心臟體格檢查學(xué)習(xí)

心臟體格檢查學(xué)習(xí)第1頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五教學(xué)目的與要求：

1.比較準(zhǔn)確地叩出心界2.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。了解其增強(qiáng)、減弱的意義3.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽(tīng)診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。4.熟悉常見(jiàn)心律失常的聽(tīng)診特點(diǎn)5.正確測(cè)量血壓，了解其變化的臨床意義。第2頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

心臟體表投影第3頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五視診（Inspection）

心前區(qū)外形正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng),無(wú)異常隆起及凹陷。異常：①

隆起：先天性心臟病后天性心臟病②飽滿(mǎn)：大量心包積液

③

扁平：扁平胸第4頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心尖搏動(dòng)：(apicalimpules)概念：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm。第5頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心尖搏動(dòng)改變：

1、位置改變：

A、生理因素：體位：仰臥時(shí),心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3c；右側(cè)臥位向右移1.0-2.5cm；第6頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

體型：

矮胖型--心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá)第4肋間;瘦長(zhǎng)型--心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá)第6肋間。第7頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五B、病理因素：

1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓?dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下移位。左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間。第8頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2)胸腹部疾?。合蚪?cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位。腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移。第9頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2、心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化：

A、生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)范圍也較大劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)可增強(qiáng)。第10頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五B、病理情況：

心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變，心包、胸腔積液或積氣負(fù)性心尖搏動(dòng)：（inwardimpulse）：心臟收縮心尖搏動(dòng)內(nèi)陷

第11頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、心前區(qū)異常搏動(dòng)

1、胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓2、胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于右室肥大。3、胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤4、劍突下搏動(dòng)：可見(jiàn)于右室肥大或腹主動(dòng)脈搏動(dòng)第12頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五觸診（Palpation）

心臟觸診方法：檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚(yú)際)或示指、中指觸診。查震顫常用手掌尺側(cè)，查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹。第13頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心臟觸診內(nèi)容：一、心尖搏動(dòng)：

看不清心尖搏動(dòng)時(shí)

檢查抬舉性搏（左室肥大的可靠體征）第14頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

二、震顫：(thrill)

概念：震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱(chēng)貓喘產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致。震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和

壓力階差呈正比。

第15頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五震顫的分類(lèi)：

1．收縮期震顫:出現(xiàn)在收縮期，隨心尖搏動(dòng)而出現(xiàn)者2．舒張期震顫:出現(xiàn)在舒張期，在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)者3．連續(xù)性震顫:在收縮期及舒張期均有第16頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期部位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第17頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、心包摩擦感：觸診特點(diǎn)：部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯;收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及;坐位前傾或呼氣末明顯。第18頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五叩診（Percusion）

叩診要領(lǐng)：1手法：病人坐位時(shí)，檢查者板指與心緣平行(與肋間垂直)病人仰臥時(shí)，檢查者板指與心緣垂直(與肋間平行)2力度：適中3順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。

第19頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五正常人心臟相對(duì)濁音界

右界(cm)肋間左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9第20頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心界改變及其意義

1．心臟因素(1)

左心室增大：呈靴形,見(jiàn)于AI、高心病，又稱(chēng)主動(dòng)脈型心.

第21頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(2)左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：呈梨形,常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，又稱(chēng)二尖瓣型心.第22頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(3)右心室增大：輕度--絕對(duì)濁音界增大，重度--相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大.常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等

第23頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(3)雙心室增大：呈球形心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱(chēng)普大型心常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

第24頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(6)心包積液：

呈燒瓶形，心濁音界隨體位改變而變化

第25頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(5)主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第l、2肋間濁音區(qū)增寬。第26頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

2、胸腹病變（1）胸腔占位性病變：患側(cè)叩不出心界健側(cè)心界向外移。（2）肺部實(shí)質(zhì)性病變：如與心濁音界重疊，心界叩不出。（3）肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。（4）腹腔占位性病變：使膈升高，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。

第27頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五聽(tīng)診（Auscultation）

心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：1、二尖瓣區(qū)：位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)稍?xún)?nèi)側(cè)。2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。3、主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋問(wèn)。4、主動(dòng)脈瓣副區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。又稱(chēng)Erb區(qū)。5、三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣6、其他部位：如頸部、肩胛間區(qū)等

第28頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第29頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

聽(tīng)診順序：

心尖部

肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)。第30頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音第31頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.

心率

正常：成人心率60—l00次／min，多數(shù)心率70一80次／min，

兒童多在100次／min以上。

異常：心動(dòng)過(guò)速——成人心率超過(guò)100次／min，嬰兒心率超過(guò)150次／min，

心動(dòng)過(guò)緩——心率低于60次／min。

第32頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

正常心律：正常成人心律規(guī)整竇性心律不齊(sinusarrhythmia)一般無(wú)臨床意義。

2．心律(cardiac

rhythm)第33頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心律失常：

過(guò)早搏動(dòng)(prematurebeat)：聽(tīng)診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長(zhǎng)間歇（代償間歇）分類(lèi)：房性、室性、交界性臨床意義：可見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病

第34頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

聽(tīng)診特點(diǎn)：1、心跳節(jié)律不一2、心音強(qiáng)弱不一3、心率脈率不一

(脈搏短絀pulsedeficit)

心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）第35頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床意義：常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等。

第36頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3、心音（HeartSound）

正常心音有4個(gè):第1心音(S1)第2心音(S2)第3心音(S3)第4心音(S4)第37頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五S1

S1產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始

?心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉

?室壁和大血管壁的振動(dòng)

?半月瓣的開(kāi)放

?心室肌收縮

第38頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五S1聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖部聽(tīng)診最清楚音調(diào)較低(55—58Hz)，性質(zhì)較鈍歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)第39頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五S2

S2產(chǎn)生機(jī)制：出現(xiàn)在心室等容舒張期,標(biāo)志心室舒張開(kāi)始

?主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉

?大血管壁振動(dòng)

?房室瓣的開(kāi)放

?心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng)第40頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

S2聽(tīng)診特點(diǎn)：

心底部聽(tīng)診最清楚音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆歷時(shí)較短(0.08s)在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)

S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2正常青年人P2

>A2正常中年人P2=A2正常老年人P2

<

A2第41頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

S1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長(zhǎng)與心尖搏動(dòng)關(guān)系一致不一致第42頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五S3產(chǎn)生機(jī)制:

出現(xiàn)在心室快速充盈期，心室快速充盈，振動(dòng)室壁。第43頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰S2之后0.12一0.18s。音調(diào)低(＜50Hz)、強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短(0.04s)仰臥位或左側(cè)臥位清晰第44頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五S4產(chǎn)生機(jī)理：出現(xiàn)在舒張晚期，與心房收縮有關(guān)。聽(tīng)診特點(diǎn)：出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè)在S1之前約0.1s低調(diào)沉濁第45頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4、心音改變

包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種強(qiáng)度改變：S1強(qiáng)度改變影響因素：心室充盈與瓣膜狀況。心室收縮力與收縮速率等。第46頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

S1增強(qiáng)：1、二尖瓣狹窄：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大。2、心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過(guò)速(運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn))

第47頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

S1減弱：1二尖瓣關(guān)閉不全2心室肌受損

S1

強(qiáng)弱不等1心房顫動(dòng)2室性心動(dòng)過(guò)速3完全性房室傳導(dǎo)阻滯(大炮音canonsound)第48頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

2)S2強(qiáng)度改變：

影響因素——主、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力半月瓣的完整性和彈性

第49頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五A2增強(qiáng)：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。A2減弱：由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。見(jiàn)于AS、AI、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化。P2增強(qiáng)：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。見(jiàn)于MS、MI、左心衰竭。左至右分流的先心病P2減弱：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所致。主要見(jiàn)于PS、PI等。第50頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

3)S1S2同時(shí)改變：

S1S2同時(shí)增強(qiáng)：見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)S1S2同時(shí)減弱：見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損、休克、心包胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫

第51頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心音性質(zhì)改變

鐘擺律(Pendularrhythm)–類(lèi)似于胎兒心音，又稱(chēng)胎心律(embryocardiarhythm)。主要見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損，如急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。

第52頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

心音分裂：(splittingofheartsound)

概念S1分裂：少數(shù)兒童和青年右束支傳導(dǎo)阻滯右心衰竭第53頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

S2分裂

聽(tīng)診特點(diǎn)：

心底部清楚出現(xiàn)在S2后平臥時(shí)明顯

第54頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五原因及特點(diǎn)：生理分裂(physiologicsplitting)：特點(diǎn)：A2在前P2在后

深吸氣更清楚見(jiàn)于：正常青少年

第55頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五通常分裂：特點(diǎn):A2在前P2在后，深吸氣更清楚。見(jiàn)于:肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲。如RBBB、PS等

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前，常見(jiàn)于MI、VSD等

第56頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

反常分裂(逆分裂paradoxicalsplitting)特點(diǎn)：P2在前A2在后，呼氣時(shí)分裂加寬。

見(jiàn)于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS等固定分裂(fixedsplitting):特點(diǎn)：S2分裂幾乎不受呼吸氣影響見(jiàn)于：房間隔缺損第57頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5．額外心音

舒張期額外心音：舒張期奔馬律：(galloprhythm)。概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率＞100次／min時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱(chēng)奔馬律。種類(lèi)：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚期中期三種。

第58頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五舒張?jiān)缙诒捡R律

(protodiastolicgallop)

產(chǎn)生機(jī)制：由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，又稱(chēng)S3奔馬律。舒張期心室負(fù)荷過(guò)重，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱(chēng)室性奔馬律(ventriculagallop)。第59頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五聽(tīng)診特點(diǎn)：心尖部最清晰出現(xiàn)在S2后音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱；左室奔馬律呼氣末明顯第60頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別生理性S3舒張?jiān)缙诒捡R律背景:健康人器質(zhì)性心臟病心率：<100次／min

>100次／min特點(diǎn)：距S2較近，距S2較遠(yuǎn)聲音較低聲音較響第61頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

臨床意義反映左室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌功能?chē)?yán)重障礙。見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全等

第62頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五晚期奔馬律(Latediastolicgallop)發(fā)生在S1前0.1s，故稱(chēng)為收縮期前奔馬律(presystolicgallop)。由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱(chēng)為第四心音奔馬律。產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮，也稱(chēng)房性奔馬律(atrialgallop)。第63頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五聽(tīng)診特點(diǎn)：在心尖區(qū)稍?xún)?nèi)側(cè)最清晰。；音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱；額外心音距S2較遠(yuǎn)，距S1近；呼氣末最響臨床意義：反映心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，心肌順應(yīng)性下降，見(jiàn)于高血壓病，肥厚性心肌病等第64頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中期奔馬律：又稱(chēng)重疊奔馬律(summationgallop)：即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽(tīng)診呈“ke—len—da—1a”四個(gè)音響，稱(chēng)為四音律。臨床意義：常見(jiàn)于心肌病心衰竭第65頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣開(kāi)放拍擊音(openingsnap)

概念及機(jī)制：在MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過(guò)狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放到一定程度突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。

。第66頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；第二心音后(0.07s)清脆、短促，呈拍擊樣呼氣時(shí)增強(qiáng)。

臨床意義：提示瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件第67頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心包叩擊音(pericardialknock)：

見(jiàn)于縮窄性心包炎，心包增厚粘連在S2后約0.1s，較響的短促聲音

第68頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

腫瘤撲落音(tumorplop)：

產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱(chēng)為腫瘤撲落音聽(tīng)診特點(diǎn)：在心尖部及胸骨左緣3、4肋間在s2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚與開(kāi)瓣音相似，音調(diào)不及開(kāi)瓣音響常隨體位改變而變化

第69頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五收縮期額外心音

收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsounds)：可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。產(chǎn)生機(jī)制：由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力增高，在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動(dòng)。

第70頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五聽(tīng)診特點(diǎn)：出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s

音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響臨床意義肺動(dòng)脈噴射音常見(jiàn)于PS、ASD、PDA等主動(dòng)脈噴射音常見(jiàn)于AS、主動(dòng)脈縮窄等第71頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五收縮中、晚期喀喇音

(middleandlatesystolicclicks)：

產(chǎn)生機(jī)制：常見(jiàn)于二尖瓣脫垂。由于腱索、瓣膜過(guò)長(zhǎng)或乳頭肌收縮無(wú)力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致。第72頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五聽(tīng)診特點(diǎn)：.在心尖區(qū)及其稍?xún)?nèi)側(cè)最響.出現(xiàn)于Sl后.高調(diào)短促，如關(guān)門(mén)落鎖之KaTa聲第73頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五6．心臟雜音(cardiacmurmurs)

概念：是指心音之外的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異的聲音.產(chǎn)生機(jī)制：各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng)血流)，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音.第74頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1）血流速度加快，>72cm/s時(shí)。2）瓣膜口狹窄：器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等；相對(duì)性狹窄見(jiàn)于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄3）瓣膜口關(guān)閉不全：器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等相對(duì)性關(guān)閉不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等。第75頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4)異常通道：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。5)心腔內(nèi)飄浮物：由于乳頭肌或腱索裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn)旋渦而引起雜音。6)血管腔擴(kuò)大或狹窄：血液流入擴(kuò)張狹窄部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音。第76頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五雜音產(chǎn)生機(jī)制示意圖：第77頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(二)聽(tīng)診要點(diǎn)

1）最響部位：一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。2)時(shí)期：按心動(dòng)周期的變化一般分為三種收縮期雜音(systolicmurmurSM)在收縮期出現(xiàn)第78頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五舒張期雜音(diastlicmurmurDM)：在舒張期出現(xiàn)第79頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

連續(xù)性雜音(continuousmurmurCM)：從收縮持續(xù)到舒張期。

雙期雜音：為收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音時(shí)第80頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五按雜音的早晚和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，分為早期、中期、晚期、全期雜音AI雜音：出現(xiàn)在舒張?jiān)缙贏SPS雜音：常為收縮中期雜音。MS雜音：出現(xiàn)在舒張中、晚期，MI雜音：可占據(jù)整個(gè)收縮期稱(chēng)全收縮期雜音(holosystolicmurmur)。

第81頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3）性質(zhì)：吹風(fēng)樣：如MI在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音隆隆樣：如MS在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是MS的特征嘆氣樣：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為AI的特點(diǎn)機(jī)器樣：主要見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙。樂(lè)音樣：見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等。鳥(niǎo)鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴)：可見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病。

第82頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4）傳導(dǎo)：MI(收縮期)雜音：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)

MS(舒張期)雜音：較局限AS(收縮期)雜音：頸部、胸骨上窩AI(舒張期)雜音：沿胸骨左緣向心尖傳導(dǎo)

TI(收縮期)雜音：向心尖部傳導(dǎo)。第83頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

5)強(qiáng)度：雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度：一般來(lái)說(shuō)狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng)

第84頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五形態(tài)：遞增型(crescendo)雜音：MS時(shí)舒張期隆隆樣雜音；遞減型(decrescendo)雜音：如AI時(shí)舒張期嘆氣樣雜音遞增遞減型(crescendo-decrescendo)雜音：如AI時(shí)收縮期雜音；連續(xù)型(continuous)雜音：常見(jiàn)于PDA一貫型(regular)雜音：如MI的收縮期雜音第85頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心臟雜音形態(tài)第86頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五6）分級(jí)：（Levine6級(jí)分法）

1級(jí):極輕,需仔細(xì)聽(tīng)診才能發(fā)現(xiàn).2級(jí):較輕,不太響亮.3級(jí):中度,較響亮且粗糙4級(jí):響亮,粗糙傳導(dǎo)5級(jí):很響,粗糙傳導(dǎo)廣泛.6級(jí):極響,震耳聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁仍能聽(tīng)到.舒張期雜音仍參考上述6級(jí)分級(jí)法

第87頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五6)體位、呼吸對(duì)雜音的影響：

體位：

左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯坐位前傾：可使AI的舒張期雜音更明顯，仰臥位：可使MITI和PI的雜音更明顯。

呼吸：凡來(lái)自右心病變的雜音在深吸氣時(shí)增強(qiáng)。如

TS、TI、PI、PS增強(qiáng)。凡來(lái)自左心病變的雜音在深呼氣時(shí)增強(qiáng)。如MS、M、AI、AS增強(qiáng)。第88頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床意義：

生理性器質(zhì)性相對(duì)性年齡青少年多見(jiàn)不定不定部位心尖區(qū)不定不定性質(zhì)柔和粗糙不定時(shí)間短促常為全收縮期多短促?gòu)?qiáng)度多3/6級(jí)以下多3/6級(jí)以上多2-3/6級(jí)傳導(dǎo)無(wú)廣泛不定震顫無(wú)3/6級(jí)以上者有無(wú)心臟大無(wú)可有有第89頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二尖瓣區(qū)：

收縮期雜音：功能性：常見(jiàn)?？梢?jiàn)于發(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等。相對(duì)性：見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。器質(zhì)性：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。第90頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五舒張期雜音：

器質(zhì)性：見(jiàn)于風(fēng)心病MS。相對(duì)性:見(jiàn)于AI引起的相對(duì)性MS。又稱(chēng)AustinFlint雜音第91頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五主動(dòng)脈瓣區(qū)

收縮期雜音：器質(zhì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。相對(duì)性：見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等。舒張期雜音：器質(zhì)性:如風(fēng)濕性AI、梅心病第92頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五肺動(dòng)脈瓣區(qū)

收縮期雜音：功能性：多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)。相對(duì)性：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，器質(zhì)性：見(jiàn)于先天性PS。第93頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五舒張期雜音：

相對(duì)性:常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張。此雜音稱(chēng)為Graham-Steell雜音。器質(zhì)性:偶見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全.

第94頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。主動(dòng)脈—肺動(dòng)脈間隔缺損，動(dòng)靜脈瘺及主動(dòng)脈竇瘤破裂。第95頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三尖瓣區(qū)：收縮期雜音：相對(duì)性：多見(jiàn)，大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn)

舒張期雜音：偶見(jiàn)于三尖瓣狹窄第96頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五其他部位

胸骨左緣第3、4肋間：收縮期雜音：3／6級(jí)以上伴有震顫者見(jiàn)于室間隔缺損、室間隔穿孔。

第97頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7．心包摩擦音

(pericardialfrictionsound)

聽(tīng)診特點(diǎn):

1）在整個(gè)心前區(qū)均可聽(tīng)到，但以胸骨左緣3、4肋間最響2）性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣，3）與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮—心室收縮—心室舒張均出現(xiàn)摩擦音。4）與胸膜摩擦音的區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在。第98頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臨床意義:常見(jiàn)于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)也可見(jiàn)于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。第99頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

血管檢查

羅興林

第100頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五周?chē)苷?/p>

脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：1、毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillarypulsation)：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，局部出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象2、水沖脈(waterhammerpulse)：將病人前臂抬高過(guò)頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌稱(chēng)為水沖脈，又稱(chēng)Corrigan脈。

第101頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3、射槍音(pistolshot):指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng)到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音4、Duroziez雙重雜音。將聽(tīng)診器體件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力即可聽(tīng)到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：見(jiàn)于主動(dòng)脈辯關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等第102頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(二)脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征

奇脈(paradoxicalpulse)：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之間聽(tīng)診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。

第103頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)生機(jī)制是由于左室排血量減少所致。正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，肺循環(huán)血量增多，而肺靜脈血流進(jìn)入左室的量較呼氣時(shí)無(wú)明顯改變，左室搏出量亦無(wú)明顯變化，故吸氣呼氣時(shí)脈搏強(qiáng)弱無(wú)顯著變化。心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，心室舒張受限，吸氣時(shí)肺循環(huán)容納血量雖增加，但體靜脈回流受限，右室排入肺循環(huán)血量減少，致使肺靜脈回流亦減少，故左室搏出量銳減，脈搏減弱。第104頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2、脈搏消失(pulseless)又稱(chēng)無(wú)脈癥.見(jiàn)于：①?lài)?yán)重休克②多發(fā)性大動(dòng)脈炎3、交替脈(pulsusalternans)指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，見(jiàn)于：左室衰竭。

第105頁(yè)，共116頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4、脈搏短絀(pulsedeficit)：指脈率少于心率，見(jiàn)于心房顫動(dòng)、頻發(fā)室早。5、脫落脈(droppedpuLse):