正確認識腰椎間盤突出癥-胡靜國

什么是椎間盤

椎間盤的結(jié)構(gòu)椎間盤通常包括三個部分：①軟膏板；②纖維環(huán)；③髓核。

第一頁，共24頁。

組成

發(fā)育成熟的髓核是一個由軟骨樣細胞分散在細胞間質(zhì)內(nèi)，周圍圍繞著一個比較致密的膠原纖維網(wǎng)的含水球，位于椎間盤偏后位置，占推間盤橫斷面積的50%～60%；由于它的含水量很高，并和軟骨終板緊密接觸，是椎間盤接受經(jīng)軟骨終板主要營養(yǎng)途徑滲透交換營養(yǎng)的主要部分。

第二頁，共24頁。髓核與包裹它上下面的軟骨終板，周圍的纖維環(huán)共同構(gòu)成對抗重力和張力的閉合緩沖系統(tǒng)。在脊柱運動時，髓核猶如滾珠軸承起支點作用，協(xié)助脊柱其他部分完成生理活動。髓核球型結(jié)構(gòu)偏后的位置，對分散壓力，支持角度大頻率高的彎曲等運動有重要意義。髓核本身只在嬰兒時期和嚴重退變時才有血管長入，正常時它的營養(yǎng)主要由椎體—-軟骨終板—-髓核的椎間盤主要營養(yǎng)途徑滲透供給。第三頁，共24頁。功能：

髓核在承受外力時，將力均勻地傳遞到周圍的纖維環(huán)，避免椎間盤的某一部位因過度承載而發(fā)生損傷，具有平衡應(yīng)力的作用。髓核在突然受到外力時，通過改變形態(tài)將應(yīng)力傳送到纖維環(huán)的各部分，再經(jīng)過纖維環(huán)的張應(yīng)力將其分散，具有吸收和傳遞外力振蕩的作用。髓核的體積雖不能因外來壓力的作用而明顯壓縮，但由于具有可塑性特點，其形態(tài)可隨脊柱作各種運動時因重心不同而改變，起著類似軸承一樣滾動支撐椎體的作用。如脊柱前屈時，髓核的大部分移向椎間盤的后部；脊柱背伸時，髓核的大部分移向椎間盤的前部；脊柱作旋轉(zhuǎn)動作時，髓核的大部分位于中央。第四頁，共24頁。第五頁，共24頁。腰椎間盤突出的發(fā)病是由于腰椎受到各種因素影響導(dǎo)致椎間盤的改變，包括：退變、膨出、突出、脫出、游離等。腰椎的退變是一個逐漸進展的生理或病理性的過程。

什么是腰椎間盤突出

第六頁，共24頁。第七頁，共24頁。什么是腰椎間盤突出癥？定義：纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病第八頁，共24頁。腰椎間盤突出癥的原因

1．腰椎間盤的退行性改變：2．外傷：3．腰椎間盤內(nèi)壓力突然升高：4．寒冷或潮濕：5．腰姿不當(dāng)：6．突然負重：7．職業(yè)因素：8．年齡方面：9．性別方面：10．其他方面：11、精神因素：第九頁，共24頁。腰椎間盤突出癥病理1機械壓迫學(xué)說2.化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說3.自身免疫學(xué)說第十頁，共24頁。臨床癥狀

1腰痛2下肢放射痛3肢體麻木4肢體冷感5間歇性跛行6肌肉麻痹7馬尾神經(jīng)癥狀8下腹部痛或大腿前側(cè)痛9患肢皮溫較低10其他第十一頁，共24頁。腰椎間盤突出癥的體征(1)一般體征：包括：①步態(tài)：②腰椎曲度改變：③脊柱側(cè)凸：④壓痛及叩痛：⑤腰部活動范圍：活動度。⑥下肢肌力及肌萎縮：⑦感覺障礙：⑧反射改變：第十二頁，共24頁。?？茩z查

①屈頸試驗(Lindner征)：又名Lindner征。②直腿抬高試驗：③健肢抬高試驗(又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：④Laseque征：⑤直腿抬高加強試驗：⑥仰臥挺腹試驗：⑦股神經(jīng)牽拉試驗：⑧其他試驗：第十三頁，共24頁。腰椎間盤突出癥的分型根據(jù)髓核突(脫)出的部位與方向不同，可將其分為以下兩大型。(1)椎體型：①前緣型：②正中型(2)椎管型第十四頁，共24頁。根據(jù)突(脫)出物所處解剖位置不同而分①中央型：②中央旁型：③側(cè)型：④外側(cè)型：⑤最外側(cè)型：第十五頁，共24頁。腰椎間盤突出癥鑒別診斷

(一)腰椎后關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。

第十六頁，共24頁。(二)腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。

第十七頁，共24頁。(三)腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特作用。(四)椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。(五)脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。第十八頁，共24頁。腰椎間盤突出癥的治療

保守（1）絕對臥床休息初次發(fā)作時，應(yīng)嚴格臥床休息，強調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解后，應(yīng)加強腰背肌鍛煉，以減少復(fù)發(fā)的幾率。（2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進行。（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。第十九頁，共24頁。（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2-4周后可再用一個療程。（5）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險。第二十頁，共24頁。手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證①病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。（2）手術(shù)方法經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱