急性缺血性卒中的早期治療指南

急性缺血性卒中的早期治療指南第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅰ類獲益>>>風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)實(shí)施操作/給予藥物治療Ⅱa類獲益>>風(fēng)險(xiǎn)需要研究目的集中的進(jìn)一步研究實(shí)施操作/給予藥物治療是合理的Ⅱb類獲益≥風(fēng)險(xiǎn)需要研究目的廣泛的進(jìn)一步研究；進(jìn)一步的登記數(shù)據(jù)可能有益?？梢钥紤]實(shí)施操作/給予藥物治療Ⅲ類無益或Ⅲ類有害風(fēng)險(xiǎn)≥獲益由于無益并可能有害，不應(yīng)實(shí)施操作/給予藥物治療A級證據(jù)研究人群數(shù)量眾多*數(shù)據(jù)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或Meta分析建議認(rèn)為操作或藥物治療有用/有效證據(jù)充分，源于多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或Meta分析建議支持操作或藥物治療有用/有效證據(jù)源于多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或Meta分析，存在某些矛盾建議不能確定操作或藥物治療有用/有效證據(jù)源于多個(gè)臨床試驗(yàn)或Meta分析，存在較大矛盾建議認(rèn)為操作或藥物治療無用/無效，并可能有害證據(jù)充分，源于多個(gè)臨床試驗(yàn)或Meta分析B級證據(jù)研究人群數(shù)量有限*數(shù)據(jù)源于單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或某些非隨機(jī)研究建議認(rèn)為操作或藥物治療有用/有效證據(jù)源于單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或某些非隨機(jī)研究建議支持操作或藥物治療有用/有效證據(jù)源于單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或某些非隨機(jī)研究的證據(jù)，存在某些矛盾建議不能確定操作或藥物治療有用/有效證據(jù)源于單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或某些非隨機(jī)研究，存在較大矛盾建議認(rèn)為操作或藥物治療無用/無效，并可能有害證據(jù)源于單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或某些非隨機(jī)研究C級證據(jù)研究人群數(shù)量極其有限僅依據(jù)專家共識意見病例研究，或臨床經(jīng)驗(yàn)建議認(rèn)為操作或藥物治療有用/有效僅依據(jù)專家意見、病例對照研究或臨床經(jīng)驗(yàn)建議支持操作或藥物治療有用/有效僅依據(jù)專家意見、病例對照研究或臨床經(jīng)驗(yàn)，其中存在分歧建議不能確定操作或藥物治療有用/有效僅依據(jù)專家意見、病例對照研究或臨床經(jīng)驗(yàn)，其中存在分歧建議認(rèn)為操作或藥物治療無用/無效，并可能有害僅依據(jù)專家意見、病例研究或臨床經(jīng)驗(yàn)寫建議采用的語句應(yīng)當(dāng)是推薦表明有用/有效/有益合理可能有用/有效/有益可能推薦或表明可以考慮可能合理有用性/有效性/有益性未知/未明/未確定或未證實(shí)不推薦未表明不應(yīng)當(dāng)無用/無效/無益可能有害療效大小療效肯定性評價(jià)第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四AHA建議中建議類型和證據(jù)水平的定義建議類型Ⅰ類有證據(jù)表明和/或普遍共識表明該措施或治療有用、有效Ⅱ類關(guān)于該措施或治療的有用性/有效性存在著證據(jù)沖突和/或意見分歧Ⅱa類大多數(shù)證據(jù)或意見支持該措施或治療Ⅱb類有用性/有效性未能得到證據(jù)或意見的充分證實(shí)Ⅲ類有證據(jù)表明和/或普遍共識表明該措施或治療無用/無效，而且某些情況下甚至可能有害治療建議

A級證據(jù)資料來自于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)B級證據(jù)資料來自于單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C級證據(jù)專家共識、病例研究、治療標(biāo)準(zhǔn)診斷建議

A級證據(jù)資料來自于多個(gè)采用參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法評價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究B級證據(jù)資料來自于一個(gè)單獨(dú)的A級研究或者一個(gè)或多個(gè)病例對照研究或者采用參考標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行盲法評價(jià)的的研究C級證據(jù)專家共識第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四卒中生存鏈ThestrokechainofsurvivalDetection

發(fā)現(xiàn)識別卒中的癥狀和體征Dispatch

派遣撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣Delivery

轉(zhuǎn)運(yùn)迅速運(yùn)輸，院前通知醫(yī)院Door

到院立即急診分診Data

數(shù)據(jù)急診評估，迅速進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和CT檢查Decision

決策診斷和決定適合的治療Drug

用藥給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施Dispositon

安置及時(shí)收入卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室或轉(zhuǎn)診第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅰ公眾卒中教育Ⅱ院前卒中處理A.EMS（EmergencyMedicalServices）

系統(tǒng)B.EMS評估和處理C.空中醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)D.院間轉(zhuǎn)運(yùn)第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.為了增加受治患者的人數(shù)和醫(yī)療質(zhì)量，建議開展針對醫(yī)師、醫(yī)院工作人員與EMS人員的教育計(jì)劃（I類，證據(jù)水平B）。2.強(qiáng)烈建議患者或市民啟用911系統(tǒng)（I類，證據(jù)水平B）。911調(diào)度員派遣時(shí)要優(yōu)先考慮卒中，并盡量能減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。3.院前醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)使用院前卒中識別工具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表（I類，證據(jù)水平B）。4.患者應(yīng)被快速轉(zhuǎn)運(yùn)到距離最近的經(jīng)過認(rèn)證的高級卒中中心或初級卒中中心，如果沒有這樣的中心，就轉(zhuǎn)運(yùn)到能提供指南中所說的急診卒中醫(yī)療的最合適的機(jī)構(gòu)（I類，證據(jù)水平B）。有時(shí)需要空運(yùn)，甚至要繞過某些醫(yī)院。5.EMS人員必須通知即將接診的醫(yī)院有疑似卒中患者即將到達(dá)，以便醫(yī)院在患者到達(dá)前動員適當(dāng)?shù)馁Y源（I類，證據(jù)水平B）。建議第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四疑似卒中患者的院前評估和管理推薦不推薦通暢和管理氣道、呼吸和循環(huán)不要降血壓，除非病情需要啟動心臟監(jiān)測吸氧，保持氧飽和度＞94%建立靜脈通道避免給予過量靜脈輸液測定血糖并給予相應(yīng)治療避免給予非低血糖患者含糖液體不要經(jīng)口給藥（保持禁食）確定發(fā)病時(shí)間或最后看起來正常的時(shí)間，獲得家庭聯(lián)系信息，最好是手機(jī)號分診并快速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的最合適的卒中醫(yī)院不要因?yàn)樵呵疤幚矶诱`轉(zhuǎn)運(yùn)通知醫(yī)院準(zhǔn)備接收卒中患者建議6.EMS人員應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)場開始卒中的初始管理，如下表所列（I類，證據(jù)水平B）。強(qiáng)烈鼓勵(lì)建立供EMS人員使用的卒中規(guī)程。第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ卒中中心的認(rèn)證和卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程A.卒中醫(yī)療系統(tǒng)B.醫(yī)院卒中容量1.初級卒中中心2.高級卒中中心3.急性卒中準(zhǔn)備醫(yī)院4.遠(yuǎn)程醫(yī)療或遠(yuǎn)程卒中5.遠(yuǎn)程影像學(xué)6.卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程和數(shù)據(jù)庫的建立第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.強(qiáng)烈建議建立初級卒中中心（I類，證據(jù)水平B）。這些資源的組織依賴于當(dāng)?shù)氐臈l件。鼓勵(lì)區(qū)域急性卒中準(zhǔn)備醫(yī)院和初級卒中中心尋求卒中系統(tǒng)認(rèn)證。急性卒中準(zhǔn)備醫(yī)院和初級卒中中心提供急診治療，并與高級卒中中心緊密聯(lián)系。高級卒中中心提供更加全面的治療。2.建議由獨(dú)立的外部機(jī)構(gòu)認(rèn)證卒中中心，如聯(lián)合委員會（TJC）或州衛(wèi)生部門（I類，證據(jù)水平B）。更多醫(yī)學(xué)中心應(yīng)當(dāng)尋求這種認(rèn)證。3.衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)組織一個(gè)多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)委員會，回顧和監(jiān)測卒中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、循證實(shí)踐和結(jié)局（I類，證據(jù)水平B）。臨床過程改進(jìn)團(tuán)隊(duì)的形成和卒中醫(yī)療數(shù)據(jù)庫的建立有助于確保醫(yī)療質(zhì)量。數(shù)據(jù)庫可以用于找出卒中醫(yī)療質(zhì)量的差距或不足。一旦找出差距，要啟動干預(yù)措施解決這些問題。4.對于疑似卒中的患者，EMS應(yīng)當(dāng)繞過沒有治療卒中資源的醫(yī)院，趕往最近的最適合治療急性卒中的機(jī)構(gòu)（I類，證據(jù)水平B）。建議第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四5.不具備常駐影像學(xué)判讀專家的機(jī)構(gòu)，建議由經(jīng)過FDA批準(zhǔn)的遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)或類似的組織及時(shí)判讀腦CT和MR。6.在遠(yuǎn)程卒中網(wǎng)絡(luò)中，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)能及時(shí)快速判讀影像，有助于溶栓決策。7.建議建立高級卒中中心（I類，證據(jù)水平C）。8.遠(yuǎn)程卒中會診結(jié)合醫(yī)療服務(wù)提供者的卒中教育和培訓(xùn)，有助于社區(qū)醫(yī)院在現(xiàn)場沒有足夠卒中專家的情況下增加靜脈rtPA的使用。9.建立急性卒中準(zhǔn)備醫(yī)院有用（Ⅱa類，證據(jù)水平C）。就初級卒中中心來說，其組織依賴于當(dāng)?shù)氐馁Y源。建立一些基于社區(qū)的初級卒中中心，提供急診治療，并與高級卒中中心緊密聯(lián)系，后者提供更加全面的治療。建議第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅳ急性缺血性卒中的急診評估及診斷A.急診分診和初步評估急診室處理行動時(shí)間到院至醫(yī)生接診≤10min到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診≤15min到院至開始CT檢查≤25min到院至CT報(bào)告≤45min到院至用藥（依從性≥80%）≤60min第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.病史（最重要的病史信息就是發(fā)病時(shí)間）卒中的鑒別診斷要點(diǎn)心因性疾病沒有腦神經(jīng)異常，神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)不符合血管分布，查體不符癇性發(fā)作癇性發(fā)作史，有目擊的癇性發(fā)作,發(fā)作后期表現(xiàn)低血糖糖尿病史,血糖低,意識水平下降有先兆的偏頭痛（復(fù)雜性偏頭痛）類似事件的病史,前驅(qū)先兆，頭痛高血壓腦病頭痛,譫妄,血壓顯著升高,腦水腫，癇性發(fā)作Wernicke腦病酗酒史，共濟(jì)失調(diào)，眼肌麻痹，意識模糊中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿腫藥物濫用史，心內(nèi)膜炎，醫(yī)用裝置植入伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤癥狀逐漸加重，其他原發(fā)性惡性病變，以癇性發(fā)作起病藥物中毒鋰鹽、苯妥英、卡馬西平第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2.體格檢查3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查及卒中評分（NIHSS）4.神經(jīng)科醫(yī)生會診5.診斷性輔助檢查6.心臟檢查第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四即時(shí)輔助檢查：疑似急性缺血性卒中患者的評估所有患者平掃腦CT或腦MRI血糖、血清電解質(zhì)/腎功、全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)、心肌缺血標(biāo)志物、凝血酶原時(shí)間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）、活化部分凝血激酶時(shí)間*氧飽和度心電圖部分患者凝血酶時(shí)間（TT）和/或蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）（如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑）肝功毒理學(xué)篩查（懷疑藥物濫用的年輕人）、血液酒精水平妊娠試驗(yàn)（生育期女性）動脈血?dú)猓ㄈ绻麘岩扇毖酰┬夭縓線（如果懷疑肺?。┭ㄈ绻麘岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血而CT未見到血）腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進(jìn)行急診評價(jià)（I類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成評價(jià)并做出治療決策。鼓勵(lì)建立急性卒中團(tuán)隊(duì)，要包括醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室/放射科人員。卒中患者要接受仔細(xì)的臨床檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體。2.建議使用卒中量表，最好是NIHSS（I類，證據(jù)水平B）。3.建議在初步急診評估時(shí)進(jìn)行少量的血液學(xué)、凝血和生化檢驗(yàn)（I類，證據(jù)水平B）。在使用靜脈rtPA之前，血糖的測定是必須的。4.建議給急性缺血性腦卒中患者做基線心電圖檢查，但不能造成靜脈rtPA使用延誤（I類，證據(jù)水平B）。5.建議給急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢驗(yàn)，但不能造成靜脈rtPA使用延誤（I類，證據(jù)水平C）。6.在超急性卒中機(jī)構(gòu)，在沒有證據(jù)提示急性肺病、心臟病或肺血管病的情況下，胸部X光檢查的價(jià)值不明確。如果要拍，不能造成纖溶酶使用延誤（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。建議第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅴ早期診斷：腦和血管成像A.腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)1.腦平掃CT和增強(qiáng)CT2.腦MRIB.顱內(nèi)血管影像學(xué)1.CTA2.MRA3.TCD4.DSAC.顱外血管影像學(xué)1.頸動脈多普勒超聲2.CTA3.MRA4.DSAD.灌注CT和MRI第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.建議在發(fā)起任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（I類，證據(jù)水平A）。在大多數(shù)情況下，平掃CT能為急診治療的決策提供必要的信息（I類，證據(jù)水平A）。2.建議在靜脈rtPA給藥前完成平掃CT或者M(jìn)RI，以排除腦出血，并明確是否存在缺血導(dǎo)致的CT低密度或MRI高信號（I類，證據(jù)水平A）。3.在CT上有早期缺血性改變時(shí)，無論其程度如何（除外大面積），建議靜脈纖溶酶治療（I類，證據(jù)水平A）。4.如果計(jì)劃采用動脈溶栓或者機(jī)械取栓，強(qiáng)烈建議在初期影像學(xué)評估時(shí)進(jìn)行一項(xiàng)非侵襲的顱內(nèi)血管檢查，但不能因此延誤靜脈rtPA的使用（I類，證據(jù)水平A）。針對未緩解患者的建議第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四5.靜脈溶栓前，腦影像檢查應(yīng)當(dāng)在患者到達(dá)急診室后45分鐘之內(nèi)讀片，讀片者是有閱讀腦實(shí)質(zhì)CT及MRI經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。（I類，證據(jù)水平A）。6.超出靜脈溶栓時(shí)間窗后，可以考慮用CT灌注、MRI灌注及彌散成像測定梗死核心和半暗帶，選擇適合急性再灌注治療的患者。這些技術(shù)提供更多信息，有助于更準(zhǔn)確地診斷、判斷發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。7.平掃CT上的明顯低密度會增加溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)，在溶栓決策時(shí)要加以考慮。如果低密度區(qū)超過1/3大腦中動脈流域，靜脈rtPA治療應(yīng)當(dāng)中止（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。針對未緩解患者的建議第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.評估疑似TIA患者時(shí)，應(yīng)常規(guī)行無創(chuàng)腦血管成像（I類，證據(jù)水平A）。2.建議行顱內(nèi)血管的CTA或MRA等無創(chuàng)腦血管成像，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄或閉塞（I類，證據(jù)水平A）。如果顱內(nèi)血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案，則必須進(jìn)行這些檢查。無創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做導(dǎo)管血管造影來確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度。3.出現(xiàn)短暫性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)在癥狀出現(xiàn)后24小時(shí)接受神經(jīng)影像學(xué)評估。如果就診延誤，應(yīng)盡早完成神經(jīng)影像學(xué)評估。MRI，包括DWI，是首選的腦診斷影像學(xué)模態(tài)。如果無法做MRI檢查，應(yīng)做頭CT檢查（I類，證據(jù)水平B）。針對已緩解患者的建議第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅵ急性并發(fā)癥的一般支持治療A.氣道、通氣支持及氧療1.低氧（卒中后常出現(xiàn)低氧，定義：血氧飽和度低于96%，5分鐘以上）2.患者體位和監(jiān)測（體位影響氧飽和度、腦灌注壓、顱內(nèi)壓。）3.氧療（不推薦常規(guī)氧療）B.體溫1.發(fā)熱2.低體溫C.心臟監(jiān)測D.血壓1.高血壓2.低血壓E.靜脈補(bǔ)液F.血糖1.低血糖2.高血糖第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四等待急性再灌注治療的急性缺血性卒中患者高血壓處理辦法患者適于急性再灌注治療，除血壓＞185/110mmHg之外：拉貝洛爾10－20mg，IV，1－2min注完,可以重復(fù)一次;或尼卡地平靜滴，5mg/h,滴速每隔5~15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h;當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值,

調(diào)整至維持合適血壓限度；或合適時(shí)也可以考慮其他藥物（肼苯噠嗪、依那普利）如果血壓沒有達(dá)到或低于185/110mmHg,不要給予rtPA。rtPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理：治療中每15min測一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2h，再按照每30min測一次監(jiān)

測6h，然后按照每小時(shí)測一次監(jiān)測16h如果收縮壓＞180－230mmHg或舒張壓＞105－120mmHg：拉貝洛爾10mg，IV，繼以靜點(diǎn)2－8mg/min；或者尼卡地平5mg/h,IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)效果如果血壓得不到控制，或者收縮壓＞140mmHg，考慮靜脈硝普鈉。第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.建議用心臟監(jiān)護(hù)篩查房顫和其他潛在的嚴(yán)重心律失常，這些疾患有可能需要急診心臟介入治療。心臟監(jiān)護(hù)應(yīng)至少用于發(fā)病最初的24小時(shí)（I類，證據(jù)水平A）。2.除了血壓升高外，其他方面都適合靜脈rtPA溶栓的患者，可以謹(jǐn)慎地降壓，在溶栓治療開始前使收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg（I類，證據(jù)水平B）。如果要使用降壓藥，醫(yī)師要確保在給予rtPA之前使患者血壓穩(wěn)定在較低水平，在給予靜脈rtPA之后至少最初24h內(nèi)維持血壓低于180/105mmHg。3.急性卒中患者，意識水平下降或延髓損害導(dǎo)致氣道功能障礙時(shí)，建議氣道支持和輔助通氣（I類，證據(jù)水平C）。4.如需維持血氧飽和度＞94%，應(yīng)當(dāng)氧療（I類，證據(jù)水平C）。5.發(fā)熱的卒中患者，應(yīng)當(dāng)查找發(fā)熱原因并治療，給予解熱藥以降低體溫（I類，證據(jù)水平C）。6.其他數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，按目前的共識，患者接受其他旨在使閉塞血管再通的急性干預(yù)時(shí)，包括動脈溶栓，應(yīng)遵循前面的血壓建議（I類，證據(jù)水平C）。7.對于血壓顯著增高但不溶栓的患者，合理的目標(biāo)是在卒中后最初24h內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓多高應(yīng)當(dāng)用藥尚未可知。但共識是，只有當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg才使用降壓藥（I類，證據(jù)水平C）。建議第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四8.應(yīng)予靜脈生理鹽水糾正低血容量；可能會減少心輸出量的心律失常應(yīng)予糾正（I類，證據(jù)水平C）。9.急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<3.3mmol/L）應(yīng)該治療（I類，證據(jù)水平C）。以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)。10.一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明，在卒中發(fā)生后的24h內(nèi)開始降壓治療相對安全。除非有特殊禁忌，以前有高血壓的患者，如神經(jīng)情況穩(wěn)定，在發(fā)病24h后重新開始使用降血壓藥物是合理的（IIa類，證據(jù)水平B）。11.沒有相關(guān)數(shù)據(jù)可以用來指導(dǎo)急性缺血性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)降壓藥物的選用?；谄毡楣沧R的用藥及劑量是合理的（IIa類，證據(jù)水平C）。（對以前的指南有修訂）12.有證據(jù)表明，在卒中后最初24h內(nèi)持續(xù)高血糖（＞7.8mmol/L）提示結(jié)局不良。因此，治療高血糖，使血糖水平在（7.8~10.3mmol/L），并密切監(jiān)測以避免低血糖，是合理的（IIa類，證據(jù)水平C）。13.未接受再灌注治療患者的高血壓管理仍然是難題。指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)仍無定論或相互矛盾。在卒中發(fā)生后最初24h，許多患者血壓自發(fā)下降。在更確定的數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，在急性卒中機(jī)構(gòu)內(nèi)處理高血壓的獲益仍不明確。（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。有惡性高血壓或其他需要積極降壓的內(nèi)科疾病者，應(yīng)當(dāng)按需降壓。14.非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧療（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。建議第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅶ靜脈溶栓A.重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）1.擴(kuò)大時(shí)間窗2.輕和孤立或快速緩解的神經(jīng)體征3.直接凝血酶抑制劑和直接因子Xa抑制劑B.其他溶栓劑C.降纖酶D.經(jīng)顱超聲輔助溶栓E.靜脈復(fù)合療法F.知情同意第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病3小時(shí)內(nèi)rtPA治療缺血性卒中患者的入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損在開始治療之前癥狀發(fā)生＜3h年齡≥18歲排除標(biāo)準(zhǔn)最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺有顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)1.建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平A）。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對照標(biāo)準(zhǔn)，確定患者是否適合溶栓。觀察和治療患者的方法見下表。建議第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四排除標(biāo)準(zhǔn)血壓高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）?；顒有詢?nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L〕。最近48h內(nèi)接受肝素治療，

aPTT高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑；INR＞1.5或PT＞15秒。正在使用直接

凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如：aPTT、INR、血小

板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃英鷄測定）血糖濃度＜2.7mmol/L）CT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）相對排除標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)這些相對禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血

最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)rtPA治療缺血性卒中患者的入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5h之間相對排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四靜脈使用rtPA治療急性缺血性卒中rtPA0.9mg/kg（最大劑量90mg），60分鐘輸完。先將10%劑量用1min團(tuán)注。收入重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元監(jiān)護(hù)。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐，停藥（如果仍在給予rtPA），急診查CT。定時(shí)測量血壓，最初2h每15min一次，隨后的6h每30min一次，最后每小時(shí)一次直至rtPA治療后24h。如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。推遲放置鼻胃管、保留導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。靜脈使用rtPA后24h，在開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復(fù)查CT或MRI。第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2.適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時(shí)間（團(tuán)注給藥時(shí)間）應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I類，證據(jù)水平A）。3.建議給予適合且能在卒中后3～4.5小時(shí)之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平B）。這段時(shí)間內(nèi)溶栓治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)時(shí)間窗治療相似，加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞80歲、口服抗凝劑且無論INR如何、基線NIHSS評分﹥25、影像顯示缺血損傷累及超過1/3的大腦中動脈供血區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史。4.如果可使用降壓藥安全降低患者血壓，靜脈溶栓是合理的。在開始靜脈rtPA治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評價(jià)血壓的穩(wěn)定性（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。5.患者接受溶栓治療時(shí)，醫(yī)生要注意觀察并能隨時(shí)處理潛在的副作用，包括出血和血管性水腫，后者可導(dǎo)致部分性氣道梗阻（I類，證據(jù)水平B）。6.卒中起病時(shí)有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rtPA是合理的。（IIa類，證據(jù)水平C）。7.超聲溶栓治療急性卒中的有效性尚不確定（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。建議第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四8.靜脈替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纖溶藥物，以及靜脈安克洛酶和其他降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗(yàn)（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。9.那些能在卒中后3～4.5小時(shí)之間用藥，但是存在以下排除標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)或多項(xiàng)者，靜脈rtPA的有效性尚不確定（IIb類，證據(jù)水平C），需要進(jìn)一步研究。這些排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）患者年齡＞80歲；（2）口服抗凝劑，即使INR≤1.7；（3）基線NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。10.可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。這些情況需要進(jìn)一步研究。11.不建議靜脈鏈激酶治療卒中（III類，證據(jù)水平A）。12.對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑的患者，使用靜脈rtPA可能有害，不建議溶栓，除非敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，如aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)闹苯右蜃英鷄活性測定結(jié)果為正常；或患者未用這些藥物＞2天（假設(shè)腎代謝功能正常）。動脈rtPA溶栓時(shí)同樣應(yīng)考慮這些問題（Ⅲ類，證據(jù)水平C）。建議第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅷ血管內(nèi)介入A.動脈溶栓B.動靜脈聯(lián)合溶栓C.機(jī)械碎栓/取栓D.急診血管造影和支架植入1.顱內(nèi)急診血管造影和支架植入2.顱外急診血管造影和支架植入3.再通的定量第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.如果患者適于靜脈rtPA治療，應(yīng)給予靜脈rtPA，即使正在考慮動脈溶栓（Ⅰ類，證據(jù)水平A）。2.動脈內(nèi)溶栓可以用于仔細(xì)選擇的患者，這些患者有大腦中動脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程＜6h，某些方面不適于靜脈rtPA治療（I類，證據(jù)水平B）。動脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)rtPA用于動脈溶栓。3.如同靜脈溶栓那樣，動脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時(shí)間越短，臨床結(jié)局越好。應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤（I類，證據(jù)水平B）。4.動脈溶栓要求患者處于經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心，中心能夠快速完成腦血管造影并有訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)盡快診斷、盡快治療。鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)制定標(biāo)準(zhǔn)以認(rèn)證能勝任動脈再通操作的人（I類，證據(jù)水平C）。5.選擇機(jī)械取栓時(shí)，支架取栓器（如SolitaireFR和Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如Merci）。（I類，證據(jù)水平A）。與支架取栓器相比Penumbra系統(tǒng)的相對有效性尚不明確。6.對于仔細(xì)選擇的患者，Merci、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR和Trevo取栓器可以單用或與藥物溶栓聯(lián)用以使血管再通（Ⅱa類，證據(jù)水平B）。它們改善患者預(yù)后的效果尚不確定。需要繼續(xù)通過隨機(jī)對照試驗(yàn)明確其有效性。建議第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四7.有靜脈溶栓禁忌證的患者，使用動脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的（Ⅱa類，證據(jù)水平C）。8.對于大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓可能是合理的。需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。9.除Merci取栓器、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR和Trevo之外的機(jī)械取栓器的有用性尚不肯定（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。這些設(shè)備應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用。10.急診顱內(nèi)血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定。這些裝置應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。11.非選擇患者頸動脈或椎動脈顱外段急診血管成形術(shù)和/或支架植入的效果尚不肯定（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。在某些情況下可以考慮使用這些技術(shù)，如治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。建議第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅸ抗凝劑A.普通肝素B.低分子肝素及達(dá)那肝素C.抗凝劑輔助治療D.凝血酶抑制劑第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有用性尚不明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。這些藥物應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用。2.緊急抗凝用于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者的有用性尚不明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。3.治療急性缺血性卒中患者，不建議將緊急抗凝用于預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結(jié)局（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。如果進(jìn)一步的數(shù)據(jù)表明極早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療繼發(fā)于大動脈血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，這一建議還會改變。如果患者適合靜脈溶栓，不應(yīng)該用緊急抗凝代替靜脈溶栓（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。4.不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。5.不建議在靜脈rtPA后24h內(nèi)開始抗凝治療（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。建議第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅹ抗血小板藥A.口服抗血小板藥B.靜脈抗血小板藥第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.推薦在卒中后24~48h內(nèi)，口服阿司匹林（初始劑量為325mg）治療大多數(shù)患者（I類，證據(jù)水平A）。2.氯吡格雷治療急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證緊急使用氯吡格雷治療急性卒中的有用性。3.靜脈替羅非班和依替巴肽的有效性尚不肯定，這些藥物應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。4.不建議用阿司匹林代替卒中其他急性干預(yù)措施，包括靜脈rtPA（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。5.不建議用抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的其他靜脈抗血小板藥物（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證緊急使用這些藥物治療急性卒中的有用性。6.不建議用阿司匹林（或其他抗血小板藥）作為靜脈溶栓治療24h內(nèi)的輔助治療（Ⅲ類，證據(jù)水平C）。建議第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅺ擴(kuò)容、舒張血管及誘導(dǎo)高血壓A.高容量和血液稀釋治療B.血管舒張C.誘導(dǎo)高血壓D.白蛋白E.機(jī)械性血流增強(qiáng)第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.在個(gè)別病例中，系統(tǒng)性低血壓導(dǎo)致神經(jīng)癥狀，醫(yī)師可以開血管收縮劑改善腦血流量。如果采用藥物誘導(dǎo)高血壓，建議做密切的神經(jīng)和心臟監(jiān)測（I類，證據(jù)水平C）。2.用大劑量白蛋白治療大多數(shù)急性缺血性卒中的有用性尚未明確，需要進(jìn)一步的有效性證據(jù)（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。3.目前，用設(shè)備增加腦血流量以治療急性缺血性卒中的有用性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。這些設(shè)備應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。4.藥物誘導(dǎo)的高血壓用于治療急性缺血性卒中的有用性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。誘導(dǎo)的高血壓應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。5.不建議將容量擴(kuò)張的血液稀釋用于治療急性缺血性卒中（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。6.不建議將己酮可可堿等血管擴(kuò)張藥物用于治療急性缺血性卒中（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。建議第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四Ⅻ.神經(jīng)保護(hù)劑1.藥物2.低溫3.高壓氧4.近紅外激光第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.缺血性卒中發(fā)生時(shí)已經(jīng)在使用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)進(jìn)行他汀類治療是合理的（Ⅱa類，證據(jù)水平B）。2.誘導(dǎo)亞低溫治療急性缺血性卒中的作用尚不確定，建議做進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。3.目前，經(jīng)顱近紅外激光治療急性缺血性卒中的作用尚不確定（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。建議做進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。4.目前,沒有哪種具有公認(rèn)的神經(jīng)保護(hù)作用的藥物可有效改善缺血性卒中結(jié)局，所以不建議使用其他神經(jīng)保護(hù)劑（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。5.高壓氧的作用尚無結(jié)論，而有些數(shù)據(jù)提示干預(yù)可能是有害的。因此，除卒中是繼發(fā)于空氣栓塞之外，不推薦將這種干預(yù)用于治療急性缺血性卒中患者（Ⅲ類，證據(jù)水平B）。建議第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四ⅩⅢ外科干預(yù)A.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)B.其他外科措施（顱外-顱內(nèi)分流）第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四1.嚴(yán)重頸動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血流不足，臨床征象或影像學(xué)提示大的危險(xiǎn)供血區(qū)（即半暗帶）內(nèi)有小的梗死核心，或者CEA后出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損，懷疑手術(shù)部位急性血栓形成時(shí)，進(jìn)行急診CEA的有用性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。2.神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者（進(jìn)展性卒中或頻發(fā)TIA），進(jìn)行急診CEA的有效性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。建議第43頁，共49頁，202