病歷書寫規(guī)范

本文格式為Word版，下載可任意編輯——病歷書寫規(guī)范門診病歷

一.書寫內(nèi)容（一）初診

1.封面應填寫姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、住址、重要檢查項目（如X線片、心電圖、B超、CT等）、電話、過敏藥物。2.就診日期3.主訴

4.病史現(xiàn)病史、與本次疾病有關的過去史、個人史和家族史5.體檢一般狀況、陽性體征及助于鑒別診斷的陰性體征6.試驗室檢查和特別檢查7.初步診斷（寫在右下角）

8.處理看法（包括進一步檢查、給藥種類及時間、建議及疫情報告等）9.醫(yī)師簽全名（一）復診1.日期、時間

2.重點記錄初診后病情變化和治療效果或反應、也要記錄必要的病史概要或補充修正的病史、體征及各項檢查結果。如需要，可進一步輔助檢查。

3.體檢（著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)）4.補充的試驗室或特別檢查5.診斷（修正診斷）

6.處理7.醫(yī)師簽全名二、門診病歷舉例（一）初診記錄2023-08-18

主訴：反復上腹部銀通3年，加重3月。

現(xiàn)病史：3年前，多因飲食不節(jié)后誘發(fā)，常于飯前感上腹部隱痛不適，伴反酸、噯氣、納差，飯后緩解。無發(fā)熱、黃疸、嘔血及黑大便史。近3月發(fā)作頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

既往史：既往健康，無肝病及胃病史。

體檢：P75次/分，BP120/80mmHg(16/10.7Kpa.鞏膜無黃染，鎖骨下淋巴結未及腫大。心、肺未見異常。腹部平坦，溫和，上腹正中壓痛，肝、脾未觸及，莫菲氏征（+），未觸及包快，移動性濁音（=）,腸鳴音正常（4-5次/分）（＞10次/分，但音調(diào)不特別高亢-腸鳴音活躍；如腸鳴音次數(shù)多，且響亮、高亢，甚至呈叮當響或金屬音，稱腸鳴音亢進）。

處理初步診斷腹痛待查1.大便潛血檢查1.慢性胃炎，2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍3.B超檢查膽囊2.慢性膽囊炎雷尼替丁膠囊0.15gbid×7d陳忠德（二）復診記錄2023-08-25

病史同前。服藥后病癥減輕，食欲稍增加，反酸、噯氣減輕、精力比前充沛。

體檢：鞏膜無黃染，腹軟，上腹壓痛。

大便潛血（=），胃鏡示“慢性淺表性胃竇炎癥〞，B超示：膽囊在正常范圍。診斷：慢性淺表性胃炎處理

1.阿莫西林膠囊1.0gbid×7d2.甲硝唑片0.4gbid×7d3.奧美拉唑膠囊20mgbid×7d4.枸櫞酸鉍鉀膠囊0.3gqid×7d5.多潘立酮片10mgtid×7d陳忠德（三）急診記錄2023-08-18-09:30發(fā)熱、咳嗽1天

1天前晚上著涼后，次日凌晨開始出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴頭痛，咯少許白色粘痰，今晨病癥加重，體溫：39.4℃曾服APC片（量不詳），出汗較多，咳嗽加重，白色痰，無胸痛。今晨起感左胸痛，他人發(fā)現(xiàn)其

神志冷漠，即刻送來我院。昨日起未解小便。平素健康。

體檢：T:37.1℃,P:102次/分，R：28次/分，BP：70/50mmHg(9.3/6.7KPa).神志明白，神志冷漠，皮膚蒼白，肢體濕冷，無發(fā)紺，無瘀點。頸軟，心率：102次/分，律齊，無雜音。左下胸叩診濁音，呼吸音低，可聞及少許濕啰音。腹平坦，溫和，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。

WBC:21.2×109/L,N:96%,L:6%

處理初步診斷：

1.留院觀測細菌性肺炎2.流質飲食感染性休克3.測T,P,R,BP.q1h4.吸氧

5.記24小時尿量6.即刻查血氣分析7.床邊胸部X線片8.床旁心電圖

9.血細菌培養(yǎng)，菌落計數(shù)及藥敏試驗10.低分子右旋糖酐注射液500mlivgtt11.5%碳酸氫鈉注射液250mlivgtt12.5%葡萄糖注射液500ml+

青霉素G480萬uivgtt陳忠德2023-08-18-10:30

胸片示：左下肺大片均勻致密影，CO2-CP24Vol%,以進液體1000ml,依舊無尿，肢體仍涼。

BP90/60mmHg(12.0/6.7KPa),R25次/