炎癥與心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用2014年

細(xì)菌感染帶來(lái)的挑戰(zhàn)如何快速診斷治療細(xì)菌感染和膿毒血癥急性臨床癥狀的患者時(shí)間和治療成本的壓力需要快速的決策–準(zhǔn)確的治療（抗生素）–其他診斷–住院第一頁(yè)，共33頁(yè)。用具有重要的影響

–鑒別診斷和治療細(xì)菌感染和膿毒血癥臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)

將對(duì)臨床醫(yī)療和治療費(fèi)對(duì)死亡率有重要的影響—膿毒血癥早期診斷—快速治療和干預(yù)–住院率

住院率、住院時(shí)間、治療結(jié)果、治療費(fèi)用第二頁(yè)，共33頁(yè)。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)感染、重度的外傷、燒傷、出血性休克膿毒血癥（sepsis）SIRS+感染重度膿毒血癥（severesepsis）Sepsis+器官功能不全膿毒性休克（sepsisshock）Sepsisorseveresepsis+低血壓多器官功能障礙綜合征(MODS)第三頁(yè)，共33頁(yè)。膿毒血癥定義感染導(dǎo)致的SIRS

SIRS炎癥介質(zhì)

感染內(nèi)毒素膿毒血癥

重度體溫>38℃or<36℃心率呼吸>90/min >20min或機(jī)械通氣過(guò)快(CO2<32Torr,4.3kPa)

白細(xì)胞>12,000或

<4,000/mm3or>10%

非成熟粒細(xì)胞Americancollegeofchestphyicians/societyofCCM(ACCP/SCCM)ConsensusConference1992第四頁(yè)，共33頁(yè)。分子生物學(xué)檢測(cè)臨床微生物學(xué)檢查微生物培養(yǎng)與鑒定血培養(yǎng)微生物鏡檢等臨床診斷細(xì)菌感染和膿毒血癥的方法速度慢、敏感性差第五頁(yè)，共33頁(yè)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度解析2011年開(kāi)始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo)，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部對(duì)約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；第六頁(yè)，共33頁(yè)。抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無(wú)指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免二重感染值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對(duì)于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用藥物.如何合理降低DDD第七頁(yè)，共33頁(yè)。降鈣素原（PCT）第八頁(yè)，共33頁(yè)。鐘南山院士為《PCT生化與臨床診斷》所作的序言降鈣素原目前已成為臨床全身性細(xì)菌感染診治過(guò)程中必不可少的檢測(cè)項(xiàng)目之一，美國(guó)、德國(guó)、西班牙、瑞典、法國(guó)等國(guó)家已經(jīng)把PCT檢測(cè)列入膿毒癥或ICU發(fā)熱患者的臨床診療指南中。臨床與傳統(tǒng)的指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、細(xì)菌培養(yǎng)等比較，PCT檢測(cè)具有較高的靈敏度和特異性。表現(xiàn)為急性炎癥癥狀的危重患者，有時(shí)難以區(qū)分膿毒癥和非感染性疾病，及時(shí)而正確的診斷對(duì)于制定治療方案和判斷預(yù)后是截然不同的。因此迫切需要一個(gè)強(qiáng)有力的臨床工具用于鑒別膿毒癥和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。目前證實(shí)PCT是最有用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。

在診斷之外，PCT能用于監(jiān)測(cè)抗生素治療效果。它的濃度隨著細(xì)菌感染的病情變化而變化，并且不受其他治療藥物的影響。第九頁(yè)，共33頁(yè)。降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素第十頁(yè)，共33頁(yè)。對(duì)某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于

細(xì)菌感染引起的早期診斷SchüttrumpfS.etal.,CID2006,43:468-473

感染引起

藥物引起

腫瘤引起PCTCRPPCT：公認(rèn)的細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物第十一頁(yè)，共33頁(yè)。在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519；快速、高特異性的增長(zhǎng)

在膿毒癥情況下，2-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果在早期診斷和疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)第十二頁(yè)，共33頁(yè)。PCT（ng/ml）臨床意義處置建議＜0.1正常值——0.1-0.5無(wú)或輕度全身炎癥反應(yīng)?？赡転榫植扛腥窘ㄗh查找感染或者其他導(dǎo)致PCT升高的病因0.5-2中度全身炎癥反應(yīng)。可能存在其他感染，也可能是其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷，大型手術(shù)等。建議查找可能的感染因素。如果發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24h后復(fù)查PCT。2-10很可能為膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥性休克。具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。建議每日復(fù)查PCT。如果PCT持續(xù)高水平（＞4d）：建議重新考慮膿毒癥治療方案?！?0幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒癥性休克。常伴有器官功能障礙，具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議每日檢測(cè)PCT以評(píng)價(jià)治療效果。第十三頁(yè)，共33頁(yè)。

懷疑膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克檢測(cè)PCT應(yīng)用PCT診斷膿毒癥

發(fā)熱，白細(xì)胞升高，低血壓等<0.5ng/ml≥0.5ng/mland<2ng/ml>2ng/ml復(fù)查PCT(12-24小時(shí))排除膿毒癥膿毒癥可能確診膿毒癥如果強(qiáng)烈懷疑尋找局部感染灶；如果PCT<0.1ng/ml，基本排除嚴(yán)重細(xì)菌感染；尋找引起炎癥的其他原因?qū)ふ腋腥驹?；開(kāi)始抗生素治療/膿毒癥針對(duì)治療；第十四頁(yè)，共33頁(yè)。

檢測(cè)PCT應(yīng)用PCT檢測(cè)膿毒癥病情變化

膿毒癥患者PCT水平每天下降30-50%復(fù)查PCT(12-24小時(shí))感染已經(jīng)控制連續(xù)幾天PCT水平每天下降30-50%每24小時(shí)復(fù)查PCT，直至水平降至<0.5ng/mlPCT水平維持在高水平，

或持續(xù)升高感染沒(méi)有控制進(jìn)一步診斷性檢查，如果需要調(diào)整膿毒癥的治療措施復(fù)查PCT(12-24小時(shí))第十五頁(yè)，共33頁(yè)。

強(qiáng)烈建議不使用抗生素建議不使用抗生素建議使用抗生素強(qiáng)烈建議使用抗生素考慮使用PCT來(lái)追蹤病程如果開(kāi)始使用抗生素：抗生素治療的指導(dǎo)方針<0.1ng/mL

0.1-0.25ng/mL

>0.25-0.5ng/mL

>0.5ng/mL

基本沒(méi)有細(xì)菌感染的可能性

可能存在需要治療的細(xì)菌感染細(xì)菌感染的可能性不大

很可能存在需要治療的細(xì)菌感染（1）如果用于測(cè)定PCT的血樣是研究初期提取的，那么6–12小時(shí)再檢測(cè)一次以進(jìn)一步確診；（2）對(duì)于入院已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT<0.25ng/ml建議停用已經(jīng)使用的抗生素。（1）停用抗生素,使用上述相同的臨界值（2）在病程第3，5，7天重新測(cè)量PCT（3）如果初始PCT值仍然持續(xù)偏高，那么考慮治療失敗（例如：抗藥性株，積膿癥，ARDS）；（4）門(mén)診患者：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用時(shí)間：：...3天：.....5天>1.0ng/mL：...........7天第十六頁(yè)，共33頁(yè)。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者

PCT濃度變化

此類患者一般在48-72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升，但是72小時(shí)以后、如果患者沒(méi)有出現(xiàn)細(xì)菌性感染，那么PCT血清濃度會(huì)急劇下降。因此，對(duì)于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測(cè)，然后在72小時(shí)以后（第4天或第5天）再檢測(cè)一次PCT濃度，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說(shuō)明患者并沒(méi)有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。第十七頁(yè)，共33頁(yè)。PCTCRP人體合成位置全身各組織細(xì)胞主要來(lái)自于肝細(xì)胞血液動(dòng)力學(xué)2-6小時(shí)快速分泌8-24小時(shí)穩(wěn)定6-8小時(shí)分泌3-7天穩(wěn)定治療反應(yīng)細(xì)菌性為主病毒刺激并不造成分泌對(duì)所有炎性刺激都有反應(yīng)自體免疫疾病不受自體免疫疾病活性影響受自體免疫疾病活性影響腫瘤影響只限甲狀腺濾泡癌/甲狀腺髓樣細(xì)胞癌受各類腫瘤及血液疾病影響預(yù)后意義高低敏感性與特異度較低敏感度高特異度較高敏感度低特異度第十八頁(yè)，共33頁(yè)。如何避免假陰性/假陽(yáng)性？與CRP等其他炎癥指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測(cè)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)+個(gè)體患者臨床狀況

+影像學(xué)

+病原學(xué)提示：所有的臨床診斷及治療策略的制訂仍都必須結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷第十九頁(yè)，共33頁(yè)?？剖遗R床應(yīng)用急診科懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷膿毒血癥的診斷和療效監(jiān)測(cè)危重病人合并感染的監(jiān)測(cè)ICU兒科/新生兒科疑似感染患兒的鑒別診斷呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷和治療監(jiān)測(cè)抗生素使用的管理外科術(shù)后感染的監(jiān)測(cè)骨科血液科不明原因發(fā)熱的鑒別診斷腫瘤科內(nèi)科嚴(yán)重細(xì)菌感染的鑒別診斷第二十頁(yè)，共33頁(yè)。第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。NT-proBNP(N端腦鈉肽前體)第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。

呼吸困難是最常表現(xiàn)出的癥狀，但不是急性心力衰竭特有的。心力衰竭的典型癥狀第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷診斷心力衰竭的首選指標(biāo)NT-proBNP(N端腦鈉肽前體)BNP（腦鈉肽）第二十四頁(yè)，共33頁(yè)?！?012年ESC心力衰竭指南》對(duì)于疑似心力衰竭的患者應(yīng)該考慮檢測(cè)利鈉肽（BNP，NT-proBNP，或MR-proANP）:Ⅰ.排除導(dǎo)致呼吸困難的其他原因（如果低于排除切點(diǎn)水平，HF可能性很小）。Ⅱ.獲得預(yù)后信息?！?014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》Ⅰ.推薦血漿利鈉肽[BNPNT-proBNP]測(cè)定，可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷(I類，A級(jí))；Ⅱ.利鈉肽可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí)）Ⅲ.證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低<75歲患者的病死率，降低中期(9～15個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法(Ⅱa類，B級(jí))。第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。NT-proBNP評(píng)價(jià)急性呼吸困難患者的截定點(diǎn)病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測(cè)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014；NT-proBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)，2011；腎功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min時(shí)NT-proBNP1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％.第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。主訴為呼吸困難的患者病史，體格檢查，CXR檢查，EKG，NT-proBNP檢測(cè)，計(jì)算PRIDECHF打分值NT-proBNP水平低于年齡閥值，和（或）PRIDECHF<7NT-proBNP水平高于年齡閥值NT-proBNP>10000pg/mlNT-proBNP<300pg/ml考慮影響因素：腎功能不全，ACS，PE，其他嚴(yán)重疾病有無(wú)CHF病史有計(jì)算干NT-proBNP變化值>25%PRIDECHF>7是很可能是CHF，然后針對(duì)性治療不可能是急性CHF，考慮其他原因，進(jìn)行診斷特異性治療診斷特異性治療后，臨床癥狀改善出院考慮影響因素：腎功能不全，ACS，PE，其他嚴(yán)重疾病很有可能是CHF，而且CHF很嚴(yán)重臨床狀況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)到相應(yīng)的科室治療治療后無(wú)改善，患者危險(xiǎn)性很高無(wú)>25%EuropeanHeartJournal，2006,27:330-337因子分值NT-proBNP升高4間質(zhì)水腫CXR結(jié)果2端坐呼吸2無(wú)發(fā)熱癥狀2伴利尿劑使用情況1肺啰音檢查1年齡>75歲1無(wú)感冒癥狀1第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。急性不穩(wěn)定性心衰治療2014年中國(guó)心力衰竭診療指南1.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存（%）降低>30%改變

<30%升高

>30%時(shí)間(天數(shù))0100200NT-proBNP下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。B型利鈉肽：心功能評(píng)估最重要的生物學(xué)標(biāo)志物

所有的心血管疾病最終都以心功能的損害作為終點(diǎn)事件，評(píng)估心功能是評(píng)估心血管基礎(chǔ)狀態(tài)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的不可或缺的組成部分。

NT-proBNP對(duì)于無(wú)癥狀的心功能不全患者具有很高的鑒別價(jià)值年齡（歲）NT-proBNP（pg/ml）＜75＜125無(wú)心功能不全≥75＜450＜75＞125很可能有左心功能不全≥75＞450HildebrandtP,CollinsonPO.AmJCardiol.2008;10125A-28A.NT-proBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)，2011；第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。NT-proBNP與冠心病NT-proBNP是穩(wěn)定性