強迫及相關(guān)障礙標準變化

強迫及相關(guān)障礙標準變化1第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四DSM-5最突出的改變

不再使用5軸診斷系統(tǒng)重組了各章節(jié)的結(jié)構(gòu)新的診斷修改的診斷第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四DSM-IV的5軸診斷方法第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四精神障礙的定義(mentaldisorder)精神障礙是一個綜合征，是以個體在認知、情緒調(diào)節(jié)或行為上出現(xiàn)臨床顯著的異常為特征，它反映了潛在精神活動在心理學、生物學或成長發(fā)展過程中的功能失調(diào)精神障礙往往會導致社會、職業(yè)或其他重要活動的明顯損害或失能（disability）對普通應(yīng)激源或喪失（如親人死亡）的反應(yīng)如果是可預見或與文化相關(guān)的，不是精神障礙。社會偏離行為（如表現(xiàn)在政治、宗教或性等方面的異見）與沖突，尤其主要體現(xiàn)在個體與社會之間的沖突，不是精神障礙，除非這種偏離或沖突是因為上述個體的功能失調(diào)所致。DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,5thEdition,APA,2013第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四分類的原則先天性的證據(jù)相同的基因標記、家族特征、氣質(zhì)、環(huán)境暴露相同性的證據(jù)相同的神經(jīng)學基礎(chǔ)、生物學標記、情緒和認知過程，以及癥狀的一致預測性證據(jù)相同的臨床病程和治療的效果DSM-5疾病歸類所采納的最重要標準是：臨床一致性（即根據(jù)病程和療效）第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四DSM-5的新增分類——強迫及相關(guān)障礙

強迫及相關(guān)障礙是DSM-5中一個新的分類，這反映了越來越多的證據(jù)表明這些疾病在診斷效度與臨床應(yīng)用上都是彼此相關(guān)的包括:強迫障礙（強迫癥）軀體變形障礙儲藏（囤積）障礙拔毛癥揭皮（揭痂）癥物質(zhì)/藥品導致的強迫及相關(guān)障礙由其他軀體問題引起的強迫及相關(guān)障礙其他特定的強迫及相關(guān)障礙非特定的強迫及相關(guān)障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四強迫及相關(guān)障礙疾病種類的變化新增4種疾病貯藏(囤積)障礙揭皮癥(揭痂癥)物質(zhì)/藥物引起的強迫及相關(guān)障礙其它醫(yī)學情況引起的強迫及相關(guān)障礙拔毛癥從“其它未分類型沖動控制障礙”移至強迫及相關(guān)障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四強迫癥—定義DSM-IV具有強迫意念或強迫行為DSM-5A.具有強迫意念或強迫行為，或兩者皆有第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四DSM-5強迫障礙的診斷標準具有強迫觀念或行為，或兩者都有強迫觀念的定義如下兩者：反復、持續(xù)的思想、渴求（urge）或意象，在病程的某些時間體驗到的，為闖入性的和不想要的，在大多數(shù)患者引起顯著的焦慮或苦惱患者企圖忽視或者壓抑這些思想、渴求（urge）、意象，或以其他思想或行動來中和它們（例如，通過進行一種強迫行為）強迫行為的定義如下兩者患者感到為了被迫作為強迫思維的反應(yīng)或按照應(yīng)該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進行的重復行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計數(shù)、默默地重復字詞）；這些行為或精神活動的目的在于預防或減少焦慮或苦惱，或預防出現(xiàn)某些可怕的事件或情景；然而這些行為或精神活動與打算中和或預防的事件或情景缺乏現(xiàn)實的聯(lián)系或顯然是過分了

注：兒童可能不能明確表達這些行為或精神活動的目的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四強迫癥－強迫意念DSM-IV具有強迫意念或強迫行為強迫性意念(Obsession)定義為(1)、(2)、(3)和(4)（1）反復而持續(xù)的想法、沖動或表象，某些時候可以認為是闖入的，不合宜的，并且造成顯著的焦慮和痛苦（2）此思想、行動或表象不僅僅是針對現(xiàn)實生活問題的過度憂慮而已（3）本人企圖忽視或壓抑這些想法、沖動或表象，或企圖以某些其他想法或沖動來將其抵消（4）本人能理解這些強迫性想法、沖動或表象是自己心中所產(chǎn)生(而非如想法插入般由外界所強加）第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四強迫癥－強迫行為DSM-IV具有強迫意念或強迫行為強迫性行為(Compulsions)定義為(1)和(2)1.重復的行為(如洗手、排序、檢查)或精神活動(如祈禱、計數(shù)、重復默念字句)，此人感受這是反應(yīng)于一種強迫意念或依據(jù)某些必須嚴格遵守的規(guī)則而必須執(zhí)行2.此行為或精神活動是為了避免或減少痛苦、或避免某些可怕的事件或情景；然而這些行為或精神活動與所欲抵消或避免的事物之間，不是沒有現(xiàn)實途徑的關(guān)聯(lián)性，就是程度上明顯的太過分第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四DSM-5強迫障礙的診斷標準B．這些強迫觀念或強迫行為是費時的（例如，每天花費1小時以上），或者引起顯著的苦惱，或者損害社會、職業(yè)、或其他重要的功能。C．強迫癥狀不是由于物質(zhì)的的生理效應(yīng)（如物質(zhì)濫用、某藥物）或其他軀體問題導致的D．病情不能更好地被其他精神障礙的癥狀所解釋

（例如：廣泛性焦慮的過度焦慮；軀體變形障礙對外貌的先占觀念；儲藏癖專注于儲藏；拔毛癖專注于拔毛；揭皮癖專注于揭皮；刻板型活動障礙的刻板活動；進食障礙的儀式化進食行為；物質(zhì)濫用及成癮患者的物質(zhì)濫用和賭博；疑病癥對生病的先占觀念；性欲倒錯專注于性欲或性幻想；沖動控制障礙的沖動；抑郁癥的內(nèi)疚；精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想的先占觀念，全面發(fā)育障礙譜系的重復動作等）DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四強迫癥—自知力的引入DSM-IV在此疾病病程的某些時刻，此人能理解自己的強迫性意念或強迫性行為是過渡或不合理的DSM-5－強迫癥病人對于強迫性意念或行為的自知力不再是診斷必須的

－上述的標準B已刪除

－自知力被引入，范圍從自知力好到自知力完全缺失第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四DSM-5強迫障礙的診斷標準標注：自知力好或良好：患者認為強迫癥相關(guān)信念明顯或可能不是真的。自知力差：患者認為強迫癥相關(guān)信念可能是真的。無自知力/妄想性信念：患者堅稱強迫癥相關(guān)信念是真的標注：抽動相關(guān)：患者有現(xiàn)發(fā)的或既往的抽動障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四強迫障礙的變化強迫定義中“impulse沖動”改為“urge渴望”“inappropriate不適合”改為“unwanted不需要的”(不同的文化對不適合的定義不一致)“造成顯著的焦慮或痛苦”改為“大多數(shù)患者會引起顯著的焦慮或痛苦”“自知力”標注內(nèi)容增多包括自知力好/良好、自知力差、無自知力/妄想性信念增加“抽動相關(guān)”的標注針對當前或者過去有“抽動”病史的患者共病抽動具有重要的臨床意義無論從診斷效度還是臨床應(yīng)用考慮，越來越多的證據(jù)表明需要這種標注區(qū)分DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于變化的深入解析患者不需認識到其強迫障礙、強迫觀念或強迫行為是過度或不合理的DSM-4中“過度”和“不合理”未進行定義，且可操作性差，可有不同的理解含義有些患者缺乏自知力(DSM-4對“自知力不良”有作說明)“自知力不良”標注內(nèi)容擴大包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性強迫觀念等更好地區(qū)分患者對強迫的認知情況類似的自知力的特殊標注也適用于軀體變形障礙和貯藏(囤積)障礙妄想強迫癥不再屬于精神病性障礙，而是納入“自知力不良”標注范圍中DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四軀體變形障礙

(BodyDysmorphicDisorder)診斷特征

反復的從行為或精神表現(xiàn)出對于軀體外貌缺點或瑕疵的偏見

各種軀體變形障礙的妄想不再診斷為妄想障礙（軀體型）。DSM-5中直接診斷為軀體變形障礙伴自知力缺失/妄想觀念型第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四DSM-5納入貯藏(囤積)障礙的原因美國和歐洲的數(shù)據(jù)顯示，有臨床上很顯著的貯藏(囤積)的發(fā)病率約為2-6%，男性發(fā)病率更高大多數(shù)囤積者(超過80%)不符合OCD診斷標準，也不符合其他的OCD臨床顯著癥狀大量研究顯示囤積和OCD不同，如SRIs與ERP治療的療效差有證據(jù)顯示貯藏(囤積)障礙是一個獨立的診斷，而且作為一個獨立的診斷也具有臨床實用意義它反映患者在丟棄擁有物或與之分離上持續(xù)存在的困難，該困難源于對需要保存這些擁有物的認知以及丟棄它們的苦惱具有某些神經(jīng)生物學的相關(guān)性，而且臨床干預可能是有效的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四囤積癥(HoardingDisorder)第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四攻擊性重復性儀式軀體宗教計數(shù)排序和整理檢查對稱囤積污染清潔囤積和收集強迫意念強迫行為黑線表示兩組間的相關(guān)系數(shù)大于等于0.60.實線代表兩組間的相關(guān)系數(shù)大于等于0.40.虛線表示一組內(nèi)的相關(guān)系數(shù)大于等于0.40.(JamesF.Leckman,et,al.AmJPsychiatry1997;154:911–917)第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四DSM-5納入揭皮癥(揭痂癥)的原因在成人及青少年，年患病率約為1-2%，女性比男性常見，約為10:1可導致嚴重的醫(yī)療并發(fā)癥，如感染、病變、疤痕和物理缺陷不符合DSM中其他的疾病診斷具有強有力的診斷效度與臨床實用性DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四物質(zhì)/藥物誘發(fā)的強迫癥以及相關(guān)疾病

和其他疾病誘發(fā)的強迫癥及相關(guān)疾病

Substance/medication-inducedObsessive-compulsiveandrelateddisorderandobsessive-compulsiveandrelateddisorderduetoanothermedicalconditionDSM-IV在診斷焦慮障礙時由軀體疾病引起的和物質(zhì)誘導的焦慮癥中特別指出伴隨強迫癥狀型而DSM-5中納入了一類新的疾病也就是物質(zhì)/藥物誘發(fā)的強迫以及相關(guān)疾病和其他疾病誘發(fā)的強迫癥以及相關(guān)疾病.這一改變與DSM-IV保持一致,它反應(yīng)出承認物質(zhì),藥物以及其他軀體疾病可以呈現(xiàn)出與強迫癥及相關(guān)疾病相似的臨床癥狀第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四其他特殊類型或未分類的強迫癥及其相關(guān)疾病

Otherspecifiedandunspecifiedobsessive-compulsiveandrelateddisordersDSM-5中納入了其他特殊類型或未分類的強迫癥及其相關(guān)疾病,包括專注于軀體的重復行為疾病.其特點為反復的行為而非拔毛發(fā)或搔抓皮膚(例如,咬指甲,咬嘴唇,面頰咀嚼)以及反復嘗試減少或停止這種行為第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四OCD癥狀篩查和療效評估推薦LEVEL2—重復想法與行為嚴重程度量表-成人用（RepetitiveThoughtsandBehaviorsSeverityScale—Adult）It’sadaptedfromtheFloridaObsessive-CompulsiveInventory[FOCI][PartB])

使用鏈接/dsm5見下頁第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四啟示：強迫癥不再歸于焦慮障礙

強迫癥對比其他焦慮障礙主要差異主要差異強迫癥其他焦慮障礙臨床表現(xiàn)重復思想或行為主要表現(xiàn)無焦慮的緩解儀式性行為可緩解不能臨床特征儀式性行為主要無治療SSRI明確療效明確有一定療效苯二氮卓類明確療效療效不明顯GAD,很明確機理機制研究神經(jīng)環(huán)路前額葉-紋狀體環(huán)路杏仁核及相關(guān)的“恐懼神經(jīng)環(huán)路”異常腦區(qū)眶額葉皮質(zhì)，尾狀核，丘腦，前扣帶回杏仁核，海馬，中間前額葉皮質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT,DA5-HT,GABA,NE,認知功能見下頁見下頁DEPRESSIONANDANXIETY27:495–506(2010)J.A.Bartz,E.Hollander/30(2006)338–352，JPsychopharmacol200620:729第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四認識強迫癥的認知損害強迫癥存在著抑制功能缺陷HartstonandSwerdlow,1999;Bannonetal.,2002,2006;Penadesetal.,2005,2007;Chamberlainetal.,2006,2007b.設(shè)置轉(zhuǎn)移impairmentsinOCDinbothaffectiveandattentionalshiftdomainsasexemplifiedbytheObjectAlternationTask(OAT)andtheCANTABintra-dimensional/extra-dimensional(ID/ED)setshiftingtask,respectively(Vealeetal.,1996;Abbruzzeseetal.,1997;Aycicegietal.,2003;Watkinsetal.,2005;Chamberlainetal.,2006).計劃ImpairmentontheTowerofLondontaskhasalsobeendemonstratedinhealthyfirst-degreerelativesofOCDpatients(Delormeetal.,2007).決策theRogersetal.(1999)gambletask,decision-makinghasbeenrepeatedlyfoundtobeintactinpatientswithOCDdespiteimpairmentonothertasks(Watkinsetal.,2005;Chamberlainetal.,2007a).L.Menziesetal./NeuroscienceandBiobehavioralReviews32(2008)525–549第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四強迫癥認知-神經(jīng)心理功能評估注意力ColorTrailsTest(CTT)DigitSpan