尾蚴的疫水可感染血吸蟲(chóng)，甚至發(fā)生急性血吸蟲(chóng)病，導(dǎo)致爆發(fā)或流行。在污染的水體中游泳還可感染致病性自由生活阿米巴而患阿米巴性腦膜腦炎、皮膚損害及角膜炎、肉芽腫性阿米巴性腦炎；飲用水源被糞便污染可能導(dǎo)致溶組織內(nèi)阿米巴、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)性腹瀉病的傳播或爆發(fā)。第十一頁(yè)，共42頁(yè)。

(2)節(jié)肢動(dòng)物叮咬傳播寄生蟲(chóng)病如蚊—瘧疾、絲蟲(chóng)??；白蛉—利什曼病；舌蠅—非洲錐蟲(chóng)病（睡眠?。蛔凋怼乐掊F蟲(chóng)?。ㄇ〖铀共。?；硬蜱—巴貝蟲(chóng)病。該類疾病的流行范圍與媒介節(jié)肢動(dòng)物地理分布相一致，人群感染高峰因媒介的消長(zhǎng)而具有一定的季節(jié)性。

第十二頁(yè)，共42頁(yè)。

(3)經(jīng)口感染的食源性寄生蟲(chóng)病和可污染食物傳播的寄生蟲(chóng)病常見(jiàn)的食源性寄生蟲(chóng)病如含有感染活性寄生蟲(chóng)的肉類及其制品或動(dòng)物內(nèi)臟—豬帶絳蟲(chóng)病、牛帶絳蟲(chóng)病；旋毛蟲(chóng)病、弓形蟲(chóng)病、肉孢子蟲(chóng)病等；魚(yú)—華支睪吸蟲(chóng)病；闊節(jié)裂頭絳蟲(chóng)??；魚(yú)、蛙—異形吸蟲(chóng)病、棘口吸蟲(chóng)??；溪蟹、蝲蛄—并殖吸蟲(chóng)?。宦蓊?、蟾蜍、蛙、蝸牛、魚(yú)、蝦、蟹等—廣州管圓線蟲(chóng)感染引起的嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦膜腦炎。第十三頁(yè)，共42頁(yè)。

經(jīng)感染期蠕蟲(chóng)卵或原蟲(chóng)包囊、卵囊污染食物使人感染的寄生蟲(chóng)病如蛔蟲(chóng)病、蟯蟲(chóng)病、鞭蟲(chóng)病、棘球蚴病、豬囊尾蚴病、微小膜殼絳蟲(chóng)??；溶組織內(nèi)阿米巴病、弓形蟲(chóng)病、隱孢子蟲(chóng)病等孢球蟲(chóng)病、微孢子蟲(chóng)病、人芽囊原蟲(chóng)病、結(jié)腸小袋纖毛蟲(chóng)病等；鉤蟲(chóng)病也可因生食含有鉤蟲(chóng)染期蚴的蔬菜獲得感染。生食水生植物可能感染姜片蟲(chóng)、肝片吸蟲(chóng)。誤食含有感染活性幼蟲(chóng)的昆蟲(chóng)感染的有縮小膜殼絳蟲(chóng)、犬復(fù)殖絳蟲(chóng)、西里伯瑞列絳蟲(chóng)、曼氏迭宮絳蟲(chóng)等。第十四頁(yè)，共42頁(yè)。(4)經(jīng)皮膚、粘膜感染的寄生蟲(chóng)病血吸蟲(chóng)尾蚴侵襲皮膚進(jìn)入人體；鉤蟲(chóng)的感染期蚴可直接經(jīng)皮膚黏膜侵襲使人感染。弓形蟲(chóng)經(jīng)口、鼻粘膜、眼結(jié)合膜或破損的皮膚粘膜；曼氏裂頭蚴經(jīng)傷口敷貼生蛙肉而受感染。第十五頁(yè)，共42頁(yè)。

(5)蟯蟲(chóng)卵、肺孢子蟲(chóng)包囊經(jīng)空氣隨呼吸進(jìn)入人體引起感染發(fā)病。(6)陰道毛滴蟲(chóng)、疥螨、頭虱等可直接接觸感染。(7)其他微小膜殼絳蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)、糞類圓線蟲(chóng)、豬帶絳蟲(chóng)等感染者，可通過(guò)體外或/和體內(nèi)自身感染;弓形蟲(chóng)、瘧原蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)、卡氏肺孢子蟲(chóng)可經(jīng)胎盤(pán)感染；瘧原蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、美洲錐蟲(chóng)等也可因輸血或器官轉(zhuǎn)移而受感染。第十六頁(yè)，共42頁(yè)。

流行病學(xué)資料(寄生蟲(chóng)病的基本特征)小結(jié)：由寄生蟲(chóng)感染所致有傳染性（傳染源、傳播途徑、易感人群）流行因素（自然、生物、社會(huì)）流行特點(diǎn)：地方性（自然疫源性）可散發(fā)、流行、大流行、爆發(fā)發(fā)病率有季節(jié)、空間、人群分布特點(diǎn)感染后免疫（特異性、保護(hù)性）第十七頁(yè)，共42頁(yè)。3.臨床表現(xiàn)臨床特征：病程有階段性：潛伏期、前驅(qū)期、癥狀明顯期、恢復(fù)期、復(fù)發(fā)與再燃、后遺癥癥狀：患病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感受，癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變對(duì)初步診斷有重要意義。體征：患者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可觀察的改變，在臨床診斷中具有主導(dǎo)作用臨床類型：急性、亞急性、慢性；輕型、普通型、重型、爆發(fā)型；典型、非典型第十八頁(yè)，共42頁(yè)。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查為診斷、治療，開(kāi)展預(yù)防控制工作，進(jìn)行防治效果評(píng)價(jià)等提供依據(jù)，為社會(huì)群體提供健康咨詢。4.1一般實(shí)驗(yàn)室檢查(血、尿、糞常規(guī)、生化檢查)原蟲(chóng)感染時(shí)通常有白細(xì)胞總數(shù)減少蠕蟲(chóng)感染嗜酸粒細(xì)胞增多第十九頁(yè)，共42頁(yè)。

各種寄生蟲(chóng)的臨床表現(xiàn)病原生物學(xué)特征、寄生的靶部位、組織、器官以及發(fā)病機(jī)制及其引起的組織病理變化與功能損害的不同而異，詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。第二十頁(yè)，共42頁(yè)。

4.2寄生蟲(chóng)病原學(xué)檢查4.2.1糞便檢查（1）直接涂片法適用于蠕蟲(chóng)卵、原蟲(chóng)的包囊和滋養(yǎng)體等。（2）厚涂片透明法（改良加藤法）用于蠕蟲(chóng)卵檢查。（3）濃聚法如重力沉淀法、離心沉淀法、汞碘醛離心沉淀法和醛醚沉淀法等，適用于比重大的原蟲(chóng)包囊和蠕蟲(chóng)卵，可提高檢出率。浮聚法，如飽和鹽水浮聚法用于提高鉤蟲(chóng)卵的檢出率；硫酸鋅離心浮聚法用于檢查原蟲(chóng)包囊、球蟲(chóng)卵囊、線蟲(chóng)卵和微小膜殼絳蟲(chóng)卵；尼龍袋集卵法用于日本血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵檢查。第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。

(4）毛蚴孵化法用于日本血吸蟲(chóng)病患者的糞便檢查。（5）培養(yǎng)法試管濾紙鉤蚴培養(yǎng)、計(jì)數(shù)適用于鉤蟲(chóng)感染的檢查，且可作蟲(chóng)種鑒定；查糞便中類圓線蟲(chóng)的桿狀蚴或絲狀蚴；分離培養(yǎng)技術(shù)還可用于腸道阿米巴滋養(yǎng)體及陰道毛滴蟲(chóng)養(yǎng)體等。（6）蟲(chóng)卵計(jì)數(shù)法如司徒爾法、改良加藤法，以每克糞便含卵數(shù)，估計(jì)感染度。

第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。

（7）淘蟲(chóng)檢查法進(jìn)行蟲(chóng)卵鑒定與計(jì)數(shù)，可用于腸道蠕蟲(chóng)病驅(qū)蟲(chóng)療效考核。（8）帶絳蟲(chóng)孕節(jié)檢查用于帶絳蟲(chóng)蟲(chóng)種鑒定。4.2.2肛門(mén)拭紙法有棉簽拭子法和透明膠紙法，用于檢查蟯蟲(chóng)卵、帶絳蟲(chóng)卵。第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。

4.2.3血液檢查(1)查瘧原蟲(chóng)薄血膜或厚血膜涂片染色鏡檢,前者易于鑒別蟲(chóng)種，后者瘧原蟲(chóng)檢出率較高。（2）檢查微絲蚴班氏絲蟲(chóng)和馬來(lái)絲蟲(chóng)微絲蚴需于晚9時(shí)至翌晨2時(shí)采血。常用三大滴（約60μl）厚血膜法和60μl定量計(jì)數(shù)法；微絲蚴濃集法可提高檢出率，適用于醫(yī)院門(mén)診。新鮮血片法可立即在顯微鏡下觀察活微絲蚴適用于示教或健康教育。

第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。

4.2.4其他排泄物、分泌物（1）痰液可能查見(jiàn)并殖吸蟲(chóng)卵；溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體；棘球蚴原頭節(jié)、頭鉤或粉皮樣的內(nèi)囊碎片、子囊；蛔蟲(chóng)及鉤蟲(chóng)、糞類圓線蟲(chóng)的幼蟲(chóng)、卡氏肺孢子蟲(chóng)包囊、塵螨等。如用濃集法可提高檢出率。痰液涂片如見(jiàn)有夏科—雷登晶體提示并殖吸蟲(chóng)感染，可進(jìn)一步多次涂片或濃集法檢查。（2）十二指腸液和膽汁直接涂片或離心濃集的沉渣鏡檢用于藍(lán)氏賈第鞭蟲(chóng)滋養(yǎng)體、華支睪吸蟲(chóng)卵、肝片吸蟲(chóng)卵、布氏姜片蟲(chóng)卵、類圓線蟲(chóng)的幼蟲(chóng)和成蟲(chóng)；急性阿米巴肝濃腫患者的膽汁中偶爾可查到大滋養(yǎng)體。

第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。

（3）尿液離心沉渣鏡檢可檢出陰道毛滴蟲(chóng)、微絲蚴、埃及血吸蟲(chóng)卵。（4）鞘膜積液檢查班氏絲蟲(chóng)微絲蚴。（5）陰道分泌物直接涂片或懸滴法檢查陰道毛滴蟲(chóng)。也可發(fā)現(xiàn)蟯蟲(chóng)成蟲(chóng)或蟲(chóng)卵、溶組織內(nèi)阿米巴大滋養(yǎng)體、蠅蛆等。第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。

4.2.5組織學(xué)檢查(1)骨髓穿刺抽取骨髓液涂片染色鏡檢，查杜氏利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體，診斷內(nèi)臟利什曼病（黑熱?。?。（2）淋巴結(jié)活檢或穿刺取淋巴組織液涂片染色鏡檢查利什曼原蟲(chóng)或絲蟲(chóng)成蟲(chóng)。（3）肌肉活檢查旋毛蟲(chóng)幼蟲(chóng)、并殖吸蟲(chóng)、裂頭蚴、豬囊尾蚴、肉孢子蟲(chóng)。（4）皮膚及皮下結(jié)節(jié)、腫塊查并殖吸蟲(chóng)、裂頭蚴、豬囊尾蚴、羅阿絲蟲(chóng)、盤(pán)尾絲蟲(chóng)。在皮膚丘疹、結(jié)節(jié)等皮膚損害處采取標(biāo)本涂片或組織切片染色檢查利什曼原蟲(chóng)。擠壓皮脂涂片或透明膠紙粘貼法查蠕形螨。從皮膚損害處刮取組織檢查疥螨。

第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。

（5）直腸黏膜直腸鏡檢取可疑黏膜組織壓片鏡檢查日本血吸蟲(chóng)卵。（6）肺組織、支氣管活檢標(biāo)本查卡氏肺孢子蟲(chóng)包囊。（7）腦脊液可用于檢查弓形蟲(chóng)、溶組織內(nèi)阿米巴，耐格里屬阿米巴、棘阿米巴屬阿米巴、瘧原蟲(chóng)、錐蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)幼蟲(chóng)、廣州管圓線蟲(chóng)幼蟲(chóng)、糞類圓線蟲(chóng)幼蟲(chóng)、棘腭口線蟲(chóng)幼蟲(chóng)、棘球蚴原頭節(jié)或游歷的小鉤、裂頭蚴、并殖吸蟲(chóng)卵、血吸蟲(chóng)卵等。第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。

4.2.6寄生蟲(chóng)人工培養(yǎng)、孵化或動(dòng)物接種法溶組織內(nèi)阿米巴、陰道毛滴蟲(chóng)、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、利什曼原蟲(chóng)、惡性瘧原蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)都可在一定條件下進(jìn)行體外培養(yǎng)。其中淋巴結(jié)、脾、骨髓穿刺物采用NNN培養(yǎng)基體外培養(yǎng)可作內(nèi)臟利什曼病的診斷方法。糞便沉淀孵化毛蚴用于日本血吸蟲(chóng)病診斷。骨髓、淋巴結(jié)穿刺物接種于易感動(dòng)物，1-2月后取其肝、脾印片或涂片染色鏡檢可用于內(nèi)臟利什曼病的診斷。血液、體液、分泌物、排泄物、可疑病變活組織培養(yǎng)、動(dòng)物接種可用于弓形蟲(chóng)病。第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。

4.3免疫學(xué)檢查特異性抗體特異性抗原免疫復(fù)合物檢測(cè)（血清學(xué)與皮內(nèi)試驗(yàn)）掌握診斷試劑、檢測(cè)技術(shù)特異性、敏感性及陽(yáng)性結(jié)果的臨床意義。第三十頁(yè)，共42頁(yè)。

(1)常用的特異性抗體檢測(cè)方法間接血凝試驗(yàn)(IHA)間接熒光抗體法（IFA）對(duì)流免疫電泳試驗(yàn)(CIE)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)斑點(diǎn)ELISA免疫印漬試驗(yàn)（Westernblot）酶免疫轉(zhuǎn)移印漬試驗(yàn)（EITB）等用于檢測(cè)各種寄生蟲(chóng)特異性抗體。

第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。

(2)新技術(shù)的應(yīng)用以單克隆抗體建立的免疫診斷方法可檢測(cè)寄生蟲(chóng)循環(huán)抗原或免疫復(fù)合物，如單克隆抗體—酶聯(lián)免疫印漬技術(shù)、Dipstick試條法等。檢測(cè)的標(biāo)本除血清外，還可檢測(cè)腦脊液、糞便、尿液等標(biāo)本中的寄生蟲(chóng)抗原。此外，DNA探針技術(shù)、PCR技術(shù)以其高效、準(zhǔn)確的特點(diǎn)寄生蟲(chóng)病診斷、鑒別診斷、蟲(chóng)種鑒定及血清學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)。(3)染色試驗(yàn)(DT)是診斷弓形蟲(chóng)較好的血清學(xué)方法。(4)皮內(nèi)試驗(yàn)如血吸蟲(chóng)病、并殖吸蟲(chóng)病、棘球蚴病的篩查。(5)環(huán)卵沉淀實(shí)試驗(yàn)用于血吸蟲(chóng)病診斷。(6)免疫酶染色法（IEST），以含寄生蟲(chóng)病原的組織切片、印片或培養(yǎng)物檢測(cè)特異性抗體。第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。5.其他5.1內(nèi)鏡檢查如纖維結(jié)腸鏡用于阿米巴痢疾(急性患者禁忌)、血吸蟲(chóng)??；纖維氣管鏡用于卡氏孢子蟲(chóng)肺炎的診斷。第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。

5.2影像學(xué)檢查X線用于肺并殖吸蟲(chóng)病,肺棘球蚴病、卡氏肺孢子肺炎、阿米巴肺膿腫，B型超聲檢查用于肝日本血吸蟲(chóng)病、阿米巴肝膿腫、肝棘球蚴病等；計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核共振成像（MRI）用于腦囊尾蚴病、腦并殖吸蟲(chóng)病、阿米巴肝膿腫、棘球蚴病等。第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。

（二）寄生蟲(chóng)病的診斷步驟

1.診斷步驟與要點(diǎn)1.1病史收集、體格檢查，根據(jù)癥狀、體征等臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步詢問(wèn)、補(bǔ)充收集流行病學(xué)資料；1.2實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查可提示診斷或有助于鑒別；1.3寄生蟲(chóng)病原學(xué)檢查并蟲(chóng)種鑒定為確診提供依據(jù)；1.4血清免疫學(xué)試驗(yàn)有助于臨床診斷；1.5必要時(shí)選用其他檢查技術(shù)有助于診斷、鑒別診斷。

第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1疑似病例：具備診斷要點(diǎn)1和2；2.2臨床診斷：疑似病例經(jīng)血清免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性；2.3確診：疑似或臨床診斷病例經(jīng)病原學(xué)檢驗(yàn)查到寄生蟲(chóng)。第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。

3.診斷的內(nèi)容病原診斷病理解剖診斷病理生理診斷分型分期并發(fā)癥伴發(fā)疾病第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。

根據(jù)病原學(xué)、流行病學(xué)資料、臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他檢查綜合分析。形成假說(shuō)—初步診斷。逐步驗(yàn)證或修正診斷。第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。

4.診斷中注意事項(xiàng)