肘管綜合癥治療與護(hù)理1

病例介紹基本情況：患者53床，黃峰，男性，52歲，既往體健、工人，已婚，有一子一女。病史：患者主訴五年來出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限，逐漸加重，一月前出現(xiàn)右環(huán)小指掌、背側(cè)麻木。來院就診。診斷：右肘管綜合征

右肘關(guān)節(jié)異位骨化于2017年4月24日步行入院責(zé)任護(hù)士：郝凡凡責(zé)任醫(yī)生：馬龍廣第一頁，共35頁。病例介紹體格檢查

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36.5℃P

72次/分

R18次/分BP115/70mmHg?；颊呱袂逭Z利、營養(yǎng)中等、發(fā)育正常、查體合作?？魄闆r

：右肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限，右環(huán)指尺側(cè)半、小指麻木，感覺遲鈍，小指對掌無力，手部小魚際肌、骨間肌萎縮?；贾┥已\(yùn)良好，橈動脈搏動良好。第二頁，共35頁。病例介紹生化免疫及血、尿常規(guī)未見異常，心電圖示st改變，請心內(nèi)科會診肌電圖檢查顯示右尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢，感覺傳導(dǎo)未見異常征象第三頁，共35頁。通知患者于2017年04月26日11:30在全身麻醉下行右肘管綜合征尺神經(jīng)前置并神經(jīng)束間松解術(shù)。于12:20分術(shù)畢安返病房，神志清，妥善安置，全麻護(hù)理常規(guī)。術(shù)后給予ns250+頭孢硫脒2gBid抗炎對癥治療，木糖醇500+vc2g,vb6200mg營養(yǎng)對癥治療。維生素b12500ug+維生素b10.1gim營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后患肢石膏外固定持續(xù)，松緊度適宜，指端血運(yùn)、顏色好，外敷料無滲血術(shù)后傷口干燥無紅腫，與日患者及家屬強(qiáng)烈要求出院，給予自動出院。病例介紹第四頁，共35頁。術(shù)后給予屈肘90°石膏托外固定，3-4周去除外固定第五頁，共35頁。護(hù)理問題1：疼痛

與手術(shù)切口有關(guān)I:①幫助患者采取舒適臥位－平臥位。在患肢下墊一薄枕以抬高患肢與心臟同一水平，防止腫脹，有利于靜脈回流②向患者講明疼痛大約持續(xù)時間使患者心中有數(shù)③隨時觀察傷口外敷料松緊情況及石膏托位置，及時換藥④多與患者交談以分散其注意力⑤給予有效止痛藥患者術(shù)后24小時疼痛緩解第六頁，共35頁。護(hù)理問題2：有感染的可能

與手術(shù)有關(guān)

I：①保證病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，用紫外線照射消毒②執(zhí)行各項(xiàng)操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，防止交叉感染③保證傷口外敷料干燥及時換藥④密切觀察體溫變化和白細(xì)胞計(jì)數(shù)如有異常及時報(bào)告醫(yī)生⑤給予有效抗生素治療

術(shù)后8天傷口干燥無紅腫第七頁，共35頁。護(hù)理問題3：知識缺乏

與患者資料來源不足有關(guān)I：①向患者耐心介紹主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士以及病房環(huán)境，使患者消除陌生感②告誡患者術(shù)前就要戒煙、戒酒③向患者講解疾病的有關(guān)治療過程：如14天拆線、石膏托外固定一般需要2～3周的時間，固定期間不能擅自移動或去除外固定④告訴患者在治療期間要堅(jiān)持原則，不讓做的動作不能做⑤耐心講解功能鍛煉的時間和方法患者對疾病有一定了解，主動配合治療第八頁，共35頁。護(hù)理問題4:有廢用綜合征的危險

與術(shù)后患肢長時間石膏托外固定有關(guān)I：①向患者說明早期功能鍛煉的益處：可以增強(qiáng)血液供應(yīng)，避免肌腱粘連、防止關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防肌肉纖維性變或失用性萎縮，促進(jìn)手的功能恢復(fù)②石膏固定期間積極屈伸活動正常手指，術(shù)后24小時開始活動患手患指，以被動活動為主，用健手輔助進(jìn)行各關(guān)節(jié)的屈伸，活動量以不引起再損傷為限待疼痛消失后變被動活動為主動活動，同時做不影響固定的腕部活動③去除外固定后，指導(dǎo)病人做緩慢的腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的主動屈伸活動，每次爭取達(dá)到最大范圍，如有關(guān)節(jié)屈伸障礙可用健手協(xié)助患指做被動活動。屈伸的幅度要大于主動活動的幅度

患者出院時肩、腕關(guān)節(jié)，正常手指屈伸運(yùn)動自如，肘關(guān)節(jié)活動需3-4周去除石膏托后積極進(jìn)行功能鍛煉再行評定第九頁，共35頁。

定義：是尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的一種慢性損傷又名：遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、外傷性尺神經(jīng)炎、尺神經(jīng)麻痹治療：尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法概述

好發(fā)人群：多見于中年人尤以屈肘工作者如鍵盤操作、樂器演奏者、投擲運(yùn)動員，以及枕肘睡眠者第十頁，共35頁。

解剖肘管是肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間窄而深的溝;內(nèi)側(cè)為內(nèi)上髁，外側(cè)為鷹嘴，管底為尺神經(jīng)溝，內(nèi)上髁與鷹嘴之間由腱膜覆蓋，形成骨性纖維鞘管；管長8.5-23mm,矢徑3-5.5mm,橫徑尺神經(jīng)、尺側(cè)上副動脈或尺側(cè)后返動脈由肘管中通過第十一頁，共35頁。尺神經(jīng)第十二頁，共35頁。任何使肘管容積絕對或相對減小的因素均可引起病因慢性損傷：肱骨內(nèi)、外髁骨折和髁上骨折以及橈骨頭骨折都可因畸形愈合產(chǎn)生肘外翻或其他畸形

肘關(guān)節(jié)風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性：風(fēng)濕或類風(fēng)濕病變侵害肘關(guān)節(jié)滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘關(guān)節(jié)變形、骨贅增生，從而引起肘管容積減小先天性因素：如先天性肘外翻、尺神經(jīng)溝變淺導(dǎo)致的尺神經(jīng)反復(fù)脫位或半脫位局部增生：如肘部腱鞘囊腫，脂肪瘤等其他:長期屈肘工作引起的卡壓；枕肘睡眠引起的“睡眠癱”第十三頁，共35頁。癥狀起病緩慢，往往在外傷后幾周才出現(xiàn)尺神經(jīng)受壓的癥狀有些病人沒有外傷史，表現(xiàn)為患肢無力、沉重感、易疲勞等癥狀隨著活動量的增加癥狀逐漸加重：出現(xiàn)環(huán)、小指的感覺遲鈍和刺痛，手和前臂尺側(cè)疼痛，并可牽涉到上臂的內(nèi)側(cè)，甚至腋窩或乳房任何抬高上肢的活動，都會使癥狀加重第十四頁，共35頁。檢查下列檢查有價值，檢查時雙側(cè)對比：

首先發(fā)生尺側(cè)一個半手指的掌、背側(cè)感覺異常，通常為麻木或刺痛繼而會出現(xiàn)小指對掌無力及手指收展不靈活檢查可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，及環(huán)、小指爪形指畸形,前述區(qū)域皮膚痛覺減退，夾紙?jiān)囼?yàn)陽性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽性尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng)壓痛及尺神經(jīng)增粗感電生理檢查發(fā)現(xiàn)肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，小魚際肌及骨間肌肌電圖異?；A(chǔ)疾病表現(xiàn)：如肘外翻、尺神經(jīng)溝處增厚或有包塊X線片顯示局部有移位骨塊或異常骨化等

第十五頁，共35頁。Tinel試驗(yàn)：沿修復(fù)的神經(jīng)干由遠(yuǎn)及近地叩擊，正常當(dāng)叩診時無感覺異常。若出現(xiàn)從肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)3cm處一直放射到手的環(huán)指與小指的陣麻為陽性征象第十六頁，共35頁。感覺異常區(qū)第十七頁，共35頁。手部骨間肌萎縮,各掌骨明顯隆起，掌骨間呈溝狀凹陷小魚際肌萎縮，掌心變平“爪形手”畸形：由于環(huán)指和小指蚓狀肌麻痹，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)過伸，環(huán)指、小指指間關(guān)節(jié)屈曲典型表現(xiàn)第十八頁，共35頁。肌肉萎縮第十九頁，共35頁。爪形指畸形第二十頁，共35頁。診斷

根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)的癥狀、體征，X線檢查并結(jié)合肌電圖檢查肘上至手部傳導(dǎo)速度的延遲可明確診斷第二十一頁，共35頁。鑒別診斷胸廓出口綜合征神經(jīng)根型頸椎病

腕尺管綜合征第二十二頁，共35頁。鑒別診斷腕尺管綜合征：為尺神經(jīng)深支在腕部卡壓所致，環(huán)、小指掌側(cè)感覺異常是與肘部尺神經(jīng)受壓最常見的區(qū)別點(diǎn)神經(jīng)根型頸椎病：下頸段的頸椎病可因椎間孔狹窄而發(fā)生頸神經(jīng)刺激癥狀，以手尺側(cè)麻木、乏力為主要表現(xiàn)，這與肘管綜合癥有相似之處，所以經(jīng)常會發(fā)生誤診。主要區(qū)別在于頸椎病時肘管區(qū)無異常發(fā)現(xiàn)胸廓出口綜合征：是臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。也會出現(xiàn)手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常、麻木等。主要區(qū)別在于胸廓出口綜合征還會出現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓的表現(xiàn)，于前臂內(nèi)側(cè)發(fā)生感覺異常第二十三頁，共35頁。治療少數(shù)患者經(jīng)保守治療有效，多數(shù)需手術(shù)治療保守治療：對初發(fā)和癥狀輕微者可先用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如維生素B1等）、局部封閉治療（肘管內(nèi)注射醋酸氫化可的松）。用夾板固定，避免肘部屈曲，可以改善癥狀

手術(shù)治療：癥狀嚴(yán)重者，尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)該段尺神經(jīng)較硬，則應(yīng)切除神經(jīng)外膜，并行束間松解才能徹底解決問題。術(shù)后多能較快恢復(fù)正常感覺，但已萎縮的手部小肌肉卻較難恢復(fù)正常體積第二十四頁，共35頁。局部封閉治療第二十五頁，共35頁。尺神經(jīng)顯露第二十六頁，共35頁。明顯增粗的尺神經(jīng)第二十七頁，共35頁。筋膜瓣第二十八頁，共35頁。尺神經(jīng)前移第二十九頁，共35頁。功能鍛煉

時間：第1階段為術(shù)后當(dāng)天至石膏拆除前目的：促進(jìn)血液循環(huán)減輕肢體腫脹及手指肌力的恢復(fù)方法：術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行患肢主動握拳，用力伸指活動，腕關(guān)節(jié)的抬腕、下壓及旋轉(zhuǎn)活動(順時針及逆時針旋轉(zhuǎn))，肩關(guān)節(jié)活動，每個關(guān)節(jié)鍛煉3min左右，每日3次～5次。同時進(jìn)行石膏固定內(nèi)肌肉等長收縮活動。另外，第1階段應(yīng)做好心理護(hù)理，勿急于求成，應(yīng)循序漸進(jìn)。根據(jù)情況逐漸增加鍛煉量及時間第三十頁，共35頁。功能鍛煉時間：第2階段為石膏拆除后1月內(nèi)目的：促進(jìn)手指感覺、運(yùn)動功能的恢復(fù)和肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及失用性骨質(zhì)疏松方法：石膏拆除后先用溫水擦拭。進(jìn)行手部精細(xì)活動的訓(xùn)練，如穿針、系扣、撿豆子等。同時進(jìn)行肘關(guān)節(jié)小范圍、緩慢伸屈運(yùn)動，并逐步過渡到大范圍及肘關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動。但需注意持續(xù)屈肘時間不宜過長,一般≤5min，每次3min～5min，每日3次～5次。另外，可以加強(qiáng)物理療法和電刺激治療第三十一頁，共35頁。功能鍛煉時間：第3階段為術(shù)后6個月內(nèi)目的:逐漸恢復(fù)手指的日常活動能力和肘關(guān)節(jié)功能方法：繼續(xù)加強(qiáng)手部精細(xì)功能鍛煉，在第2階段的基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行患肢的負(fù)重鍛煉，如可以手握500g左右的啞鈴(或類似物品，如礦泉水)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的全范圍運(yùn)動，每次5min～10min，每日3次～5次，逐漸恢復(fù)日?；顒拥谌?，共35頁。出院指導(dǎo)

此類病人一般術(shù)后14天拆線，對出院尚未拆線的病人，囑其隔日門診換藥;對由于外傷、