臨床介入治療質量控制標準

PAGEPAGE4湖南省臨床介入治療質量控制標準（試用稿）為了規(guī)范臨床介入治療工作，保證醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)國家和衛(wèi)生部有關法律與文件精神，結合我省實際情況，制定臨床介入診療質量控制標準。一、開展臨床介入治療技術的基本要求1、開展臨床介入診療項目的醫(yī)療機構應當具備下列條件：①獨立的臨床介入治療醫(yī)師、護士辦公室，診療室，介入手術治療室；醫(yī)療機構要有重癥監(jiān)護室；開展心血管病介入治療的醫(yī)療機構有胸外科；②有符合放射防護條件的心導管室；臨床介入治療手術間面積最低標準為50m2，并配備手術控制室、醫(yī)生辦公室、器材儲備間、手術準備間、料理間等。③醫(yī)療機構臨床介入治療室要求配備有心血管造影機、具有記錄功能的心電及壓力監(jiān)測設備、除顫器、高壓注射器、供氧設備、各種介入治療的常用藥品及急救藥品箱；符合放射防護條件，機房內(nèi)不應有非相關家具及器物，機房X線防護應大于0.5毫鉛當量，控制室面積應能滿足日常工作及機器維護要求，周邊防護應大于1毫鉛當量。醫(yī)療機構擬開展冠心病介入治療除滿足上述條件外，還應當配備800mA，120KV以上并具有電動操作功能、影像質量和放射防護條件良好（最好數(shù)字化）的心血管造影機；醫(yī)療機構擬開展心內(nèi)電生理檢查和心律失常介入治療除滿足上述條件外，還應當配備八導聯(lián)或以上的多導生理儀。④具有臨床介入治療技術資質的醫(yī)師。⑤單獨設置介入病房的醫(yī)院要求至少配備病房主任1名，負責醫(yī)生1名，經(jīng)治醫(yī)生1到數(shù)名，病房主管護師1名，護師及護士多名。2、新開展臨床介入診療技術的醫(yī)療機構應當向省臨床介入治療質量控制中心提出專業(yè)技術評價申請，并提交下列材料：①開展臨床介入診療項目申請；②《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；③已經(jīng)具備的人員、技術條件和設備、設施情況；④省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。3、根據(jù)湖南省具體情況，一級醫(yī)院目前暫不宜開展臨床介入治療工作。二、開展臨床介入治療人員的基本要求1、醫(yī)療機構開展臨床介入治療需配備一支專業(yè)的、經(jīng)過培訓合格的醫(yī)、技、護隊伍。獨立從事臨床介入治療的醫(yī)師應具備以下條件：①取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；②具有主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格，并有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗；③經(jīng)過衛(wèi)生部門認可的培訓基地（或三級醫(yī)院臨床介入治療相關專業(yè)）的系統(tǒng)培訓并考試、考核合格；④在培訓基地（或三級醫(yī)院臨床介入治療相關專業(yè)）完成培訓后1年內(nèi)，在上級醫(yī)師指導下繼續(xù)在符合開展臨床介入診療技術條件的醫(yī)療機構，作為術者至少完成與培訓期間要求相同的病例數(shù)；⑤經(jīng)2名具有臨床介入診療技術資質、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師推薦；⑥所在醫(yī)療機構同意；⑦在境外接受臨床介入治療系統(tǒng)培訓6個月或6個月以上的醫(yī)師，具有培訓機構出具的證明，并經(jīng)相關考試、考核，可申請開展相應的臨床介入診療工作。2、新開展臨床介入診療技術的醫(yī)師應當向省臨床介入治療質量控制中心提出專業(yè)技術評價申請，并提交下列材料：①從事臨床介入診療活動申請表；②有效身份證明；③《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；④專業(yè)技術職務任職資格證書；⑤臨床診療工作經(jīng)歷證明；⑥衛(wèi)生部認可的培訓基地（或三級醫(yī)院臨床介入治療相關專業(yè)）系統(tǒng)培訓證明和考試、考核合格證明；⑦符合開展臨床介入診療技術要求的醫(yī)療機構出具的該名醫(yī)師完成介入診療規(guī)定病例數(shù)的證明；⑧2名具有臨床介入診療技術資質、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的推薦書；附件一：臨床介入工作室工作制度1、臨床介入治療室工作人員應具備高度的責任心，掌握豐富的專業(yè)知識，作風嚴謹，反應靈活，有較強的應急能力。2、值班者嚴守崗位，隨時準備接受緊急手術，病人入手術間后，手術間不得離人。3、臨床介入工作室護士負責導管手術的配合工作。準備必要的藥物及造影劑等，配合手術醫(yī)生進行搶救工作；術后手術器械、導管清洗、整理和消毒。4、臨床介入工作室技術員需受過DSA的專業(yè)技術培訓，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，熟練掌握工作站的操作、膠片的沖洗技術及高壓注射技術，負責機器的維護與保養(yǎng)，做到專人專責。5、嚴格控制介入室內(nèi)人員的密度與流量，進入介入手術室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內(nèi)，進入手術間需戴好口罩。凡進入介入室的見習參觀人員，必須嚴格遵守介入室的參觀規(guī)定和接受介入室人員的指導，不得到處走動。非值班人員不得擅自進入手術間，一切私物不得帶入工作區(qū)。6、臨床介入工作室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等物應分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時補充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。7、臨床介入工作室隨時保持整潔，清潔工具分區(qū)使用，手術間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無菌培養(yǎng)一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。8、無菌物與有菌物嚴格分開，一切無菌物品必須專柜專室存放，標簽清晰，并放有無菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液，敷料貯槽每天消毒，泡手液每周測定濃度與清潔度1~2次。9、做好X線防護，工作人員進入機房上臺工作時須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠距離操作技術，認真貫徹執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測所接受的X線劑量，定期體檢，同時做好患者的X線防護。10、操作時嚴格遵守無菌操作規(guī)程，對一切違反無菌消毒原則的現(xiàn)象立即采取補救措施，不得將就馬虎。11、手術時嚴格認真，不得閑談，手術過程中嚴格執(zhí)行查對制度，對一切口頭醫(yī)囑須經(jīng)復述核對后方可執(zhí)行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時須經(jīng)兩人核對。12、手術過程中嚴密觀察病人情況，隨時報告醫(yī)生，集中精力注意手術進展情況，準確及時地供應所需物品，配合手術順利進行。13、做好手術室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。14、做好手術登記與統(tǒng)計工作。

附件二：臨床介入手術室消毒滅菌效果監(jiān)測制度1、紫外線燈功率兩月測一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周測比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日測濃度一次(2～5‰)。2、消毒滅菌物品內(nèi)放化學指示卡，外面貼有化學指示膠帶，有打包者，質檢者，滅菌日期標記，化學指示卡變成黑色，滅菌有效期七天。3、工作人員的手及物品表面細菌學檢查不得檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄菌。4、每周空氣細菌學檢查，手術間細菌數(shù)＜200個/cm3。5、一切無菌物必須保存在清潔、干燥、密閉的柜內(nèi)，離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。6、配制各種消毒液應有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更換。7、換下的臟被服