漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院第27組大查房

病情介紹患兒，魏彬權(quán)，男，住院號：N106026,6個月，診斷：發(fā)熱驚厥，于2015-08-0721:20入院。以“發(fā)熱2天，抽搐4次”為代訴入院。入院前2天患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0°C，熱極出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為神志不清，雙眼上吊，四肢痙攣樣抽動，無牙關(guān)緊閉，口周發(fā)紺，予擠壓患兒手臂，持續(xù)約2-3分鐘后緩解，就診當(dāng)?shù)卦\所（具體治療不詳）。今日再次出現(xiàn)抽搐3次，表現(xiàn)如上述，仍反復(fù)發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽，無氣喘，無嘔吐、腹瀉等，予擠壓患兒手臂后可緩解，就診當(dāng)?shù)卦\所。今為進一步治療，遂就診我院門診，門診擬“發(fā)熱、抽搐原因待查”收住院。發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無類似抽搐病史。1個月前因“手足口病”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療，治愈。第一頁，共39頁。入院查體：

T36.8°C,P136次/分，R30次/分，Wt9kg,神志清楚，精神一般，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚粘膜無皮疹、出血點、黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在?？诖綗o發(fā)紺，咽充血。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率136次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腸型及胃腸蠕動波，腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分。四肢肌張力可。雙側(cè)巴氏征、布氏征及克氏征陰性，病理征陰性。第二頁，共39頁。

入院后予一級護理，配方奶喂養(yǎng)，鼻導(dǎo)管吸氧1L/min，心電監(jiān)護，腰椎穿刺，予Vit6，降低神經(jīng)興奮性，完善相關(guān)輔助檢查等相關(guān)處理。第三頁，共39頁。診療過程：2015-8-807:24患兒無發(fā)熱，無抽搐，無氣喘，無嘔吐、腹瀉等，查體：T36.6℃，P120次/分，神志清楚，精神一般，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚黏膜無皮疹、出血點、黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在?？诖綗o發(fā)紺，咽充血。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦、未見腸型及胃腸蠕動波，腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分。四肢肌張力可。雙側(cè)巴氏征、布氏征及克氏征陰性，病理征陰性。第四頁，共39頁。

2015-08-0816:03

腦電圖回報：正常睡眠范圍腦電圖。但患兒是6月齡，熱程2天，反復(fù)抽搐，查體：雙下肢巴氏征陽性，結(jié)合腦脊液檢查壓力較高，故目前診斷考慮病毒性腦炎，治療上予阿昔洛韋抗毒素，甘露醇降顱壓處理。第五頁，共39頁。2015-08-0909:57患兒仍有發(fā)熱，體溫達37.7°C，偶有一兩聲咳，伴喉中痰鳴，經(jīng)口鼻腔吸出較多痰液，大小便正常。查體：T37.7°C,P122次/分，R26次/分，SPO2:99%。神志清楚，精神尚可，呼吸尚平穩(wěn)。全身皮膚粘膜無皮疹、出血點、黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。口唇無發(fā)紺，咽充血。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，未見腸型及胃腸蠕動波，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分。四肢肌張力可。雙側(cè)巴氏征、布氏征及克氏征陰性，病理征陰性?；純荷w征監(jiān)測穩(wěn)定，無再抽搐，無氣喘，無嘔吐等，故予改一級護理為二級護理，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。第六頁，共39頁。輔助檢查2015-08-07頭顱CT：未見異常。2015-08-07臨檢血液：*血紅蛋白107g/L，淋巴細(xì)胞比率26.70%，中性粒細(xì)胞比率56.60%，*血小板

269×10^9/L，*紅細(xì)胞3.9×310^12/L，*白細(xì)胞

7.57×10^9L，C反應(yīng)蛋白2.04mg/L；第七頁，共39頁。輔助檢查2015-08-07生化全套：基本正常；

2015-08-07臨檢血液：外觀無色透明，混濁度清，潘氏試驗陰性（-），細(xì)胞計數(shù)0.001×10^9/L，多個核細(xì)胞0%，單個核細(xì)胞100.0%；2015-08-07生化，*氯124mmol/L，*葡萄糖

3.69mmol/L，蛋白定量155mg/L；

許白葉副主任醫(yī)師示：目前診斷：1、發(fā)熱、抽搐待查：復(fù)雜型熱性驚厥？2、上呼吸道感染。第八頁，共39頁。疾病相關(guān)知識熱性驚厥定義病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則上呼吸道感染定義病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則第九頁，共39頁。熱性驚厥定義：熱性驚厥又稱高熱驚厥，是小兒最常見的驚厥之一，絕大多數(shù)預(yù)后良好，發(fā)病年齡6月至3歲較多見，一般到6歲后由于大腦發(fā)育完善而驚厥緩解，一般發(fā)生在上呼吸道感染或其他感染性疾病初期，體溫上升過程中大于38℃以上出現(xiàn)驚厥，排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常，就可以診斷高熱驚厥。第十頁，共39頁。第十一頁，共39頁。病因及發(fā)病機制

1.未成熟腦髓鞘的形成的過程，過多神經(jīng)元消亡，突觸間聯(lián)系不完整。

2.發(fā)熱以病毒感染最多見，細(xì)菌感染率低約2%。70%以上與上呼吸道感染有關(guān)，其他伴發(fā)于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染以及疫苗接種或非感染性疾病。發(fā)熱（肛溫>=38.5）為觸發(fā)因素。

3.遺傳易感性患兒有熱性驚厥家族史，對若干大的家系連鎖分析提示常染色體顯性遺傳伴不同外顯率的可能性，基因位點在19p和8q13-21第十二頁，共39頁。臨床表現(xiàn)

臨床上可分為單純型熱性驚厥和復(fù)雜型熱性驚厥兩型，具體表現(xiàn)和鑒別點如下：

第十三頁，共39頁。單純型熱性驚厥單純型熱性驚厥占FS的比例70%30%起病年齡6個月-5歲＜6個月、6個月-5歲、＞5歲發(fā)作形式全身性發(fā)作局灶性發(fā)作或全身性發(fā)作持續(xù)時間多短暫，＜10分鐘時間長，＞15分鐘以上發(fā)作次數(shù)一次熱程僅1次，偶有2次24小時反復(fù)多次發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)異常陰性可陽性驚厥持續(xù)狀態(tài)少有可常見

第十四頁，共39頁。輔助檢查根據(jù)病情行血常規(guī)等檢查。病情穩(wěn)定后可酌情行腦電圖、頭顱CT或MRI、血生化等檢查排除其他導(dǎo)致驚厥的疾病。

第十五頁，共39頁。治療原則

(1)迅速控制驚厥

(2)對癥治療

(3)病因治療

(4)預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)第十六頁，共39頁。上呼吸道感染

定義：

上呼吸道感染簡稱上感，又稱普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。廣義的上感不是一個疾病診斷，而是一組疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、皰疹性咽峽炎、咽結(jié)膜熱、細(xì)菌性咽-扁桃體炎。狹義的上感又稱普通感冒，是最常見的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性，但發(fā)生率較高。成人每年發(fā)生2～4次，兒童發(fā)生率更高，每年6～8次。全年皆可發(fā)病，冬春季較多。第十七頁，共39頁。第十八頁，共39頁。病因上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。另有20%～30%的上感由細(xì)菌引起。細(xì)菌感染可直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎、球菌、葡萄球菌等，偶或為革蘭陰性細(xì)菌。各種導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受涼、淋雨、氣候突變、過度疲勞等可使原已存在于上呼吸道的或從外界侵入的病毒或細(xì)菌迅速繁殖，從而誘發(fā)本病。第十九頁，共39頁。臨床表現(xiàn)1、癥狀：（1）局部癥狀：流涕、鼻塞、噴嚏、咽部不適、咽痛等;

（2）全身癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭痛、煩躁不安、拒乳、乏力等，可伴嘔吐，腹瀉，腹痛甚至高熱驚厥。部分患兒可出現(xiàn)臍周陣發(fā)性腹痛，無壓痛，可能與發(fā)熱所致腸痙攣或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。第二十頁，共39頁。臨床表現(xiàn)2、體征：可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。肺部聽診呼吸音都正常。部分腸道病毒感染的患兒可出現(xiàn)不同形態(tài)的皮疹。第二十一頁，共39頁。輔助檢查病毒性感染時，白細(xì)胞計數(shù)多正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高；細(xì)菌感染時，白細(xì)胞計數(shù)常增多，有中性粒細(xì)胞增多或核左移現(xiàn)象。第二十二頁，共39頁。治療原則

1、支持治療：休息、多飲水;注意呼吸道隔離；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2、病因治療：遵醫(yī)囑用抗病毒藥物常用利巴韋林，也可使用中藥治療，一般不用抗生素。

3、對癥治療：高熱者給予物理降溫或物理降溫；高熱驚厥者給予鎮(zhèn)靜、止驚處理。第二十三頁，共39頁。護理診斷1．有窒息的危險與驚厥發(fā)作、意識障礙、呼吸道堵塞有關(guān)

2．有受傷的危險與抽搐、意識障礙有關(guān)3.體溫過高與感染或驚厥持續(xù)狀態(tài)有關(guān)4.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高5.焦慮（家長）與患兒病重及家長缺乏驚厥的相關(guān)知識有關(guān)

第二十四頁，共39頁。護理措施1、保持病室安靜，空氣清新，環(huán)境整潔，適宜的溫度、濕度，室內(nèi)光線不宜過強，避免一切不必要的刺激，治療、護理操作盡量集中進行，動作輕柔敏捷。2、降溫：及時松解患兒衣被，降低環(huán)境溫度，但應(yīng)避免直吹對流風(fēng)，體溫達到38℃時，立即按醫(yī)囑使用退熱藥。同時予以物理降溫，如使用冰冰貼、頭枕冰袋、溫水擦浴，使超高熱盡快降至驚厥閾以下，保護腦細(xì)胞，使缺氧缺血得以改善。第二十五頁，共39頁。護理措施3、保持呼吸道通暢：驚厥發(fā)作時即刻松開衣領(lǐng)，患兒取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸造成窒息或吸入性肺炎。放置牙墊，防止舌咬傷。必要時給予吸痰，動作輕柔，以防損傷呼吸道黏膜及減少驚厥的發(fā)生。保持環(huán)境安靜，勿摟抱和擺動患兒。

4、保持靜脈通路：靜脈通路可以保證按醫(yī)囑準(zhǔn)確及時地給予鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、利尿等治療。盡量使用留置針，防止抽搐時針頭滑脫。第二十六頁，共39頁。護理措施5、針刺及藥物治療：針刺人中、合谷、百會、十宣、內(nèi)關(guān)等

注意！不要太用力，避免損傷皮膚，給孩子帶來不必要的痛苦。并及時遵醫(yī)囑：（1）立即靜脈緩慢注入地西泮（安定），每次0.2~0.5mg/kg，如20~30分鐘不見效，可重復(fù)1次。（2）如有多次發(fā)作或驚厥持續(xù)狀態(tài)。應(yīng)于地西泮控制發(fā)作后，立即1次負(fù)荷劑量的苯巴比妥鈉10~12mg/kg,然后口服維持劑量苯巴比妥鈉每日3~6mg/kg。

注意！地西泮靜脈注射及負(fù)荷劑量苯巴比妥鈉均可致呼吸抑制，應(yīng)事先做好人工呼吸的準(zhǔn)備。第二十七頁，共39頁。護理措施6、嚴(yán)密觀察病情變化：如再次抽搐，要及時記錄抽搐的持續(xù)時間、間隔時間、發(fā)作類型、程度、伴隨癥狀及停止后的精神狀況。注意瞳孔、T、P、R、BP的變化，降溫后30min測體溫并記錄。

7、加強營養(yǎng),做好基礎(chǔ)護理；給予清淡易消化的飲食,加強皮膚護理，保持衣褲、床單元整潔、干燥、平整，及時更換污染的衣被，指導(dǎo)其穿純棉的衣褲。

8、備好搶救器械和藥品，防止當(dāng)驚厥出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，出現(xiàn)心跳和呼吸驟停時，能快速有效地施行心、肺、腦復(fù)蘇操作。第二十八頁，共39頁。護理措施

9、注意安全，加強防護：抽搐發(fā)作時，要注意防止碰傷及墜床，四肢適當(dāng)約束，抽搐牙關(guān)禁閉時，用紗布包裹壓舌板或開口器，放于上、下臼齒之間，防止舌及口唇咬傷。10、做好家屬的心理護理：因小兒突如其來的抽搐發(fā)作，家長都極為擔(dān)心，應(yīng)及時向家長講解疾病的有關(guān)知識，使其樹立信心，配合搶救與治療。第二十九頁，共39頁。健康宣教一、入院宣教1.病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教：包括環(huán)境，探視時間，主治醫(yī)生和經(jīng)管護士。2.患兒危險因素的評估及宣教，包括壓瘡，跌倒，燙傷，墜床等、在患兒入院階段即給予熱情接待，主動介紹病區(qū)的環(huán)境、無陪伴制度、探視制度、管床醫(yī)生和護士的情況等，對待患兒家屬態(tài)度要溫和，耐心，詳細(xì)詢問家屬關(guān)于患兒的飲食、睡眠等習(xí)慣，緩解家屬的焦慮緊張，取得家屬的信任。第三十頁，共39頁。健康宣教3.患兒由于環(huán)境的改變，離開親人的恐懼感，可能會哭鬧，因此對待患兒應(yīng)該耐心，有愛心，充分運用溝通技巧，簡單易懂的語言，輕柔撫摸等肢體語言，使患兒能夠理解、安心。該患兒由于其本身疾病的問題，需要用更多的愛心及耐心逗哄以及溝通，使用溝通技巧：說話時，語氣輕柔，多微笑，盡量與患兒平視，多使用肢體語言。4.利用每次探視前的時間，給患兒家屬介紹監(jiān)護病房的特點、工作流程、查房制度、生活護理上的安排，比如多長時間喂奶、治療等，讓家屬對護理工作能有所認(rèn)識。第三十一頁，共39頁。健康宣教二．出院宣教1、患兒出院時向家長講解驚厥的預(yù)防及急救處理原則，如高熱驚厥的患兒日后發(fā)熱仍有可能出現(xiàn)驚厥，應(yīng)告知家屬，并介紹物理降溫的方法，以預(yù)防驚厥再發(fā)作。同時講解驚厥發(fā)作的急救方法，如發(fā)作時要就地?fù)尵?，針刺人中穴，保持安靜，不能搖晃。2、平時注意鍛煉身體，多喝水，多曬太陽，增強免疫力。3、避免不良刺激，小兒日常生活中應(yīng)防止過度疲勞，驚嚇或精神過度緊張。4、家屬留下準(zhǔn)確的1-2個聯(lián)系方式，以便我們進行隨訪。第三十二頁，共39頁。健康宣教5、注意飲食的衛(wèi)生和飲食的規(guī)律推薦適宜飲食，提倡母乳喂養(yǎng)，待患兒到4-6個月以后按時添加輔食。進食營養(yǎng)豐富、易消化的流食，半流質(zhì)飲食，如牛奶、肉湯等；少量多餐。及時清除口鼻分泌物。注意氣候變化，及時增減衣物，避免著涼，一旦感染上呼吸道感染及時治療6、患兒家屬應(yīng)學(xué)會給患兒一個安靜、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，室溫保持20℃-24℃為佳，