急性髓性白血病

急性髓性白血病第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四定義急性髓細胞性白血?。ˋcutemyeloidleukemia，AML）是髓系造血干/祖細胞惡性疾病。以骨髓與外周血中原始和幼稚髓性細胞異常增生為主要特征，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和發(fā)熱、臟器浸潤、代謝異常等，多數(shù)病例病情急重，預后兇險，如不及時治療?？晌＜吧?。本病占小兒白血病的30%。在分子生物學改變及化療反應方面兒童AML與成人（<50歲）相似。嬰幼兒的AML比成人易發(fā)生髓外白血病。第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四病因根據(jù)目前的認識，白血病的確切病因尚不明，但與地域環(huán)境因素、電離輻射、化學接觸、酗酒與吸煙，以及與機體對某些病毒感染所致的特殊反應有關。此外，近年來通過基因突變頻率和一些易患生物標記研究發(fā)現(xiàn)，它可能是遺傳學和環(huán)境因素共同作用的結果第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四分型粒-單核細胞白血病（M4）占15%～20%。按原粒和單核細胞系形態(tài)不同，可包括下列4種亞型：①M4a原始和早幼粒細胞增生為主，原、幼單和單核細胞>20%（占非紅系有核細胞）。②M4b原、幼單核細胞增生為主，原始和早幼粒細胞>20%（占非紅系有核細胞）。③M4c原始細胞既具粒系，又具單核細胞系形態(tài)特征者>30%（占非紅系有核細胞）。④M4E0除上述特點外，有粗大而圓的，嗜酸顆粒著色較深的嗜酸粒細胞，占1%～30%。第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)1.貧血常是發(fā)病時的首發(fā)癥狀，蒼白出現(xiàn)的早和嚴重，并呈進行性加重。貧血呈正細胞正色素，有時可見有核紅細胞出現(xiàn)在外周。由貧血引起臨床表現(xiàn)蒼白、乏力、氣促、耳鳴和食欲明顯減退，嚴重貧血可導致貧血性心力衰竭。2.出血約60%的初診AML有不同程度的出血，皮膚黏膜（鼻、口腔及牙齦）出血最常見，眼底、球結膜出血較易見，血尿較少見，但鏡下血尿不易被發(fā)現(xiàn)，嚴重的胃腸、呼吸道和顱內出血雖不多見卻常是致死的原因。M3型常合并嚴重的出血和DIC。3.發(fā)熱和感染常有不規(guī)則發(fā)熱，它可以是腫瘤性發(fā)熱，但長時間，持續(xù)38℃以上的發(fā)熱常提示有感染存在，感染可發(fā)生在體表、體內任何部位。第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四浸潤表現(xiàn)（1）皮膚浸潤M4型、M5型多發(fā)生小嬰兒伴高白細胞、皮膚浸潤及伴CNSL。外觀呈斑丘疹、結節(jié)狀或腫塊，色澤紫紅，可多發(fā)而布及全身或少數(shù)幾個散布于體表，且對放療敏感。（2）口腔牙齦改變25%～50%的M5和M4患者可因白血病浸潤出現(xiàn)牙齦增生，嚴重者牙齦腫脹如海綿狀，表面破潰出血，但AML其他亞型牙齦增生少見?？诒丘つぁ⒈馓殷w或舌體浸潤則較不多見。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查1.血象貧血和血小板減少極其常見（占75%～95%）半數(shù)AML患者白細胞數(shù)增高，多在10×10/L～100×10/L之間部分病例甚至>100×10/L。部分患者白細胞數(shù)可正常，少數(shù)患者（常為M3型或老年病例）白細胞數(shù)<4.0×10/L。部分患者血紅蛋白低于正常值，甚至出現(xiàn)嚴重貧血，網(wǎng)織紅細胞常減少。血小板數(shù)多數(shù)患者減少，少數(shù)正?；蜉p度增高。2.骨髓象多數(shù)患者高度增生，正常造血細胞被白血病細胞取代；少數(shù)患者骨髓增生低下，但原始細胞仍在30%以上。如胞漿內發(fā)現(xiàn)Auer小體，更有助于排除ALL而確診為AML。第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四治療目前尚無有效療法，手術無宜。急性髓性白血病的治療常采用聯(lián)合序貫化療，即獲得初始緩解(誘導治療)后進行緩解后治療(鞏固治療)。誘導治療方案取決于患者的年齡和有無血液學疾病史，緩解后的鞏固治療方案取決于細胞遺傳學危險因素。如果患者對初始誘導治療不敏感，可嘗試放射治療。由于化療以及放療對人體均會造成一定程度的傷害，在急性髓性白血病的治療中主張聯(lián)合中醫(yī)藥治療，對于晚期不能接受放化療的急性髓性白血病患者中醫(yī)藥可以改善癥狀，提高生存質量，延長生命。另外，若條件允許，骨髓移植術也是急性髓性白血病的有效治療手段之一，移植成功者，一般能獲得長期的生存或治愈。第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四治療1.化療（1）誘導緩解治療柔紅霉素（DNR）、伊達比星（去甲氧柔紅霉素）、阿柔比星（阿克拉霉素）、米托蒽醌（Mito）、鬼臼類（依托泊苷和替尼泊苷）、阿霉素（多柔比星）、高三尖杉酯堿、安吖定（AMSA，胺苯吖啶）、硫鳥嘌呤（6-TG）等。（2）鞏固治療目前認為早期強化，采用大劑量阿糖胞苷（Ara-C），可減少后期復發(fā)。研究表明在誘導治療后第10天即用大劑量阿糖胞苷（HD-Ara-C）優(yōu)于14～21天，能提高無病生存率。方法大劑量阿糖胞苷（HD-Ara-C）2g/m，每12小時1次，靜脈注射，6次?；蚵?lián)合蒽環(huán)類、安吖定（胺苯吖啶）、米托蒽醌、鬼臼毒等藥物進行強烈序貫治療，或與有效的誘導方案交替應用，每個療程4周，共6個療程（即六個月）。（3）維持治療是否有延長AML緩解生存的作用，目前尚無最終定論。第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四2.支持治療（1）加強護理，出血傾向時臥床休息，進食高熱量、優(yōu)質蛋白食物，維持水、電解質平衡。（2）隨著白血病細胞死亡（腫瘤溶解綜合征）往往伴高尿酸血癥，高鉀、高磷和低鈣。因此應立即采用有效措施預防白血病死亡細胞增多而導致腦、肺或其他器官的栓塞。治療方法：口服羥基脲及白細胞透析術能有效減少AML患者幼稚細胞數(shù)。鼓勵患者多飲水外，要給予嘌呤醇10mg/kg·d，分三次口服，連續(xù)5～6天；當血尿酸>59μmol/L時需要大量輸液和堿化尿液。（3）在誘導緩解治療及鞏固治療后非格司亭（G-CSF）或莫拉司亭（GM-CSF）可縮短骨髓抑制期減少感染，保證強化療的順利實施。（4）需用血制品時用少白細胞的成分紅細胞或照射血減少同種免疫反應，有利于BMT。血小板過低可輸濃縮血小板，每天可給4～6U（400ml全血中所獲血小板為1U）。最好使血小板維持在30×10/L以上。粒細胞過低，可考慮輸濃縮白細胞。因粒細胞壽命僅數(shù)小時。療效不確切。（5）開始化療10～14天時約10%兒童AML發(fā)生“回盲綜合征”，需禁食，應用以抗G-菌為主的廣譜抗生素。（6）積極防治繼發(fā)感染：堅持口腔、會陰部及皮膚清潔護理。當粒細胞≤0.5×10/L時應給予廣譜抗生素預防感染。3.造血干細胞移植第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四簡要病史

患者，623床，孫文英，女，80歲住院號105012已婚，文盲，農(nóng)民，育有五個子女，家屬支持系統(tǒng)完善。因“雙下肢活動不利10余天”5月14日入院，患者因5月4日在無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢乏力，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，當時未重視。后感雙下肢乏力加重，行走不能，伴頭脹痛，5月11日出現(xiàn)乏力、納差，發(fā)熱、汗出，門診擬”腦梗死“收住入院。中醫(yī)診斷：中風－中經(jīng)絡

風痰阻絡

西醫(yī)診斷：腦梗死，2型糖尿病入院時患者由輪椅入病房，精神倦怠，面色蒼白，情緒穩(wěn)定，雙瞳孔等大等圓，約0.3cm，光反射靈敏，口角略右歪，伸舌左偏。左上肢肌力3級，左下肢肌力2級，右下肢肌力3級，右上肢肌力5級，納呆，不思飲食，口渴欲飲，語音低微，對答切題，小便控制不及，尿不濕外用。左臀部等多處有淤青，雙足輕度浮腫，體溫37.5，脈搏96次/分，血壓139/86mmhg，呼吸17次/分，Braden評分14分，ADL評分25分，跌倒/墜床2分。既往史：2型糖尿病十余年，二甲雙胍緩釋膠囊”2片二次/日及“格列齊特緩釋膠囊”1片二次/日，血糖控制尚可，2年前行膽囊結石手術，無藥物、食物過敏史，醫(yī)囑予二級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、活血化瘀、營養(yǎng)等對癥治療?；颊弋斎占痹\血常規(guī)示：白細胞6.14*10^9/L,紅細胞1.50*10^12/L,血紅蛋白51g/L,血小板10*10^9/L,中性粒細胞百分比2.4%,超敏C反應蛋白86.71mg/L，白蛋白34.30g/L；血小板報危急值，無腹痛腹脹不適，無黑便，未處理。18：30患者測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑予改一級護理，心電監(jiān)護，吸氧，退熱處理。降溫后體溫38.4℃。15日6：10測體溫38.5℃，無畏寒發(fā)熱等不適，未做特殊處理，7：40測體溫37.3℃。15日下午遵醫(yī)囑予腫瘤科會第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四診，行骨髓穿刺術，過程順利。血培養(yǎng)口頭報告提示G-陰性菌生長。醫(yī)囑予抗炎輸液治療。16日開始反復多次輸注血小板、紅細胞及新鮮血漿，無不良反應。復查血常規(guī)示：白細胞3.56*10^9/L,紅細胞1.82*10^12/L,血紅蛋白58g/L,血小板7*10^9/L,淋巴細胞百分比77.2%,單核細胞百分比21.6%,中性粒細胞百分比1.2%,超敏C反應蛋白181.61mg/L；根據(jù)骨穿結果，診斷為急性淋巴細胞白血病，建議轉上級醫(yī)院血液科。17日上午出現(xiàn)呼吸偏快，大于24次/分，21：00、18日19：00患者出現(xiàn)心率偏快、氣促等不適，予解痙平喘對癥治療，稍緩解。5月21日出現(xiàn)雙瞳孔對光反射遲鈍，約0.2cm，

22日復查白細胞1.48*10^9/L,血紅蛋白48g/L,血小板5*10^9/L；予繼續(xù)輸血治療，重組人粒細胞刺激因子注射液100ug及重組人白介素-II1.5mg皮下注射升白細胞及血小板治療，病室空氣消毒。5.22查白蛋白28.90g/L，5.25日復查血常規(guī)示：白細胞3.59*10^9/L，紅細胞1.93*10^12/L，血紅蛋白61g/L，血小板4*10^9/L，超敏C反應蛋白101.20mg/L。當晚17：30分患者胸悶氣急明顯，血氧飽和度偏低，遵醫(yī)囑予平喘治療，19：52分家屬商討后決定自動出院，護送患者出病房。第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷1.軀體活動障礙：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關2.體溫過高：與正常粒細胞減少，腫瘤細胞代謝亢進與呼吸道感染有關3.營養(yǎng)失調：與白血病引起代謝增高及貧血、低蛋白血癥有關4.排尿模式改變：與皮質排尿中樞損傷有關5.預感性悲哀：與擔心治療效果差，死亡率高有關。6.氣體交換受損：與腫瘤晚期，通氣不足有關7.潛在并發(fā)癥：顱內出血、感染、皮膚完整性受損、墜床、壓瘡第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四軀體活動障礙1.生活護理：根據(jù)日常生活能力給予病人相應的協(xié)助，增加病人的舒適感和滿足病人的基本生活需求。2.運動訓練：根據(jù)一般情況選擇合適的運動方式、持續(xù)時間、運動頻度和進展速度，告知病人及家屬目的及注意事項，讓他們積極配合，患肢注意保暖防寒，指導并協(xié)助被動運動，如抬高、屈曲等。3.心理護理：關心、尊重病人，鼓勵其表達自己的感受，避免任何刺激和傷害病人的言行，多與病人家屬溝通，耐心解答問題，鼓勵病人及家屬主動參與治療、護理活動。4.用藥護理：遵醫(yī)囑使用藥物，觀察不良反應及藥效5.協(xié)助病人進餐、洗漱、在室內做一些輕微的活動等，滿足日常生活需求。第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四體溫過高1，病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關癥狀，如咳嗽、咳痰等。2.預防感染：保持病房空氣流通，物品整潔，定期消毒，注意保暖，限制探視家屬人數(shù)及次數(shù)，如白細胞低于0.5，應給予保護性隔離，給予單人房，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。3.做好基礎護理：保持口腔、皮膚、會陰、肛門的清潔。第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)失調1.絕對臥床休息，減少耗氧量，協(xié)助其Q1-2H翻身，保證充足睡眠。2給予吸氧，改善組織缺氧癥狀，協(xié)助其采取舒適體位。3.給予高蛋白、高熱量、易消化食物，加強營養(yǎng)，少量多餐，多進食新鮮蔬菜、瓜果，防治口腔黏膜受損，改善全身情況。4.遵醫(yī)囑輸血，以減輕貧血，嚴格執(zhí)行輸血流程，注意患者有無輸血反應。5.定期復查血生化、血蛋白等，必要時靜脈補充白蛋白等。第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四預感性悲哀1.耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達出內心的感受。2.向患者介紹治愈的典型病例。3囑家屬多關心，陪伴及安慰病人。4.向患者說明長期的負面情緒反而會加重疾病，不利于治療與康復。5.講解疾病的相關知識及注意事項，避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、保持心情舒暢。第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四氣體交換受損1.保持呼吸道通暢:指導有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背，密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢。2.指導病人少量多次飲水，飲水量在1000ml/日左右。3.用藥護理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應。4.床邊備吸痰器，予必要時吸痰。第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四排便形態(tài)改變1.協(xié)助患者床上大小便，觀察大便色、質、量，保持會陰及肛周皮膚清潔干燥，動作輕緩，避免拖、拉，以免擦傷患者的皮膚，每次便后將會陰部及肛周擦洗揩干，觀察尿液的色、質、量，及時更換尿不濕，每次更換時用溫開水擦凈、會陰部晾干。臀裂部用藥膏外涂保持局部干燥。2.遵醫(yī)囑予使用止瀉藥，做好藥物宣教。3.告知患者如有便意時應立即通知家屬，床旁用屏風遮擋，避免煩擾。第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四潛在并發(fā)癥1。指導家屬禁忌給患者進食過硬、粗糙食物，刷牙時動作輕柔，牙刷毛易細軟，防止感染，密切觀察有無口腔出血。2.常定時更換注射及抽血部位，止血帶不易扎太緊太久，拔針后延長按壓時間，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。3.密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關節(jié)有無出血癥狀。保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。及時清理排泄物及分泌物減少對皮膚的不良刺激。

4.協(xié)助病人q2h翻身，扣背，鼓勵深呼吸及有效咳嗽，翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓，促進局部血液循環(huán)。

5.維持足夠的營養(yǎng)及體液攝入以保持體內充足的水分。

6.床欄加護，陪人不離。

7.觀察患者有無頭暈、頭痛等情況。第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四新進展第54屆美國血液學會年會亮點頻出，從基礎研究到臨床治療，遍及血液系統(tǒng)疾病的各個分支，其中下一代基因組測序(NGS)技術在急性髓系白血病(AML)中的應用、淋巴瘤的靶向治療和出血及血栓疾病的治療等方面取得了重大進展，AML的診斷、分類和預后評價一直依賴于形態(tài)學、細胞遺傳學檢測。但對于正常核型的AML，診斷的準確率很低。隨著分子生物學技術的進展，證實