急性胰腺炎的診斷與治療

急性胰腺炎的診斷與治療第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰腺在消化系統(tǒng)的位置第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的特點(diǎn)急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高輕者：胰腺水腫為主，病情有自限性預(yù)后良好重者：胰腺出血壞死，伴腹膜炎、休克等死亡率高

第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因和發(fā)病機(jī)制（一）1、膽道疾病2、胰管阻塞3、大量飲酒和暴飲暴食4、手術(shù)與創(chuàng)傷第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因和發(fā)病機(jī)制（二）5、內(nèi)分泌與代謝障礙6、感染7、藥物8、其他第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膽道疾病急性胰腺炎常伴有膽道系統(tǒng)疾?。懯Y、膽道感染、膽道蛔蟲)。膽道疾病是急性胰腺炎最常見的病因。與膽源性胰腺炎有關(guān)的因素：

1、膽石、蛔蟲、膽道感染致壺腹部狹窄或(和)Oddi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓力(正常胰管內(nèi)壓高于膽管內(nèi)壓)，造成膽汁逆流入胰管，膽鹽改變胰管粘膜有完整性，使消化酶易于進(jìn)入胰實(shí)質(zhì)，引起急性胰腺炎。

2、膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛，使富含腸激酶有十二指腸液反流入胰管，激活胰酶，引起急性胰腺炎。

3、膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血磷脂酰膽堿等，也可能通過(guò)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞，當(dāng)胰液分泌旺盛時(shí)胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大量飲酒和暴飲暴食大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻。暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌。第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)胰膽（胃）手術(shù)腹部鈍挫傷第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)分泌與代謝障礙甲狀腺腫瘤、維生素D過(guò)多，增加胰液分泌，促進(jìn)胰蛋白酶原激活家族性高脂血癥妊娠糖尿病昏迷尿毒癥第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四感染（繼發(fā)于急性傳染?。┘毙粤餍行匀傺讉魅拘詥魏思?xì)胞增多癥柯薩奇病毒Echo病毒肺炎衣原體感染第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四藥物對(duì)胰組織有損傷，使胰液分泌或粘稠度增加的藥物：噻嗪類利尿劑硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素四環(huán)素磺胺類第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其他因素（大約8%——25%）十二指腸球后穿透性潰瘍鄰近乳頭的十二指腸憩室炎輸入袢綜合癥腎或心臟移植術(shù)后血管性疾病遺傳因素第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的病因上述幾種因素分別或同時(shí)引起：胰腺分泌過(guò)度旺盛胰液排泄障礙胰腺血液循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)減少第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的病理一、水腫型(間質(zhì)型)

大體上見胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，病變累及部分或整個(gè)胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死二、出血壞死型有較大范圍的脂肪壞死灶和鈣化斑，包括胰腺內(nèi)及胰腺周圍、大網(wǎng)膜、腸系膜等第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的病理由于胰液外溢和血管損壞，部分病例可有化學(xué)性腹水、胸水和心包積液，并易繼發(fā)細(xì)菌感染發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥時(shí)，肺水腫、肺出血和肺透明膜形成。并可見腎小球病變、腎小管壞死、脂肪栓塞和彌散性血管內(nèi)凝血第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)(一)腹痛：急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生，突然起病。鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部呈帶狀放射，彎腰抱膝位可減輕疼痛，進(jìn)食可加劇。疼痛部位多在中上腹。水腫型腹痛3~5天即緩解。出血壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛延續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液擴(kuò)散，可引起全腹痛。第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)(二)惡心、嘔吐及腹脹：多在起病后出現(xiàn)惡心、嘔吐，有時(shí)頗頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻酒精性胰腺炎嘔吐在腹痛時(shí)出現(xiàn)膽源性胰腺炎嘔吐在腹痛后出現(xiàn)第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)(三)發(fā)熱：一般中度以上發(fā)熱，持續(xù)3~5天。持續(xù)發(fā)熱一周以上不退或逐日升高、白細(xì)胞升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)(四)低血壓或休克：僅見于出血壞死型

(五)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁

(六)其他：急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合癥急性腎衰竭胰性腦病第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)----體征(一)急性水腫型胰腺炎：腹部體征較輕，上腹壓痛，但常與主訴腹痛程度不相符，腹脹、腸鳴音減少，無(wú)肌緊張和反跳痛。(二)急性出血壞死型胰腺炎：出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛。伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失。可出現(xiàn)腹水征，腹水多呈血性。第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的并發(fā)癥1、局部并發(fā)癥：腹痛、上腹腫塊、高熱、假性囊腫2、全身并發(fā)癥：消化道出血敗血癥及真菌感染第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的并發(fā)癥3、多器官功能衰竭：急性腎衰竭急性呼吸窘迫綜合癥心力衰竭消化道出血胰性腦病彌散性血管內(nèi)凝血肺炎敗血癥血栓性靜脈炎4、慢性胰腺炎和糖尿病第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)2、淀粉酶測(cè)定3、淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值4、血清脂肪酶測(cè)定5、血清正鐵血白蛋白6、生化檢查7、X線腹部平片8、腹部B超與CT顯像第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的鑒別診斷一、消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，x線透視膈下有游離氣體等可資鑒別。二、膽石癥和急性膽囊炎有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可確診。第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的鑒別診斷三、急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，無(wú)排氣，可見腸形。腹部X線可見液氣平面。四、心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶血升高。血、尿淀粉酶正常。第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的治療多數(shù)急性水腫型胰腺炎經(jīng)3~5天積極治療常可治愈。出血壞死型胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療。第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的治療一、內(nèi)科治療：

1、監(jiān)護(hù)密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量；動(dòng)態(tài)進(jìn)行腹部檢查，了解有無(wú)腹肌緊張、壓痛程度及范圍、腹水；檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血和尿淀粉酶值、電解質(zhì)與血?dú)馇闆r變化，需要時(shí)急診作胸腹部X線、CT或超聲檢查。

2、維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量，積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)。重者應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品。第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的治療

3、解痙鎮(zhèn)痛阿托品或654-2，肌注，2~3次/日。疼痛劇烈者可同時(shí)加用哌替啶（50~100mg)吲哚美辛可鎮(zhèn)痛退熱，亦可同時(shí)應(yīng)用前列腺素。

4、抗菌藥物①氧氟沙星，200-400mg/次，2-3次/日，口服；或靜脈400mg/日②環(huán)丙沙星，250-500mg/次，2-3次/日，口服；或靜脈400mg/日③克林霉素，

0.6g/日，靜滴④亞胺培南－西拉司丁鈉，1.0g/日⑤頭孢類可作為二線選用。并聯(lián)合應(yīng)用替硝唑。第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的治療

5、減少胰腺外分泌①禁食及胃腸減壓②抗膽堿藥，阿托品或山莨菪堿等③H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥④生長(zhǎng)抑素能抑制胰液分泌。以?shī)W曲肽(善寧)療效最好，它能抑制各種因素引起的胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低Oddi括約饑肌痙攣，減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。0.1mg/次3次/日，皮下注射。持續(xù)治療7天。首次注射應(yīng)在手術(shù)前至少1小時(shí)進(jìn)行。并應(yīng)盡早應(yīng)用。第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的治療

6、抑制胰酶活性適用于出血壞死型胰腺炎的早期。氟尿嘧啶，500mg/日，加入5%葡萄糖液500ml中靜滴。葉綠素a，20－30mg/日靜脈點(diǎn)滴。加具酯，100-300mg

/日，溶于500－1000ml葡萄糖鹽水，以2.5mg/（kg.h）速度靜滴。2－3日病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的治療

7、腹膜透析適用于出血壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者，透析可將腹腔內(nèi)大量有毒性作用的酶、肽類連同滲液一起排出體外。早期進(jìn)行效果較好。

8、多器官功能衰竭對(duì)癥處理。第32頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎的治療二、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切除術(shù)（EST）對(duì)膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻，作為一種非手術(shù)療法，起到治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的作用，適用于老年人不宜手術(shù)者。第33頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，