急性腎損傷與慢性腎臟病

急性腎損傷與慢性腎臟病第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四急性腎損傷慢性腎臟病診斷與治療蕭三院腎內(nèi)科門診周一、周四上午，兒科門診對面第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四泌尿系統(tǒng)：腎臟、輸尿管、膀胱。第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四腎位于腹膜后隙，左腎上緣平對第11胸椎下緣，下緣平對第2腰椎下緣；右腎上緣平對第12胸椎，下緣平對第3腰椎；第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四正常成年男性腎臟平均體積：11cm*6cm*3cm；男：150g;女：135g:活體：腎皮質(zhì)呈紅褐色；腎髓質(zhì)呈淡紅色。第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四腎臟微結(jié)構(gòu)腎單位100萬個腎臟結(jié)構(gòu)和功能基本單位第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四排泄功能excretoryfunction內(nèi)分泌功能endocrinefunction一、腎臟生理功能

physiologicalfunction第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四腎臟功能排泄功能水平衡調(diào)節(jié)，利于體液控制酸堿平衡的調(diào)節(jié)

內(nèi)分泌功能對含氮廢物如尿素、肌酐，及2-微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除，促進總體溶質(zhì)清除

產(chǎn)生活性維生素D產(chǎn)生促紅細胞生成素產(chǎn)生腎素腎先天之本；腎主水、主骨髓、腎氣充沛：骨堅齒固。第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四目的更新觀念，提高認(rèn)識；了解新指標(biāo)，早期做診斷；應(yīng)用新技術(shù)，早期做干預(yù)。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四0201AKI的定義及分期AKI的分類及臨床表現(xiàn)AKI的治療03第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列任何一條即可診斷腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/L)7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值；尿量＜0.5ml/(kg.h)，持續(xù)時間＞6小時；目的：早期診斷、及時干預(yù)-----最大限度地減輕腎臟損傷、促進腎臟功能恢復(fù)第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四AKI的定義：

1.48小時內(nèi)Scr升高26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；2.7天內(nèi)Scr

升高基線1.5倍；

3.尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)分級

血清肌酐

尿量1基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍，或增高≥0.3mg/dl(>26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h，持續(xù)6-12h2

基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h，持續(xù)≥12h3AKF基礎(chǔ)值的3.0倍，或血肌酐增加至≥4.0mg/dl(353.6μmol/l)，或開始腎臟替代治療，或<18歲的病人,eGFR下降至<35ml/min/1.73m2<0.3ml/kg/h，持續(xù)≥24h或無尿≥12小時第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度今后診斷不能再出現(xiàn)“急性腎功能衰竭”診斷，應(yīng)為“急性腎損傷N期”第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（以前）分期血肌酐(Scr)和腎小球濾過率標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(Risk)Scr增至基線的150%或GFR下降＞25%＜0.5ml/kg/h時間超過6h損傷(Injury)Scr增至基線的200%或GFR下降＞50%＜0.5ml/kg/h時間超過12h衰竭(Failure)Scr增至基線的300%或GFR下降＞75%＜0.3ml/kg/h時間超過24h或無尿12h

腎功能喪失(Loss)持續(xù)腎衰竭=腎功能完全消失＞4周終末期腎病(ESRD)持續(xù)腎衰竭＞3個月第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四AKI的分類及臨床表現(xiàn)腎前性因素（一）按病因作用于腎臟的部位分類血容量不足心血管疾病周圍血管擴張腎血管阻力增加腎性因素腎后性因素腎小管疾患（急性腎小管壞死）腎小球疾患腎間質(zhì)疾患腎血管疾患結(jié)石、腫瘤、壓迫等致尿路梗阻第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四典型急性腎損傷三期起始期：患者遭受低血壓、缺血、缺氧、膿毒血癥和腎毒素。--------AKI預(yù)防期維持期：7---14天，少尿余無尿全身表現(xiàn)：水腫表現(xiàn)在消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)；毒素表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：代酸，高鉀，低鈉；恢復(fù)期：從腎小管細胞再生、修復(fù)，直到腎小管完全恢復(fù)。持續(xù)1—3周。-------隨著醫(yī)療科技技術(shù)進步，典型過程將一去不復(fù)返。第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四AKI治療1、盡早識別并糾正可逆病因、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥及腎臟替代治療。腎臟替代治療指征（血透/腹透/CRRT)1、嚴(yán)重高鉀血癥：鉀＞6.5mmol/L;2、代謝性酸中毒（pH＜7.15）；3、容量負荷過重對利尿劑無效；4、心包炎和嚴(yán)重腦??；5、重癥患者傾向于早期進行透析重癥患者傾向于早期進行透析---目的1、清除體內(nèi)過多水分；2、清除尿毒癥毒素；3、糾正高鉀、代謝性酸中毒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；4、有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的補充。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四慢性腎臟?。–KD）

的定義、分型、診斷與治療一、CKD的定義和分型二、CKD的診斷內(nèi)容三、CKD的治療1.飲食療法2.透析治療3.某些并發(fā)癥的處理：心衰、貧血、高血壓、腎性骨病，繼發(fā)性甲狀腺旁腺亢進。

第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四慢性腎臟?。–KD)定義：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個月，包括腎小球濾過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)異常；或不明原因的GFR下降超過3個月。第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四CKD的分型分期描述CFR方案1期有損傷GFR正常或稍增加≥90確立診斷、治療原發(fā)病、防止并發(fā)癥、減少CVD危險因素2期腎損傷GFR輕度下降60～89治療原發(fā)病、評估與延緩進展、治療并發(fā)癥3期GFR中度下降30～59評價與延緩進度、治療并發(fā)癥4期GFR嚴(yán)重下降15～29作腎臟替代治療法準(zhǔn)備5期腎衰竭<15(或透析)腎替代療法第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四為什么不用血肌酐來作為評價標(biāo)準(zhǔn)：1、Scr一般在GFR下降>50%以上才升高,早期腎衰不敏感2、Scr受患者肌肉量、肌肉代謝、活動、病變等影響3、Scr受飲食、蛋白的攝入、分解、營養(yǎng)狀況的影響4、Scr受藥物影響：西咪替丁、甲氧芐啶的影響（抑制腎小球?qū)r的分泌，Scr上升）5、Scr也與體重、年齡、性別、甚至種族等有一定關(guān)系單用Scr值不能正確反映GFR

測Ccr也不比Scr更精確一般Ccr>GFR（Ccr除了腎小球濾過外，還有小管排泌的量。）第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四為何要用GFR作為分期的主要依據(jù)而不用Scr？

GFR（Glomerularfiltrationrate）：腎小球濾過率是指2個腎臟，所有的腎單位，每分鐘所生成（濾過）的濾過液的量，正常成人（1.73m2）約為110～125ml/min腎臟像一個濾器，腎臟（腎小球）的功能，可通過GFR來反映，GFR被普遍認(rèn)為是評價腎臟功能的最好指標(biāo)腎臟疾病的嚴(yán)重性、預(yù)后、并發(fā)癥以及用藥劑量等均與GFR水平有關(guān)。GFR＝Uin×V/Sin第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四推薦幾個公式：（用公式來估算GFR）成人：Cockcroft－Gault方程：

GFR=（140－年齡）×kg體重/72×Scr（mg/dl）女性×0.85GFR=（140－年齡）×kg體重/72×Scr（μmol/l）×0.0113女性×0.85MDRD公式：

GFR=170×Scr0.999×年齡－0.176×BUN－0.170×白蛋白0.318×0.762（女性）（mg/dl）(mg/dl)(g/dl)

簡化MDRD:GFR=186×Scr－1.154×年齡－0.203×0.742(女性)×1.210(非裔美國人)

（mg/dl）×1(男性)

第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四<2>CKD分型及與我國傳統(tǒng)分型的關(guān)系CKD分型（第8版內(nèi)科學(xué)）目前國際通用我國原用分型（OUT)GFR（ml/min）GFRScr(ml/min)(uoml/l)第一期≥

90GFR正常但有腎損傷第二期60～89GFR輕度下降50～90<178腎功能不全代償期第三期30～59GFR中度下降20～50178～442氮質(zhì)血癥期第四期15～29GFR嚴(yán)重下降10～20445～707腎功能衰竭期第五期<15腎衰竭<10>707尿毒癥期第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四1.腎小球腎炎：彌漫增生性局灶增生性系膜毛細血管性局灶性腎小球硬化性膜表性腎病過敏性紫癜腎炎結(jié)節(jié)性多動脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡韋格內(nèi)肉芽腫肺出血-腎炎綜合征硬皮病2.慢性腎盂腎炎3.腎血管性疾病腎小動脈硬化癥惡性高血壓腎動脈狹窄腎靜脈血栓形成4.代謝性疾病糖尿病、高鈣血癥痛風(fēng)、高草酸尿癥胱氨酸尿癥5.腎毒性損害鎮(zhèn)痛劑性損害重金屬中毒：鉛、鉻、金、汞<3>CKD的病因分析第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四6.梗阻性輸尿管狹窄膀胱頸梗阻神經(jīng)性膀胱前列腺增生輸尿管膀胱返流結(jié)石、腫瘤腹膜后纖維化7.腎結(jié)核8.結(jié)節(jié)病9.異常蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤淀粉樣變IgA-IgG性冷球蛋白血癥巨球蛋白血癥

10.遺傳或先天性腎病變多囊腎腎髓質(zhì)囊性病眼、耳、腎綜合征及其他遺傳性腎病變慢性腎小管性酸中毒腎發(fā)育不良其他巴爾干地方性腎病鐮形紅細胞病放射性腎炎2<3>CKD的病因分析第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四<4>CKD的主要并發(fā)癥（3、4期）

1、心血管并發(fā)癥：（1）高血壓(2)心室肥大、尿毒癥心肌?。?）心力衰竭（4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心臟病：冠心病、心肌梗塞（7）猝死2、腎性貧血3、代謝性酸中毒，電介質(zhì)紊亂（尤其高血鉀、低血鈣、高血磷）4、腎性骨?。焊哌\轉(zhuǎn)性骨病低運轉(zhuǎn)性骨病：骨軟化，無力型骨病混合性骨病5、營養(yǎng)不良第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四6、神經(jīng)系統(tǒng)病變：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病、腦血管意外7、消化系統(tǒng)并發(fā)癥：上消化道出血、小腸、結(jié)腸與胰腺病變8、呼吸道并發(fā)癥：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒癥肺9、皮膚與肌肉：尿毒癥頑固皮膚搔癢、肌炎、肌萎縮10、其他：免疫功能低下的相關(guān)病變、內(nèi)分泌功能異常等第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四<5>CKD的加劇因素1、原發(fā)病尚未控制仍在活動2、飲食控制不嚴(yán)（蛋白質(zhì)攝入過多）3、有效血容量不足：嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、大量利尿、失血等4、蛋白尿控制不良：蛋白尿是檢出腎臟病的指標(biāo)，也是加重腎損傷的指標(biāo)5、高血壓、高血糖、高血脂（三高）6、尿路梗阻7、損腎藥物：靜脈造影劑、抗菌素（氨基糖甙類、兩性霉素B等）非甾體類消炎藥、環(huán)孢素A、FK506、抗癲癇類、重金屬類、某些麻醉藥等8、

某些中藥：關(guān)木通、防已、馬兜鈴酸等（尤其是含有這些成分的中草藥）9、全身與尿路感染第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四二、CKD的診斷內(nèi)容：<1>是CKD，是CRF而不是ARF<2>CKD的分型<3>CKD原發(fā)病因的診斷<4>CKD的并發(fā)癥<5>盡可能明確CKD加劇的因素Eg：慢性腎臟病5期，糖尿病腎病，腎性高血壓，腎性貧血；第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四三、CKD的治療治療原則：1、積極治療原發(fā)病、適當(dāng)減輕工作、合理休息2、防治腎功能進一步損害、祛除加劇腎衰的加劇因素尤其是：糖尿病患者控制血糖嚴(yán)格控制血壓

ACEI、ARB的應(yīng)用

-------有助于延緩或阻止CKD發(fā)展3、飲食療法：低蛋白飲食-------有助于保護殘余腎功能

兩低、兩高、兩適量（低蛋白、低磷；高熱量、高必需氨基酸；適量維生素、適量微量元素）第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四4、糾正水、電介質(zhì)、酸堿平衡的紊亂5、積極治療并發(fā)癥(CKD3-4期）6、氮質(zhì)分解物的吸附、清除7、CKD4期應(yīng)由腎臟科?？漆t(yī)師進行診斷和治療并作替代治療的準(zhǔn)備Scr>354mmol/L8、透析與移植（CKD5期）第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四CKD常見并發(fā)癥治療1、腎性貧血：促紅細胞生成素EPO應(yīng)用，3000u/支每周2－3次靜推或皮下注射；鐵劑：琥珀酸亞鐵口服0.2TID；葉酸、B族維生素。2、腎性礦物質(zhì)紊亂治療－高磷血癥：磷結(jié)合劑－－碳酸鈣，碳酸鈣片2＃tid（餐中用）；腎性礦物質(zhì)紊亂治療－甲旁亢：骨化三醇膠丸0.25ug臨睡前空腹服用，第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四CKD常見并發(fā)癥治療腎性高血壓－－降壓治療；首選：