急性腎損診斷及治療藥物的應用

急性腎損診斷及治療藥物的應用第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五AKI的定義和分期AKI在ICU的流行病學AKI在ICU的常見病因AKI的防治第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五AKI的定義和分期第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五2012AKI的定義和分期

AKI定義為符合以下任一項者：48小時內(nèi)SCr≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L）；SCr比基線值達≥1.5倍，

已知或推測7天內(nèi)發(fā)生尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)達6小時第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五流行病學AKI≈7%住院病人ICU中急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率為10.8-67%ICU中急性腎損傷并需要腎臟替代治療的發(fā)生率為4.9%.AKI的發(fā)生率為總ICU床位數(shù)*住院天數(shù)的10%

NashK,HafeezA,HouS:Hospital-acquiredrenalinsufficiency.AmericanJournalofKidneyDiseases2002;39:930-936. HosteE,ClermontG,KerstenA,etal.:RIFLEcriteriaforacutekidneyinjuryareassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Acohortanalysis.CriticalCare2006;10:R73. OstermanM,ChangR:AcuteKidneyInjuryintheIntensiveCareUnitaccordingtoRIFLE.CriticalCareMedicine2007;35:1837-1843.Intensive-CareNationalAuditResearchCentre2005第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五流行病學第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五流行病學第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五不同定義下AKI的死亡率Kellumetal.CurrentOpininCritCare2002第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五Meta分析顯示，RIFLE分級越差，死亡率越增加RiskInjuryFailure第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五RIFLE分級下的死亡率AKI嚴重程度升高與死亡率呈線性關系AKI需要RRT治療是住院患者死亡率的獨立風險因素AKI患者需要RRT治療的死亡率達50-70%血肌酐輕微的變化，即便未達到Risk分級，也與死亡率增高密切關聯(lián)

HosteE,ClermontG,KerstenA,etal.:RIFLEcriteriaforacutekidneyinjuryareassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Acohortanalysis.CriticalCare2006;10:R73. ChertowG,LevyE,HammermeisterK,etal.:Independentassociationbetweenacuterenalfailureandmortalityfollowingcardiacsurgery.AmericanJournalofMedicine1998;104:343-348. UchinoS,KellumJ,BellomoR,etal.:Acuterenalfailureincriticallyillpatients:Amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818. CocaS,PeixotoA,GargA,etal.:Theprognosticimportanceofasmallacutedecrementinkidneyfunctioninhospitalizedpatients:asystematicreviewandmeta-analysis.AmericanJournalofKidneyDiseases2007;50:712-720.第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五AKI的危險因素年齡>75歲既往疾病史：慢性腎功能不全，高血壓，糖尿病，動脈粥樣硬化性周圍血管病變膿毒血癥，缺血性疾病，心功能衰竭，肝臟疾病，一些外科手術（心臟和血管的手術），橫紋肌溶解，尿路梗阻，各種腎毒性藥物的使用（包括各種造影劑）UchinoS,KellumJA,BellomoRetal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813–818.第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五各種原因所致AKI比例UchinoS,KellumJ,BellomoR,etal.:Acuterenalfailureincriticallyillpatients:Amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818.TaberSS,MuellerBA.Drug-associatedrenaldysfunction.CritCareClin2006;22:357–374.一半為抗感染藥物第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五膿毒血癥相關的AKI膿毒血癥相關AKI定義：由膿毒血癥引起急性腎損傷，而不存在引起腎損傷的其他原因。膿毒血癥相關AKI在ICU較常見。SchrierRW,WangW:Acuterenalfailureandsepsis.NEnglJMed2004;351:159–169第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五在ICU中，約50%的AKI是由膿毒血癥引起的

[1]

研究證實膿毒血癥引起的AKI增加了患者的病死率[2]

[1]AliT,KhanI,SimpsonWetal.Incidenceandoutcomesinacutekidneyinjury:acomprehensivepopulation-basedstudy.JAmSocNephrol2007;18:1292–1298.[2]BagshawSM,UchinoS,BellomoRetal.Septicacutekidneyinjuryincriticallyillpatients:clinicalcharacteristicsandoutcomes.ClinJAmSocNephrol2007;2:431–439.第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五AKI發(fā)生率與膿毒血癥嚴重程度明顯相關膿毒血癥并發(fā)AKI發(fā)生率19%嚴重膿毒血癥并發(fā)AKI發(fā)生率23%膿毒血癥休克并發(fā)AKI發(fā)生率51%-64%BagshawSM,LapinskyS,DialSetc,CooperativeAntimicrobialTherapyofSepticShock(CATSS)Database:Acutekidneyinjuryinsepticshock:clinicaloutcomesandimpactofdurationofhypotensionpriortoinitiationofantimicrobialtherapy.IntensiveCareMed2009;35:871–881.第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五膿毒血癥相關AKI的臨床特征疾病嚴重度評分較高其他器官功能不全的發(fā)生率較高需要機械通氣比例高血流動力學不穩(wěn)定（需要應用血管活性藥）的比例高生命體征往往有明顯變化炎癥因子顯著增高血生化指標顯著異常死亡率較高，住ICU和住院時間長SeanM.Bagshaw,ShigehikoUchino,RinaldoBellomoetc,SepticAcuteKidneyInjuryinCriticallyIllPatients:ClinicalCharacteristicsandOutcomesClinJAmSocNephrol2:431-439,2007第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

PredisposingFactorsforDrug-InducedAKI

第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五藥物引起的AKI病理學藥物臨床表現(xiàn)治療腎前性利尿劑,NSAIDs,ACEi,環(huán)孢素,造影劑,鈣通道阻滯劑良性尿沉淀,FENa<1%,尿滲透壓>500暫?；蛑袛嗨幬飪?nèi)在腎損傷（血栓性微血管?。┉h(huán)孢素,雌激素,奎寧,5-Fu,氯吡格雷,干擾素發(fā)熱,溶血性貧血,血小板減少癥停藥,支持治療,必要時血漿置換內(nèi)在腎損傷（膽固醇栓塞）肝素,華法林,·鏈激酶發(fā)熱,溶血性貧血,血小板減少癥停藥,支持治療,必要時血漿置換內(nèi)在腎損傷（小管毒性）氨基糖苷類,造影劑,兩性霉素B,萬古霉素卡馬西平,奎諾酮,丙種球蛋白,順鉑,甘露醇,右旋糖酐，羥乙基淀粉FENa>2%,尿滲透壓<350,顆粒管型,小管上皮細胞停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷（橫紋肌溶解）酒精,可待因,巴比妥,地西泮CPK升高，ATN尿液沉淀停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷（嚴重溶血）奎寧,奎寧定,磺胺類,LDH升高,血色素下降停藥,支持治療第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五病理學藥物臨床表現(xiàn)治療內(nèi)在腎損傷(免疫介導的間質(zhì)性炎癥)青霉素,利福平,磺胺類,噻嗪類,苯妥英鈉,頭孢菌素,,NSAIDs,環(huán)丙沙星,速尿,干擾素,泮托拉唑,奧美拉唑發(fā)熱,皮疹,膿尿白細胞管型停藥,支持治療內(nèi)在腎損傷(腎小球病)卡托普利,NSAIDs,α干擾素,水腫,蛋白尿,紅細胞管型停藥,支持治療梗阻（腎小管內(nèi)和/或腎結石）阿昔洛韋,ATN停藥,支持治療梗阻（輸尿管結石）二甲麥角新堿,麥角胺,阿替洛爾腎盂積水停藥，解除梗阻第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五NormalAKIResuscitate&

treatcorrectablefactors第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五NormalAKI第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五NormalAKIResuscitate&

treatcorrectablefactors第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五NormalAKI第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五NormalAKIManageacuterenalfailure第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五AKI的治療一般治療液體療法血管活性藥物控制感染避免腎毒性藥物第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五補液治療：低血容量者：重復小劑量補液(250ml晶體液/膠體液）

監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平嚴重膿毒血癥者：慎用高分子量羥乙基淀粉第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五藥物治療目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五袢利尿劑改善腎臟髓質(zhì)的氧耗不能增加肌酐清除率不能阻止AKI的發(fā)生第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五

多巴胺---不建議降低腎灌注(Lauschke,KidneyInt2006)導致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、腸道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五非諾多巴---不建議選擇性多巴胺A1受體激動劑，在降低全身血管阻力的同時增加腎血流量第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五需要調(diào)整正在使用的藥物劑量9藥代動力學改變（分布容積、清除、與蛋白結合）停止使用腎毒性藥物第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五目前G+菌治療藥物萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧利奈唑胺利福平、SMZCo、四環(huán)素族類第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五萬古霉素腎損害發(fā)生率病因n%抗生素2242.3

氨基糖甙類9

頭孢拉定5

兩性霉素5

萬古霉素3速尿59.4造影劑713.5甘露醇713.5化療藥47.7CNI59.8NSAID+ACEI23.8腎毒性仍然是萬古霉素臨床應用的顧慮藥物性急性腎損害病因分析（2001-2008）第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五萬古霉素替考拉寧治療濃度范圍20-40g/ml(峰濃)，5-10g/ml(谷濃)5-50g/mlTmax輸注結束時肌注2-4hrCmax500mgIV,33g/ml(6hr后降至2.8g/ml)肌注200mg,7.1g/mlIV200mg,20.7g/mlF腹腔內(nèi)給藥38%肌注90-92%，腹腔70-81.5%蛋白結合率30-55%；終末腎衰期18%90%分布廣泛迅速；雖腦脊液濃度不恒定，但炎癥時濃度明顯增加；可進入乳汁在膽囊壁、骨關節(jié)滑液中分布良好；腦脊液中難以透入；腹腔液中不恒定；乳汁中分布不清Vd0.2–1.25L/kg1.13L/kg腎清除率1.09-1.37ml/kg/分40-100%腎排泄7.6-11.8ml/kg/分

42-58%腎排泄T1/24-6hr90-157hr，腎功能不全時延至102-347hr透析不可透析，但有報導腹透可清除部分不可透析萬古霉素與替考拉寧藥代動力學特點第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五萬古霉素替考拉寧動物研究具腎損害具腎毒性，有劑量依賴性臨床研究

臨床報導了腎毒性、腎功能損害、間質(zhì)性腎炎等腎臟變化癥狀：蛋白尿、血尿以及血尿素氮和肌酐增高發(fā)生率與年齡有關，隨年齡增大，發(fā)生率增高

1998年Elting報導726例癌癥患者應用本品后17%（127例）產(chǎn)生腎毒性其發(fā)病也可在停藥一月后發(fā)生

BabalandPasko1988年也報導了臨床應用出現(xiàn)腎毒性的病例由于替考拉寧長半衰期，易于造成藥物蓄積，故其潛在腎臟損害不易察覺萬古霉素與替考拉寧腎毒性第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五萬古腎毒性與濃度有關JAntimicrobChemother.2008Mar10

第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五萬古霉素腎損傷機制萬古霉素（或雜質(zhì)）抑制線粒體氧化磷酸化腎小管上皮細胞管腔膜氧消耗增加自由基清除下降Na--K-ATP酶活性降低細胞代謝減弱腎損害第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五IntJAntimicrobAgents.1998May;10(2):143-52.

萬古與替考的比較第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五利奈唑胺腎清除占所給劑量35%其中30%為原型藥物40%以代謝物B，10%以代謝物A隨尿排泄糞便排出所給劑量7-12%（主要為代謝物）T1/2β成人5hr（4.26-5.4hr）3個月-16歲兒童：2.7hr(1.1-4.8hr)血透可清除，透析抽取率38%第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五AntimicrobAgentsChemother.2008Apr;52(4):1330-6

萬古（≥4g）N＝26萬古（<4g）N＝220斯沃N＝45腎毒性（肌酐升高0.5mg/dl或50％）34.6%（P<0.01）10.9%6.7%（萬古≥4g/d，體重≥101.4kg，肌酐清除率≤86.6ml/min，ICU）萬古霉素劑量與腎損害發(fā)生率第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五>80ml/min40-80ml/min10-39ml/min血透患者不同腎功能狀態(tài)下斯沃血藥濃度第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五*在兩次透析之間NA=不適用單劑量利奈唑胺的藥代動力學特性不隨腎功能的變化而改變，總體清除率幾乎不受腎功能的影響第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五血透患者斯沃血藥濃度第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五CRRT時斯沃血藥濃度第48頁