特殊形式穿支皮瓣的臨床應(yīng)用

特殊形式穿支皮瓣的臨床應(yīng)用教程福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院創(chuàng)傷顯微骨科王道明現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期三穿支皮瓣的定義穿支皮瓣是指僅以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管(穿過深筋膜后口徑仍<0.5mm)供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇魯世榮，趙玲輝，王廣宏，等．手及前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣的應(yīng)用解剖［J］．中華手外科雜志，2002，18(4):251-253

現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期三穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)1、對供區(qū)的傷害大大減小2、在皮瓣設(shè)計時對組織量的需求更加具有隨意性，術(shù)后美觀，且利于受區(qū)的功能活動3、較薄的皮瓣減少了二次手術(shù)現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期三穿支皮瓣的缺點(diǎn)1、主要是穿支血管的不穩(wěn)定性及不恒定性2、術(shù)中穿支血管易受到損傷，對外科醫(yī)師提出了更高的技術(shù)要求，皮瓣的制作需時更長?，F(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期三穿支皮瓣的命名Geddes等在2003年提出的命名方法，即取該穿支皮瓣的源動脈英文首字母，后加P(perforator)標(biāo)明為穿支動脈，其后注明來源肌肉名稱，如LFCAP-vl為來源于股外側(cè)肌的旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣，LFCA(lateralfemoralcircumflexartery)即為穿支動脈、vl(vastuslateralis)為來源肌肉名稱。有時同一源動脈可能發(fā)出多個穿支血管，此時需要在來源肌肉英文縮寫前加上數(shù)字指明第幾穿支，如LFCAP-2vl代表第2旋股外側(cè)動脈穿支皮瓣。該命名方法明確了穿支皮瓣的供區(qū)、來源肌肉、供血動脈KoshimaJ，SoedaS．Inferiorepigastricarteryskinflapwithoutrectusabdominismuscle［J］．BriJPlastSurg，1989，42(6):645-648．現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期三穿支皮瓣的工作目標(biāo)穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是不帶有肌肉、深筋膜等，而現(xiàn)在臨床上運(yùn)用的穿支皮瓣也往往不帶有神經(jīng)，那么對于受區(qū)神經(jīng)缺損的患者，其術(shù)后的受區(qū)感覺將變得遲鈍甚至完全喪失，給患者的生活和工作帶來很大的影響。所以尋找一個既有血供又有一定感覺功能的穿支皮瓣是今后外科工作者的目標(biāo)現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期三衍化與發(fā)展血流橋接穿支皮瓣、顯微削薄穿支皮瓣、聯(lián)體穿支皮瓣、分葉穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期三一、血流橋接穿支皮瓣現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期三定義血流橋接穿支皮瓣是指利用穿支皮瓣源血管(一級源血管，非主干血管)的近端受區(qū)主干血管近端吻合、其遠(yuǎn)端與受區(qū)主干血管遠(yuǎn)端吻合、在重建穿支皮瓣血液循環(huán)的同時避免犧牲或(重建)受區(qū)主干血管的一種特殊穿支皮瓣。現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期三適應(yīng)證1、適合各種創(chuàng)面、特別是四肢皮膚軟組織缺損同時合并主干血管缺損創(chuàng)央的修復(fù)與重建。2、亦可用于組合移植，即利用期一級源血管遠(yuǎn)端來重建另一組織瓣的血流。現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)方法一

1、供區(qū)選擇：要求一級源血管與穿支呈“干-支”型，且一級源血管有一定的長度，發(fā)出穿支后具有較粗的口徑可供吻合。如：旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣、旋髂深動脈穿支皮瓣、腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣、股深動脈第3穿支皮瓣和隱動脈穿支皮瓣?！，F(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)方法二2、皮瓣設(shè)計與切取：常規(guī)游離穿支皮瓣后將穿支向深層解剖，手術(shù)顯露分離出一級源血管，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度確定切取源血管長度，使血管蒂呈“T”形。3、皮瓣的移植：移植時將源血管近端與主干血管近端吻合，源血管遠(yuǎn)端與源血管遠(yuǎn)端吻合，靜脈具體而定現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期三優(yōu)點(diǎn)：1、最大的優(yōu)點(diǎn)是避免犧牲受區(qū)主干血管，其重建的皮瓣血流動力學(xué)是接近生理(平衡的緩沖血流)2、近端吻合口栓塞，遠(yuǎn)端仍可逆向供血3、部分一級源血管長，臨床可以用修復(fù)合并主干血管節(jié)段性缺損的創(chuàng)面做到修復(fù)創(chuàng)面的同時重建受區(qū)主主干血管4、可利用其串聯(lián)另一皮瓣，修復(fù)大面積的皮膚軟組織缺損。現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期三存在問題與注意事項(xiàng)1、血流橋接穿支皮瓣需要攜帶一級源血管，臨床不宜采選用一級源動脈為四肢主干動脈的穿支皮瓣，避免造成新的損害2、如受區(qū)主干動脈部分缺損，應(yīng)準(zhǔn)確其缺損長度，以切取相應(yīng)長度的血管蒂(一級源血管)3、如受區(qū)主干血管正常，利用“T型血蒂”只是恢復(fù)受區(qū)主干動脈血流，則可以減少一級源血管的切取長度，從而減少皮瓣供區(qū)損害?，F(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期三二、顯微削薄穿支皮瓣

現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期三定義1、是指保留穿支血管及其淺筋膜內(nèi)分支和真皮下血管網(wǎng)、應(yīng)用顯微外科器械在顯微鏡下剔除大部分淺筋膜層脂肪的穿支皮瓣。2、該術(shù)式的核心是將穿支的解剖自肌內(nèi)、深筋膜延伸到了淺筋膜層，皮瓣除了不攜帶肌肉、深筋膜，還不攜帶大部淺筋膜層脂肪組織?，F(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期三適應(yīng)證此皮瓣適合體胖患者的手、足、脛前、肘與膝關(guān)節(jié)周圍、頸部、頭面部區(qū)域淺表創(chuàng)面修復(fù)?，F(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)方法1、皮瓣設(shè)計與切取(略)2、皮瓣的修薄，皮瓣斷蒂前將皮瓣翻轉(zhuǎn)平鋪，在鏡下順穿支血管分離解剖至穿支進(jìn)入真皮下血管網(wǎng)層，顯露穿支血管在淺筋膜走行后，保留真皮下3~5mm脂肪組織，剔除過多的脂肪組織，去脂時注意在穿支血管周圍留有少量疏松組織以保護(hù)穿支蒂以免受損傷；該方法可在同一平面解剖分離，操作方便，斷蒂前皮瓣保留血流灌注，這樣辨認(rèn)和保護(hù)淺筋膜內(nèi)分支，同時去除了多余的脂肪組織，有利于皮瓣供區(qū)的直接閉合?，F(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期三優(yōu)點(diǎn)一次性修薄，外觀好，可以減少供區(qū)的切取損傷(少切取)。現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期三注意事項(xiàng)1、有損傷穿支在淺筋膜內(nèi)分支的風(fēng)險，建議在鏡下操作。2、穿支有較粗的分支進(jìn)入真皮下血管網(wǎng)(皮支粗大型)，皮瓣容易均勻修薄，3、穿支進(jìn)入淺筋膜即分為彌散的分支血管(細(xì)小分支型)，則保留穿支淺筋膜周圍3cm左右的淺筋膜組織，蒂部只能在顯微鏡下分開支血管逐個抽取大的脂肪球?，F(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期三三、聯(lián)體穿支皮瓣

現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期三定義是指切取的兩個或多個穿支皮的其皮膚和淺筋膜結(jié)構(gòu)連續(xù)，但皮瓣切取長度超出了一血管體區(qū)所能供應(yīng)的范圍，必須在皮瓣的遠(yuǎn)端或近端重建其它血管體區(qū)穿支方能使皮瓣成活的一種特殊皮穿支皮瓣。臨床常用的有聯(lián)合兩個穿支的聯(lián)體安全可靠支皮瓣和攜帶3個穿支的聯(lián)體穿支皮瓣?，F(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期三適應(yīng)證該皮瓣適應(yīng)于超長淺表創(chuàng)面修復(fù)現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)方法一

常用供區(qū)選擇：1、股前外側(cè)(旋髂淺動脈-旋股外側(cè)動脈橫支-旋股外側(cè)動脈降支-膝外上動脈)2、股外側(cè)(股深動脈第3穿支-膝外上動脈)3、腹部(腹壁下動脈-對側(cè)腹壁下動脈)4、背部(旋肩胛動脈-胸背動脈-腰動脈)；側(cè)胸腹部(胸背動脈-腹壁下動脈)現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)方法二皮瓣的設(shè)計：(股前外側(cè)區(qū)域?yàn)槔?以旋股外側(cè)動脈降支穿支為主穿支，第一穿支穿出點(diǎn)為中心，以髂前上棘與髕骨外緣頂點(diǎn)連線為皮瓣軸線，依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計皮瓣。現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)方法三皮瓣切取與移植：(股前外側(cè)區(qū)域?yàn)槔?1、皮瓣在闊筋淺層切取，內(nèi)外側(cè)分切開2、確定皮支進(jìn)入皮瓣，切開周圍筋膜確定只有皮支與皮瓣相連，以血管夾逐一阻斷穿支血供，判斷皮瓣遠(yuǎn)、近兩端的血供情況，依據(jù)各穿支的供血能力和范圍確定攜帶穿支的數(shù)量3、確定攜帶的穿支后逆行分離至其源血管(核心血管)，分離時注意攜帶其“T”型蒂，及其粗大分支，各穿支分離至源血管后，再次用血管夾阻斷其它各用穿支，證實(shí)皮瓣血運(yùn)的可靠性。4、結(jié)扎處理其它穿支，根據(jù)所需血管蒂長度于相應(yīng)平面斷蒂5、重建聯(lián)體穿支皮瓣血循環(huán)的方法有兩種：內(nèi)增壓和外增壓?，F(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期三優(yōu)點(diǎn)一處供區(qū)皮瓣就可以修復(fù)超長創(chuàng)面，減少了皮瓣供區(qū)損害。采用內(nèi)增壓，受區(qū)只需一組血管蒂?，F(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期三問題與注意穿支皮瓣的手術(shù)原則之一是皮瓣供區(qū)要直接閉合，聯(lián)體穿支皮瓣僅適合于超長不適于超寬創(chuàng)面的修復(fù)。需解剖兩組或以上的穿支，費(fèi)時。穿支的設(shè)計、組合與重建技術(shù)要求高。解剖主穿支一級源血管，就精確計算所需血管蒂長度，同時注意保留其粗大分支，并預(yù)留一定長度?，F(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期三四、分葉穿支皮瓣現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期三定義是指在同一血管體構(gòu)(供區(qū))切取兩個或2個以上的同類穿支皮瓣，移植時只需吻合一組血管蒂(母體血管)即可重建兩個或多個穿支皮瓣血液循環(huán)臨床常用的術(shù)式為2葉或3葉。現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期三適應(yīng)癥1、適合于修復(fù)相鄰的兩個或多個創(chuàng)面，亦可用于修復(fù)洞穿性缺損，2、目前臨床流行應(yīng)用應(yīng)用其靈活組合、排列的特點(diǎn)來修復(fù)寬大創(chuàng)面，以避免供區(qū)植皮現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)方法一：供區(qū)選擇：1、前提條件是同一源血管發(fā)出兩支或兩或兩支以上的穿支血管，并相隔一距離進(jìn)入2、皮膚供區(qū)有：旋股外側(cè)動脈降支血管體區(qū)、腹壁下動脈血管體區(qū)、胸背動脈血管體區(qū)、骨間背側(cè)動脈血管體區(qū)、腓腸內(nèi)側(cè)動脈血管體區(qū)、股深動脈第3穿支血管體區(qū)和腓動脈穿支血管體區(qū)?，F(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)方法二皮瓣設(shè)計：1、確定皮瓣供區(qū)，確定該血管體區(qū)的血管穿支數(shù)目及其穿出部位2、以血管穿支點(diǎn)為中心設(shè)計每一葉穿支皮瓣，各葉皮瓣的長軸盡可能于同一軸線或近一軸線上。從而將多個穿支皮瓣拼接或成可分割的長梭形皮瓣，供區(qū)直接縫合3、修復(fù)同一處寬大創(chuàng)面時應(yīng)依據(jù)供區(qū)穿支數(shù)目、穿出部位來來剪裁布樣，將皮瓣的寬度化為長度，從而合供區(qū)直接閉合現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)方法3皮瓣的切取與移植：1、在皮瓣的一側(cè)切開，在深筋膜淺層切取，根據(jù)皮支的位置再次調(diào)整皮瓣設(shè)計2、游離穿支至血管蒂部，確定皮瓣血運(yùn)(穿支分夾閉)，合適的長度切斷血管蒂3、先在無血狀態(tài)下拼接皮瓣現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期三優(yōu)點(diǎn)：1、僅需吻合一組血管即可修復(fù)多個創(chuàng)面。2、修復(fù)寬大創(chuàng)面或不規(guī)則創(chuàng)面按常規(guī)無法直接縫合，而分葉皮瓣，可以“將長度轉(zhuǎn)化為寬度“，從而達(dá)到創(chuàng)面的直接閉合，避免了第二供區(qū)損害?，F(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期三存在問題存在問題：要求同一源血管發(fā)出兩支或兩支以上的穿支血管，穿支血管具有一定長度的血管蒂，并且相隔一定距離進(jìn)入皮膚現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)注意事項(xiàng)1、術(shù)前應(yīng)用各種技術(shù)探測穿支，了解穿支的數(shù)目和口徑。2、皮瓣設(shè)計時，各分葉穿支皮瓣的長軸應(yīng)避免與各分葉穿支皮瓣組合后的長軸垂直，避免切取過寬皮瓣供區(qū)不能直接閉合。3、術(shù)中萬一發(fā)現(xiàn)穿支來源于不同源血管時，則只能改為穿支皮瓣組織移植，吻合兩組或以上血管以重建皮瓣血運(yùn)。4、遇到穿支誤傷或穿支細(xì)小時，可改用嵌合穿支皮瓣切取來補(bǔ)救。5、母體血管一般限于一級源動脈，且非四肢主干血管，特殊情況可為二級源動脈現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期三五、嵌合穿支皮瓣現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期三定義是指在同一血管體區(qū)(供區(qū))內(nèi)切取的包含兩個或兩個以上不同種類的獨(dú)立組織瓣(如肌肉、皮膚、骨骼)這些獨(dú)立組織瓣中至少含有一個穿支皮瓣，且供血動脈起源于同一一級源動脈，吻合一組血管蒂即可同時重建多個組織瓣的血液循環(huán)現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期三適應(yīng)證適合修復(fù)合并骨骼或肌肉等深部組織缺損(深部死腔)的創(chuàng)面，骨瓣或肌瓣填塞深部死腔，穿支皮拉覆蓋表淺創(chuàng)面。現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期三手術(shù)方法一供區(qū)選擇：切取嵌合穿支皮瓣的前提條件是同一源血管在其血管體區(qū)內(nèi)發(fā)出多個分支分別供養(yǎng)骨骼、肌肉和皮膚等組織常用供區(qū)有旋股外側(cè)動脈血管體區(qū)、腹壁下動脈血管體區(qū)、胸背動脈血管體區(qū)、旋髂深動脈血管體區(qū)、腓腸內(nèi)側(cè)動脈血管體區(qū)和腓