心內(nèi)科疑難病例討論精彩幻燈

心內(nèi)科疑難病例討論精彩幻燈第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四病例摘要患者，男性，30歲，維吾爾族以“反復心慌、胸悶4年，加重1周”為主訴入院?，F(xiàn)病史：4年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶不適，中度活動及勞累時較明顯，同時伴有乏力、出汗等不適，就診于自治區(qū)人民醫(yī)院，心臟超聲提示：全心腔擴大、左室壁運動減弱、EF24%,診斷為擴張性心肌病，給予相關(guān)對癥處理后癥狀緩解后出院。此后患者間斷發(fā)作上訴胸悶氣短癥狀，多次就診于新疆煤礦總醫(yī)院，但4年來未正規(guī)口服藥物治療。第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四病例摘要1周前再次出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰，伴有全身乏力、出汗、休息后癥狀緩解不明顯，就診于當?shù)蒯t(yī)院，對癥處理后，癥狀稍緩解后出院。4天前就餐時突發(fā)雙上肢抽搐，就診于我院急診科，心臟超聲提示：左房增大、左室腔擴大，左室壁運動減弱，以下后壁為著，左心功能不全，二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），右房、右室增大，肺動脈增寬，輕度肺動脈壓增高。診斷為“擴張型心肌病心功能III級心律失常；頻發(fā)室早、短陣室速、低鉀血癥，低鈣血癥、肺部感染”，給予補鉀、補鈣對癥處理后癥狀緩解，仍有全身乏力感。第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四病例摘要既往史：患者有反復四肢麻木、手足抽搐4年，2010年3月11日入院查血鈣：1.35mmol/L，給予口服、靜脈補鈣等對癥處理，次日查血鈣1.40mmol/L,3月16日出院前查血鈣1.50mmol/L；此后患者反復發(fā)生四肢抽搐，麻木等癥狀，查血鈣均較低。否認高血壓、糖尿病、血脂紊亂病史。個人史：無吸煙、飲酒史。第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四入院查體雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟叩診心濁音界擴大，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部查體無異常。雙下肢無水腫。面神經(jīng)叩擊試驗（Chvostek征）：陽性

束臂加壓試驗（Trousseau征）：陽性第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查急診B超第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查既往心臟B超

LALVEF%2010年3月4067242011年6月3454212012年3月367029（煤礦總醫(yī)院）第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查心電圖第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查急診頭顱CT第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查動態(tài)心電圖第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查動態(tài)血壓第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查輔助檢查指標1月10日1月11日1月12日1月13日1月14日1月15日1月16日1月19日鈣1.291.231.451.681.431.641.471.8無機磷1.61.92

1.281.611.92

鉀2.283.013.804.544.544.79

4.78鎂0.540.460.710.820.86甲狀旁腺激素

15.86

16.4315.89

BNP

1709

降鈣素原

0.1

白細胞

10.09

D-二聚體1164

25-羥基維生素D

＜3

第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查甲狀旁腺彩超第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查腹部B超第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查雙下肢血管B超第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查骨密度第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查泌尿系B超第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四給予治療入院后給予開博通12.5mg一天三次，后改用洛汀新10mgqd。5%葡萄糖液50ml+多巴胺20mg+硝普鈉25mg微量泵泵入；5%葡萄糖注射液250ml+正規(guī)胰島素4U+10%氯化鉀7.5ml+25%硫酸鎂10ml，靜點,同時間斷利尿、營養(yǎng)心肌、穩(wěn)定細胞膜及口服補鈣(鈣爾奇1片Bid，羅鈣全0.25ugtid)補鉀等治療，予拜復樂抗感染治療。后癥狀明顯改善，出院前加用長效ACEI及β阻滯劑、螺內(nèi)酯、萬爽力，并囑長期口服鈣爾奇和羅鈣全。長期心內(nèi)科、內(nèi)分泌科隨訪。第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四討論患者的確定診斷是什么？還需做哪些檢查？進一步治療方案？使用利尿劑有何注意事項？第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四討論第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四討論甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）：由于甲狀旁腺激素（PTH）分泌過少而引起的一種臨床狀態(tài)。

特點：神經(jīng)肌肉興奮性增高、低鈣血癥、高磷血癥及血清PTH減少或不能測得。甲狀旁腺功能減退性心肌?。何醇皶r發(fā)現(xiàn)和治療的慢性甲狀旁腺功能減退可因長期低鈣、低鎂血癥而累及心血管系統(tǒng)，表現(xiàn)為心肌張力下降、心腔擴張、心律失常，可發(fā)生充血性心力衰竭，稱為甲狀旁腺功能減退性心肌病。

第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四討論手術(shù)后甲狀腺旁腺功能低下在所有的甲旁減中，手術(shù)后甲旁減是最常見的。特發(fā)性甲狀旁腺功能低下癥為少見病，多呈散發(fā)性。約1/3的患者血中有甲狀旁腺抗體，說明本病病因與自身免疫有關(guān)。

病因第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四討論PTH減少可直接減弱心肌收縮力低鈣、低血鎂影響心肌纖維的興奮-收縮耦聯(lián)。低鈣影響心肌細胞的電生理特性，誘發(fā)心律失常；低鈣時鈉排泄減少（腎小管對鈉的重吸收增加），鈉水潴留可加重心臟負荷低鎂導致心肌損害，使心功能受損發(fā)病機制第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四討論1.神經(jīng)肌肉表現(xiàn)長期低血鈣可引起肢體感覺異常、刺痛、麻木及手足面部肌肉痙攣，典型者表現(xiàn)為手足搐搦?？捎邪唾e斯基征陽性，腦基底神經(jīng)節(jié)鈣化所致。部分病例可出現(xiàn)焦慮、煩躁、幻覺等精神癥狀。查體見面部輕叩試驗（Chvostek征）和束臂加壓試驗（Trousseau征）陽性。2.外胚層組織營養(yǎng)變性表現(xiàn)為皮膚粗糙、色素沉著或毛發(fā)脫落等，50%病例有白內(nèi)障，常為雙側(cè)性，且發(fā)病年齡早。3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)活動后心悸、氣促、肢體水腫，最后可導致充血性心力衰竭，并有相應(yīng)的癥狀、體征。臨床表現(xiàn)第24頁，共25頁，2023年，2月20日，星期四討論血鈣降低，多低于2.0mmol/L，血磷升高，超過1.6mmol/L。血清免疫活性甲狀旁腺素（iPTH