心衰治療新進(jìn)展

心衰治療新進(jìn)展第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四▲心肌肥大—阻力超負(fù)荷▲心腔擴(kuò)大—容量超負(fù)荷▲進(jìn)行性心肌纖維化▲心肌細(xì)胞耗竭▲心肌細(xì)胞死亡心衰的病理生理第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心肌收縮力↓→CO(心輸出量）↓→動(dòng)脈Ο2↓，靜脈郁血

↙

↘肺淤血大循環(huán)淤血

(左心衰)(右心衰)心衰的血液動(dòng)力學(xué)第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌激活的危害NE、AngⅡ、Adr、ET、加壓素、醛固酮等（循環(huán)和組織）鈉水潴留、血管收縮室壁張力↑，心臟毒性作用，刺激心肌纖維化促進(jìn)心室重構(gòu)，加速心衰進(jìn)展不可逆心肌損害的終末期第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心衰治療的目標(biāo)

改善生活質(zhì)量

改善癥狀并防止惡化避免治療副作用阻止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)減少疾病主要事件的發(fā)生延長壽命第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四★強(qiáng)心：洋地黃多巴胺★減輕負(fù)荷：↓前負(fù)荷:利尿劑硝酸甘油擴(kuò)V

硝普鈉↓后負(fù)荷:擴(kuò)AACEI，鈣拮抗劑★保護(hù)心?。害?受體阻滯劑，ACEI，ARB,

醛固酮拮抗劑心衰治療第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四改善癥狀◎正性肌力不保護(hù)心肌

“疲馬加鞭”不改善舒張功能◎負(fù)性頻率對(duì)洋地黃評(píng)價(jià)第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃制劑作用原理1、正性肌力作用：本品選擇性地與心機(jī)細(xì)胞膜Na+--K++ATP酶結(jié)合而抑制該酶活性，使心肌細(xì)胞膜內(nèi)外Na+﹣K+主動(dòng)偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)受損，心肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，從而使肌膜上Na+Ca2+交換趨于活躍，使細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+增多，肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+儲(chǔ)量亦增多，心肌興奮時(shí)，有較多的Ca2+釋放；心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高，激動(dòng)心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力。2、負(fù)性頻率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心臟心輸出量增加，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善，消除交感神經(jīng)張力的反射性增高，并增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，因而減慢心率。此外，小劑量時(shí)提高竇房結(jié)對(duì)迷走神經(jīng)沖動(dòng)的敏感性，可增強(qiáng)其減慢心率作用。大劑量（通常接近中毒量）則可直接抑制竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束而呈現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。

第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四●適應(yīng)征：一切心衰●最佳適應(yīng)征：心衰+心率↑快速房顫竇速●不佳適應(yīng)征：大心臟心肌損害：AMI肺心病心肌病嚴(yán)重心衰洋地黃第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四▲快速飽和西地蘭0.4mgiv6hr后0.2mg6hr后0.2mg▲常規(guī)治療地高辛0.25mgQD

維持量0.125-0.25mg/日必要時(shí)追加劑量（西地蘭0.2mgiv）

注意干擾因素：利尿劑、抗心律失常藥等洋地黃用法第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四血液RBC內(nèi)對(duì)照4.595.4

用藥前4.795.9用洋地黃后4.885.9*DHCT洋地黃中毒4.485.2*停洋1周后4.689.8

*P＜0.05洋地黃中毒與細(xì)胞內(nèi)低鉀有關(guān)用洋地黃及DHCT對(duì)K+的影響第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

補(bǔ)K+同時(shí)補(bǔ)Mg2+◆單補(bǔ)K+(能量合劑)

當(dāng)天血K+正常尿K+↑第8天細(xì)胞內(nèi)K+正常

◆補(bǔ)K+補(bǔ)Mg+（鎂能量合劑）

當(dāng)天血K+正常尿K+不增加第2天細(xì)胞內(nèi)K+正常第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四25%MgSO410-30ml加入ivgtt×10天血Mg2+第二天改善心衰改善心律失常消失Mg2+治療心衰60例第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

小劑量中劑量大劑量

2μg/kg/min5μg/kg/min10μg/kg/min

興奮D1，D2受體興奮β1受體興奮α受體擴(kuò)A：腎，腦正性肌力作用，室早Bp↑(治療休克)

（縮血管）

多巴酚丁胺只有強(qiáng)心作用多巴胺第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四迅速緩解癥狀作用不持久易倦電解質(zhì)紊亂停藥反跳利尿劑評(píng)價(jià)第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四間歇用藥避免太快太猛注意電解質(zhì)紊亂利尿劑用法第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

◎常見原因心搏量↓—腎灌注↓強(qiáng)心，擴(kuò)腎A，利尿合劑低血容量—腎灌注↓擴(kuò)容繼發(fā)醛固酮↑—

安體舒通電解質(zhì)紊亂——低鈉氯鉀利尿劑失效第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

增加劑量改速尿必要時(shí)靜脈滴注聯(lián)合用藥(速尿+雙氫克尿噻）

注意：邊補(bǔ)邊利DHCT：補(bǔ)鉀速尿：補(bǔ)鹽利尿劑失效第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

動(dòng)脈靜脈硝普鈉↓↓↓↓酚妥拉明↓↓↓硝酸甘油↓↓↓ACEI↓↓↓鈣拮抗劑↓↓―血管擴(kuò)張劑第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四消心痛口服硝酸甘油舌下、噴霧：心性哮喘硝酸甘油靜滴易耐藥硝酸甘油制劑第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

多巴胺硝酸甘油多+硝心指數(shù)1.8→2.51.8→2.21.8→2.9

肺契壓24→3028→16-17

心率88→10191→86↓多巴胺+硝酸甘油第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓或肺毛細(xì)血管楔壓，是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。正常值為1.60～2.40kPa（12～18mmHg）。當(dāng)其值>2.67kPa（20mmHg）時(shí)，說明左心功能輕度減退，但應(yīng)限液治療；

>3.33～4.0kPa（25～30mmHg）時(shí)，提示左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能；其值<1.07kPa（8mmHg）時(shí)，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。臨床多維持在1.60～2.40kPa（12～18mmHg）范圍內(nèi)。第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四直接擴(kuò)張A、V適于急重心衰，尤以伴高血壓時(shí)低血壓，開始時(shí)宜小劑量中毒：精神癥狀，CN-中毒極量：300mg/d，150-200μg/min硝普鈉第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四改善血液動(dòng)力學(xué)血壓↓（后負(fù)荷）肺契壓↓（前負(fù)荷）減輕神經(jīng)-內(nèi)分泌異常逆轉(zhuǎn)左室肥厚改善癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量延長壽命ACEIARB第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

ACEI

心衰死亡率↓

ARB

心衰死亡率↓有研究表明：必要時(shí)ACEI+ARB能進(jìn)一步降低再住院和死亡率第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四↓心率，↓心肌收縮力↓氧需↑舒張功能可與其它藥物合用：硝酸酯類

ACEI洋地黃β-受體阻滯劑第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四β-受體阻滯劑的選擇

宜選用無內(nèi)源性擬交感活性

親脂性：比索洛爾美托洛爾a、β均阻滯：卡維地洛

不宜用親水性：阿替洛爾第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四β-受體阻滯劑治療心衰適應(yīng)癥:病情穩(wěn)定的心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)與利尿劑、ACEI、洋地黃合用癥狀好轉(zhuǎn)需2-3月（癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展）第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四β-受體阻滯劑急性左心衰禁用

心功能Ⅳ級(jí)合并高血壓，首選卡維地洛注意副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四能夠延長心衰患者壽命的藥物

ACEIARBβ受體阻斷劑（比索洛爾、美托洛爾、卡維地諾）他汀類藥物螺內(nèi)酯（抗纖維化）第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

RAS↑受體結(jié)合CHF高醛固酮（-）水鈉潴留→前負(fù)荷↑大血管壁纖維化→后負(fù)荷↑心肌纖維化→收縮力↓，心律失?！麳RV↓心率變異性↓ →猝死↑抗醛固酮藥物治療心衰螺內(nèi)酯

第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

安體舒通（25mg/d）+ACEI+速尿+洋地黃慢性心衰死亡率↓30%1999年RALES研究結(jié)果第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四安體舒通起始劑量：12.5～25mg/d安體舒通可抗心肌纖維化、抗重構(gòu)不方便監(jiān)測(cè)腎功能、血鉀的情況下，不主張用避免ACEI、ARB、安體舒通三聯(lián)用藥腎功能不全、老年人應(yīng)減少用量第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四粘滯度增高死者多發(fā)栓塞阿斯匹林有效

心衰時(shí)血液流變學(xué)改變第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四消心痛硝酸甘油硝普鈉ivgtt+地高辛+ivgtt→ACEI多巴胺多巴胺

β-阻滯劑速尿20mg/3-7天螺內(nèi)酯20-40mgQD心衰治療小結(jié)第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四嗎啡，度冷丁給O2

輪扎四肢*速尿西地蘭毒K*硝普鈉，酚妥拉明氨茶堿地塞米松急性肺水腫治療

第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心衰進(jìn)展第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心衰分級(jí)分級(jí)治療重點(diǎn)A階段有心衰高危因素（如高血壓、冠心病、糖尿病等），但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀積極干預(yù)危險(xiǎn)因素B階段有結(jié)構(gòu)性心臟?。òㄗ笫曳屎瘛⒆笫抑貥?gòu)和心室擴(kuò)張等），但無心衰癥狀或體征阻斷或延緩心肌重構(gòu)C階段有結(jié)構(gòu)性心臟病，當(dāng)前或既往有心衰癥狀改善心衰癥狀，提高生活質(zhì)量，降低心衰住院率和死亡率D階段終末期心衰在上述3期治療基礎(chǔ)上，輔以心臟移植、血液透析等特殊治療第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四BNP>400ng/L：提示心衰可能性達(dá)95％BNP在100～400ng/L之間考慮：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代償期BNP<100ng/L時(shí)不支持心衰的診斷腦鈉肽（BNP）第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四BNP(腦鈉肽）BNP具有重要的病理生理學(xué)意義，它可以促進(jìn)排鈉、排尿，具較強(qiáng)的舒張血管作用，可對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的縮血管作用，同ANP一樣是人體抵御容量負(fù)荷過重及高血壓的一個(gè)主要內(nèi)分泌系統(tǒng)。心功能障礙能夠極大地激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負(fù)荷增加導(dǎo)致BNP釋放。第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四BNP(腦鈉肽）BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后，以BNP100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而BNP超過400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達(dá)95%。BNP在100-400pg/ml時(shí)可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起。呼吸困難患者急診就診時(shí)的BNP水平以及治療后的變化也可以反映其出院時(shí)風(fēng)險(xiǎn)。第42頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四重組BNP推薦用法：首劑2μg/kg靜推（于60s以上注入），0.01～0.03μg／(kg·min)靜滴維持1~2天；TheVMACInvestigators.Intravenous