急性胰腺炎中國醫(yī)科大學(xué)二臨床學(xué)院內(nèi)科

急性胰腺炎中國醫(yī)科大學(xué)二臨床學(xué)院內(nèi)科第1頁/共65頁

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。

臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點，是常見的消化系統(tǒng)急癥之一。概述第2頁/共65頁

據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，分為急性水腫型胰腺炎與急性出血壞死型胰腺炎兩種。前者多見，預(yù)后良好，后者雖少見，但病情急重，并發(fā)癥多，病死率高。第3頁/共65頁

一、膽道疾病

二、大量飲酒和暴飲暴食

三、胰管梗阻

四、手術(shù)和創(chuàng)傷

五、內(nèi)分泌與代謝疾病

六、感染

七、藥物

八、其他

病因Etiology第4頁/共65頁

包括:膽石癥

膽道感染

膽道蛔蟲

共同通道學(xué)說－－膽源性胰腺炎一、膽道疾病Biliarytrctdisease

——是急性胰腺炎最常見病因第5頁/共65頁二、飲酒因素

Alcoholicingestion

大量飲酒和暴飲暴食

酒精引起：胰外分泌增加

Oddi括約肌痙攣

十二指腸乳頭水腫

胰液排出受阻

胰管內(nèi)壓力增加

→→急性胰腺炎第6頁/共65頁包括：胰管結(jié)石

胰管狹窄

蛔蟲

腫瘤

胰腺發(fā)育異常三、胰管梗阻Obstructionofpancreaticduct第7頁/共65頁四、手術(shù)與創(chuàng)傷

Operationsandtrauma

胰膽管手術(shù)

腹部鈍挫傷

ERCP檢查第8頁/共65頁五、內(nèi)分泌與代謝障礙

Metobolicdiseases甲狀旁腺腫瘤維生素D過多高鈣血癥－胰管鈣化家族性高脂血癥－胰腺內(nèi)脂質(zhì)沉著糖尿病尿毒癥第9頁/共65頁六、感染

急性傳染病

Acuteinfections

流行性腮腺炎

傳染性單核細胞增多癥

柯薩奇病毒

Echo病毒

肺炎衣原體感染第10頁/共65頁七、藥物Drugs噻嗪類利尿劑硫唑嘌呤糖皮質(zhì)激素四環(huán)素磺胺類第11頁/共65頁八、其他因素Other十二指腸穿透性潰瘍十二指腸憩室炎血管性疾病遺傳性疾病原因不明第12頁/共65頁－胰腺自身消化過程

胰腺消化酶：

有活性如淀粉酶

脂肪酶

無活性如胰蛋白酶原

（前體或酶原形式）糜蛋白酶原

磷脂酶原A

彈性蛋白酶原

激肽釋放酶原發(fā)病機理Pathogenesis第13頁/共65頁胰蛋白酶原

胰蛋白酶

磷脂酶原A彈性蛋白酶原激肽釋放酶原

磷脂酶A彈性蛋白酶緩激肽釋放酶

卵磷脂溶血卵磷脂血管損壞緩激肽激肽酶原

凝固性組織壞死出血血管擴張

溶血血栓形成低血壓休克第14頁/共65頁一、水腫型胰腺腫大

水腫

二、出血壞死型凝固性壞死

血栓形成

出血病理Pathology

——分兩型第15頁/共65頁一、癥狀

Symptoms

（一）腹痛

（二）惡心嘔吐

（三）發(fā)熱

（四）低血壓或休克

（五）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

（六）其他如ARDS、胰性腦病等臨床表現(xiàn)ClinicalFeatures第16頁/共65頁腹痛多呈突然發(fā)作,輕者：上腹鈍痛，能耐受重者：呈絞痛/鉆痛/刀割痛常呈持續(xù)性體位性加劇常在中上腹重癥急性胰腺炎，有時出現(xiàn)腹膜炎體征，多數(shù)因腸麻痹而有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失，也可出現(xiàn)腹水征。極少數(shù)患者可無腹痛或輕微腹痛而突然休克或昏迷疼痛部位：疼痛在彎腰或起坐前傾時可減輕第17頁/共65頁嘔吐物常為胃內(nèi)容物重者嘔吐膽汁甚至咖啡渣樣物嘔吐后腹痛并不減輕惡心嘔吐第18頁/共65頁發(fā)熱多數(shù)為中等以上發(fā)熱少數(shù)為高熱一周內(nèi)的發(fā)熱源于急性炎癥；第二至第三周的發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染膽源性胰腺炎時發(fā)熱也可能源于急性膽管炎第19頁/共65頁低血壓及休克煩燥不安皮膚蒼白濕冷呈花斑狀脈血細壓弱下降少數(shù)嚴重者可在發(fā)病后短期內(nèi)死亡第20頁/共65頁

急性水腫型胰腺炎

1.上腹壓痛

2.腹脹

3.腸鳴音減少二、體征Signs第21頁/共65頁臍周及腰部體征Cullen征：臍周皮膚出現(xiàn)青紫色改變，同時有血性腹水。GreyTurner征：兩側(cè)協(xié)腹皮膚出現(xiàn)蘭→綠→灰紫色斑。血液、胰酶、及壞死組織液穿過筋膜與肌層滲入腹壁第22頁/共65頁黃疸發(fā)病后1-2天出現(xiàn)常為暫時性；多在幾天內(nèi)消退如果持續(xù)不退，多由嵌頓性結(jié)石引起，2周后出現(xiàn)的多為并發(fā)膿腫或囊腫壓迫膽總管所致第23頁/共65頁

急性出血性胰腺炎

1.急性腹膜炎：腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛

2.麻痹性腸梗阻：腹脹腸鳴音減弱或消失

3.腹水征：血性淀粉酶明顯增高

4.出血：Grey-Turner征（協(xié)腹）、

Cullen征（臍周）

5.包塊—膿腫或假性囊腫

6.黃疸

7.手足搐搦第24頁/共65頁一、局部并發(fā)癥

膿腫（2-3W）、

假性囊腫（3-4W）

二、全身并發(fā)癥

（一）消化道出血

（二）敗血癥和真菌感染并發(fā)癥Complications第25頁/共65頁

三、多臟器功能衰竭

ARDS、腎功衰竭、心力衰竭、

胰性腦病、DIC、肺炎敗血癥等

四、慢性胰腺炎和糖尿病第26頁/共65頁一、白細胞計數(shù)：

WBC增高，中性粒細胞核左移

二、淀粉酶測定：

血淀粉酶6－12h升高,

48h下降持續(xù)3－5天

尿淀粉酶12－14h升高,

下降緩慢持續(xù)1－2周實驗室檢查第27頁/共65頁

血淀粉酶超過正常3倍可以診斷本病。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重程度，出血壞死型胰腺炎淀粉酶可正?；虻陀谡?。第28頁/共65頁三、血清脂肪酶測定：

起病后24－72h升高，超過1.5U，持續(xù)7－10天。對就診較晚的患者有診斷價值四、C反應(yīng)蛋白：胰腺壞死時明顯升高，有助于評估與監(jiān)測胰腺炎的嚴重性。第29頁/共65頁五、生化檢查：

（1）高血糖癥：與胰島素釋放減少有關(guān)

>10mmol/L提示預(yù)后不良

（2）低鈣血癥：低于1.75mmol/L提示

出血壞死性胰腺炎

六、腹部超聲

常規(guī)初篩檢查，可見胰腺腫大，輪廓

模糊，也可了解膽囊和膽道的情況，

后期對膿腫及假性囊腫又診斷意義。第30頁/共65頁七、CT顯像

輕癥：胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則；重癥：胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。八、腹平片

哨兵袢和結(jié)腸切割征為胰腺炎的間接指征。第31頁/共65頁水腫型胰腺炎:

1.上腹部疼痛，劇烈而持續(xù)

2.惡心嘔吐，嘔吐后疼痛不減輕

3.輕度發(fā)熱

4.上腹部壓痛，不伴有肌緊張

5.血尿淀粉酶升高診斷Diagnosis第32頁/共65頁1.腹膜刺激征

2.休克表現(xiàn)

3.血鈣顯著降到2mmol/L以下

4.高淀粉酶活性的、或血性腹水

5.與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降出血壞死型胰腺炎第33頁/共65頁6.麻痹性腸梗阻

7.Grey-Turner征或Cullen征

8.正鐵血蛋白陽性

9.肢體出現(xiàn)脂肪壞死

10.消化道大出血，低氧血癥，血糖>11.2mmol/L.第34頁/共65頁1.消化性潰瘍急性穿孔

多有消化性潰瘍史，突然發(fā)病、劇烈腹

痛、且有腹肌板樣強直、肝濁音區(qū)消失，

X線腹部透視見膈下游離氣體可資鑒別。

2.膽石癥和急性膽囊炎

常有絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，往

往牽涉至右肩，發(fā)作時常有黃疸，Murphy

征(+)，超聲和X線檢查可有膽結(jié)石與膽囊

炎的征象。鑒別診斷DifferentDiagnosis第35頁/共65頁3.急性腸梗阻

陣發(fā)性絞痛，多在臍周，有高亢腸鳴音、便秘和不能排氣。X線平片顯示腸梗阻征象。

4.心肌梗死

有冠心病史，突然發(fā)病，心前區(qū)有壓迫感或疼痛，心電圖及血清淀粉酶檢查可資鑒別。第36頁/共65頁一、內(nèi)科治療

（一）監(jiān)護

1觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓

2注意腹部體征變化

3檢查WBC計數(shù)、血尿淀粉酶值、

血氣等

（二）抗休克維持水、電解質(zhì)平衡治療

Treatment第37頁/共65頁AP病人病初期應(yīng)監(jiān)護的指標(biāo)及必要的處理起病初生命體征，SaO2、尿量/2h，電解質(zhì)、鈣、磷、肌酐、尿素氮/8h，血常規(guī)，胸片靜脈輸注晶體液、禁食、止痛、考慮需否使用H2受體拮抗劑、胃腸減壓。液體復(fù)蘇后生命體征，SaO2、尿量/4h，每天測電解質(zhì)、鈣、磷、肌酐、尿素氮，血常規(guī)繼續(xù)以上治療、考慮需否使用抗生素、營養(yǎng)支持、腸麻痹消除、拔除胃管。轉(zhuǎn)入ICU臟器功能衰竭的證據(jù)SAP的特殊治療第38頁/共65頁（三）抑制胰酶分泌

1.禁食及胃腸減壓

2.使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑

3.生長抑素類似物

4.胰高血糖素、降鈣素（四）解痙鎮(zhèn)痛：阿托品或654－2肌注，疼痛劇烈用哌替啶（50－100mg）第39頁/共65頁（五）抗生素：重癥胰腺炎常規(guī)使用抗生素，有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用。①對腸道移位細菌敏感的抗生素；②對胰腺實質(zhì)有較好滲透性的抗生素：如亞胺培南或喹諾酮類等，并聯(lián)合應(yīng)用對厭氧菌有效的藥物。第40頁/共65頁（六）抑制胰酶活性：適用于重癥胰腺炎早期，抑肽酶20萬～50萬U/d,分2次溶于葡萄糖靜脈滴注。還有氟尿嘧啶、葉綠素、加貝酯等。（七）營養(yǎng)支持：重癥胰腺炎患者尤為重要早期一般采用全胃腸外營養(yǎng)，如無腸梗阻，應(yīng)盡早進行空腸插管，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。第41頁/共65頁二、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)

對膽原性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻，適用于老年人不宜手術(shù)者。

三、中醫(yī)中藥對急性水腫型胰腺炎有一定療效。第42頁/共65頁四、外科治療手術(shù)

適應(yīng)證

1.出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效

2.胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、

彌漫性、腹膜炎

3.膽源性胰腺炎膽石梗阻

4.與胃腸穿孔不能鑒別時第43頁/共65頁預(yù)后1.水腫型胰腺炎預(yù)后良好，不留后遺癥2.出血壞死型病情兇險，預(yù)后差，病死率50％左右3.影響預(yù)后的因素包括年齡大、低血壓、低蛋白、低氧血癥及各種并發(fā)癥。第44頁/共65頁預(yù)防

積極治療膽道疾病、戒酒、及避免暴飲暴食第45頁/共65頁

胰實質(zhì)的反復(fù)性或持續(xù)性炎癥，胰腺體有部分或廣泛纖維化，常伴有鈣化、假性囊腫及胰島細胞減少或萎縮。臨床表現(xiàn)為消化不良癥狀、腹痛、腹部包塊、腹瀉、消瘦、黃疸、糖尿病等。慢性胰腺炎第46頁/共65頁【病因】

長期飲酒：西方國家。酒精本身及其代謝產(chǎn)物的細胞毒作用導(dǎo)致胰腺實質(zhì)進行性損害和纖維化，胰液粘稠及蛋白質(zhì)沉淀可引起胰管引流不暢和結(jié)石形成。重度營養(yǎng)不良：熱帶地區(qū)膽道疾?。何覈?。炎癥反復(fù)發(fā)作而成慢性經(jīng)過，最終導(dǎo)致慢性胰腺炎。代謝性障礙如高鈣血癥、高脂血癥與免疫疾病、遺傳因素也可發(fā)生慢性胰腺炎。第47頁/共65頁【病理】

基本病變是胰腺腺泡萎縮，有慢性纖維化或鈣化；腺管有多發(fā)狹窄和囊狀擴張，管內(nèi)有結(jié)石、鈣化和蛋白栓。胰管梗阻區(qū)可見局灶性水腫、炎癥壞死，也可合并假性囊腫。具有不可逆、進行性特點。后期胰腺變硬，表面蒼白呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，體積縮小，胰島亦可萎縮。根據(jù)慢性胰腺炎的病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。第48頁/共65頁40～60歲，男性多于女性。病程常超過數(shù)年，表現(xiàn)為無癥狀期與癥狀輕重不等的發(fā)作期交替出現(xiàn)，其發(fā)作頻率長短不一，也可無明顯癥狀而發(fā)展為胰功能不全的表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】第49頁/共65頁1.腹痛是最突出的癥狀，約占60%～90%。初為間歇期，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，多位于上腹正中或左、右上腹，可放射至背、兩脅等處。疼痛輕重不一，重者需用麻醉劑方可止痛。腹痛多因為飲酒、飽食或高脂肪酸餐誘發(fā)。疼痛和體位變換有關(guān)，平臥位時加重，前傾位或彎腰抱膝時可減輕。第50頁/共65頁2.胰腺功能不全表現(xiàn)多在后期出現(xiàn)，此時萎縮纖維性病變已較顯著。（1）胰腺外分泌功能不全：腹脹、食欲減退、惡心、噯氣、厭油膩、乏力、消瘦、腹瀉，常伴維生素A、D、E、K的缺乏。（2）胰腺內(nèi)分泌功能不全：約50的患者發(fā)生糖尿病。第51頁/共65頁3.體征腹部壓痛與腹痛不相稱，多僅有輕度壓痛。當(dāng)并發(fā)假性囊腫時，腹部可捫及表面光滑包塊，當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)或持續(xù)性加深的黃疸。第52頁/共65頁1.糞便的顯微鏡檢查糞便中含有未消化的肌肉纖維和脂肪滴。2.胰腺外分泌功能測定（1）直接實驗靜脈注射胰泌素1U/Kg,其后收集十二指腸內(nèi)容物，測定胰液分泌量及碳酸氫鈉濃度。慢性胰腺炎患者80分鐘內(nèi)胰液分泌<2ml/Kg（正常

>2ml/Kg）,碳酸氫鈉濃度<90mmol/L(

正常>90mmol/L)?！緦嶒灆z查】第53頁/共65頁（2）間接實驗Lundch試驗：標(biāo)準餐后十二指腸液中胰蛋白濃度<6U/L為胰功能不全。3.胰腺內(nèi)分泌功能測定（1）血清CCK測定：正常為30～300pg/ml,慢性胰腺炎患者可達8000pg/ml.這是因為胰腺外分泌功能減退，對CCK的反饋抑制作用減弱所致。第54頁/共65頁（2）血漿胰多肽測定：正常PP空腹血濃度為8～313pmol/l，餐后濃度升高，慢性胰腺炎患者明顯下降。（3）血漿胰島素濃度測定：大多正常，口服葡萄糖或甲苯磺丁脲或注射胰高血糖素后胰島素不升高者，反映胰腺內(nèi)胰島素水平儲備減少。第55頁/共65頁4.腹部平片胰腺鈣化是慢性胰腺炎的特征性征象，對診斷有重要價值。5.超聲可見胰腺體積增大或委縮，邊緣不整，質(zhì)地不均；胰腺纖維化時，胰腺內(nèi)部回聲增強，胰管有不規(guī)則擴張和管壁回聲增強；有結(jié)石和鈣化時可見光團及聲影，有囊腫可見液性暗區(qū)。6.胰腺CT可見胰腺增大或縮小、邊緣不清、密度異常、鈣化斑或結(jié)石、囊腫等改變。第56頁/共65頁7.經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對診斷慢性胰腺炎有重要價值?？娠@示主胰管口徑增大而不規(guī)則，可呈串珠狀，可有胰管不規(guī)則狹窄或胰管中斷，胰管小分支有囊性擴張。8.超聲內(nèi)鏡（EUS）是無創(chuàng)性、無需造影劑即可顯示胰膽管系統(tǒng)檢查手段，在顯示主胰管病變方面，效果基本與ERCP相同；對于胰腺實質(zhì)病變的診斷優(yōu)于ERCP第57頁/共65頁慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準：1.有明確的胰腺炎組織學(xué)診斷；2.有明確的胰腺鈣化；3.有典型的慢性胰腺炎癥體征，有明顯的胰腺外分泌障礙和ERCP等典型慢性胰腺炎影像學(xué)特征，除外胰腺癌