常見疾病的診斷及鑒別診斷

常見疾病的診斷及鑒別診斷第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四一.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量收縮壓≥140mmHg和(或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。

患者有高血壓病史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，仍診斷為高血壓。第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四表1血壓水平的定義和分級(jí)級(jí)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓＜120和＜80

正常高值120～139和（或）80～89

高血壓≥140和（或）≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140～159和（或）90～99

2級(jí)高血壓（中度）160～179和（或）100～109

3級(jí)高血壓（重度）≥180和（或）≥110

單純收縮期高血壓≥140和＜90第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四表2簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層表

分層主要內(nèi)容

低危（1）高血壓1級(jí)且無其他危險(xiǎn)因素

中危（1）高血壓2級(jí)或（2）高血壓1級(jí)伴危險(xiǎn)因素1～2個(gè)

高危（1）高血壓3級(jí)或（2）高血壓1或2級(jí)伴危險(xiǎn)因素≥3個(gè)

或（3）靶器官損害或（4）糖尿病

很高危（1）高血壓3級(jí)伴危險(xiǎn)因素≥1個(gè)或高血壓1-3級(jí)并存臨床情況第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四表3簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容

項(xiàng)目具體內(nèi)容

高血壓分級(jí)1級(jí)：140～159/90～99mmHg；2級(jí)：160～179/100～109mmHg；3級(jí)：≥180/110mmHg

危險(xiǎn)因素高血壓；年齡；吸煙；

血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；

肥胖；缺乏體力活動(dòng)；C反應(yīng)蛋白升高

靶器官損害左心室肥厚；

頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊；

腎功能受損

糖尿病空腹血糖>7.0mmol/l;餐后2小時(shí)血糖>11.1mmol/l

臨床疾患腦血管病；心臟病；腎臟病；周圍血管??；視網(wǎng)膜病變；糖尿病第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四二、糖尿病85年版的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖>7.8mmol/l。研究發(fā)現(xiàn)，空腹7.8mmol/l，餐后2小時(shí)多在12.8-13.9。與原來餐后2小時(shí)的血糖標(biāo)準(zhǔn)（11.1mmol/L）不能吻合。1997年ADA（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）發(fā)表新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年公布WHO糖尿病診斷及分型文件，與1997年ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，即目前使用的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四糖尿病

血糖升高是診斷糖尿病的主要根據(jù)應(yīng)注意:單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加測(cè)餐后血糖，必要時(shí)應(yīng)做葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四OGTT、尿糖OGTT的葡萄糖負(fù)荷量成人為75g，兒童1.75g／kg，總量不超過75g.服糖前及服糖后30、60、120、180分鐘測(cè)定血糖。尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖不作為糖尿病診斷指標(biāo)。第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有糖尿病的癥狀，任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L。

2.空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0mmol/L。3.糖耐量試驗(yàn)（OGTT）口服75g葡萄糖后2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L。

以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，只要有一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，并在隨后的一天再選擇上述三項(xiàng)中的任一項(xiàng)重復(fù)檢查也符合標(biāo)準(zhǔn)者，即可確診為糖尿病。第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

空腹血糖受損空腹血糖受損（IFG）：6.1≤FPG<7.0mmol/l糖耐量異常（IGT）：7.8≤2hPG<11.1mmol/l第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

糖尿病診斷糖尿病同時(shí)需查明有無各種并發(fā)癥第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四糖尿病注釋1、嚴(yán)重癥狀和明顯高血糖者，要求血糖值超過以上指標(biāo)即可確診。2、在急性感染、外傷、手術(shù)或其他應(yīng)激情況下，雖測(cè)出明顯高血糖，亦不能立即診斷為糖尿病。

3、無癥狀者不能依一次血糖值診斷，必須另一次也超過診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、兒童糖尿病多數(shù)癥狀嚴(yán)重，血糖高，尿糖、尿酮體陽性，無需做糖耐量試驗(yàn)。少數(shù)癥狀不嚴(yán)重者，則需測(cè)空腹血糖或糖耐量試驗(yàn)。

第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四糖尿病分類1型糖尿病2型糖尿病其他類型糖尿病妊娠期糖尿病第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四1型糖尿病發(fā)病年齡多在35歲以下，但成年和老年也可得，起病急，病情重，多飲、多尿、多食癥狀明顯，多數(shù)容易發(fā)生酮癥酸中毒，需用胰島素治療，對(duì)胰島素很敏感。第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2型糖尿病多為40歲以上，兒童也有此型的，發(fā)病緩慢，病情較輕，不依賴外來胰島素為生。在感染和應(yīng)激時(shí)，可誘發(fā)酮癥。在糖負(fù)荷下，血漿胰島素水平的高峰延遲，但高峰的水平常高于正常，形成高胰島血癥，對(duì)胰島素治療的敏感性較差。第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四三、慢性支氣管炎診斷：依據(jù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，并排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病。第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。

2.不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

3.少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四慢性阻塞性肺疾病的分級(jí)（一）COPD氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)。1級(jí)（輕度）FEV1≥80%預(yù)計(jì)值2級(jí)（中度）50%預(yù)計(jì)值≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值3級(jí)（重度）30%預(yù)計(jì)值≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值4級(jí)（極重度）FEV1<30%預(yù)計(jì)值第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四COPD病程分期1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2.急性加重期：需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多表現(xiàn)。第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷鑒別診斷：1.支氣管哮喘

2.充血性心力衰竭

3.支氣管擴(kuò)張

4.肺結(jié)核

5.肺癌

第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四支氣管哮喘支氣管哮喘：哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個(gè)人或家族過敏性疾病史。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可鑒別。氣流受限大多可逆。第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

充血性心力衰竭肺底濕啰音胸片：心臟擴(kuò)大，肺水腫肺功能檢查：限制性通氣功能障礙第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四支氣管擴(kuò)張具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)合并感染時(shí)有大量膿痰，或有反復(fù)和多、少不等的咯血史。肺部以濕啰音為主，多位于一側(cè)且固定在下肺。可有杵狀指（趾）。X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT可以鑒別。第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四肺結(jié)核肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀（如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等）。經(jīng)x線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷。第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四肺癌患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史。發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎?？寡字委熚茨芡耆?，應(yīng)考慮肺癌的可能。查痰脫落細(xì)胞經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷。第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四其他致勞力性呼吸困難的疾病1.冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病等2.老年性肺氣腫、代償性肺氣腫等（據(jù)臨床資料鑒別）第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四四、心血管疾病的診斷完整診斷包括：1.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四舉例如下：1.風(fēng)濕性心臟病（病因診斷）2.二尖瓣狹窄（病理解剖診斷）3.心臟增大（病理解剖診斷）4.心房顫動(dòng)（病理生理診斷）5.心力衰竭（病理生理診斷）6.心功能IV級(jí)（病理生理診斷）第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四例一：

風(fēng)濕性心臟病病因診斷二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全病解診斷心房顫動(dòng)病生診斷心功能IV級(jí)病生診斷第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四例二：冠心病病因診斷急性廣泛前壁心梗病解診斷頻發(fā)室早病生診斷心功能II級(jí)病生診斷第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四例三：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病因診斷心界長(zhǎng)大病解診斷房顫心率病生診斷心功能Ⅳ級(jí)病生診斷第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四冠心病分型分型慢性心肌缺血綜合征穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病隱匿性冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗塞第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：也稱勞力性心絞痛，最常見。其特點(diǎn)是疼痛疼痛發(fā)作的性質(zhì)、頻率、部位、程度和持續(xù)時(shí)間在１－３個(gè)月內(nèi)無改變。疼痛可經(jīng)休息、或含化硝酸甘油后迅速緩解。第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四病因：穩(wěn)定型勞累性心絞痛：患者的冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧的臨床綜合征。第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四穩(wěn)定型心絞痛診斷：1.典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)、體征。2.含服硝酸甘油后緩解。3.結(jié)合年齡及存在冠心病危險(xiǎn)因素。4.除外其它原因所致心絞痛。5.發(fā)作時(shí)心電圖：以Ｒ波為主的導(dǎo)聯(lián)，ＳＴ段壓低，T波平坦、倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘后內(nèi)逐漸恢復(fù)。第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四穩(wěn)定型心絞痛鑒別診斷：1.不穩(wěn)定型心絞痛1.急性心肌梗死。2.其它疾病引起的心絞痛。3.肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎。4.心臟神經(jīng)癥。5.反流性食管炎。第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

隱匿性冠心病無臨床癥狀，有心肌缺血客觀證據(jù)，又稱無癥狀心肌缺血。缺血性心電圖表現(xiàn)診斷：靜息心電圖、負(fù)荷心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖

放射性核素顯像、冠脈造影、冠脈CT鑒別：心肌炎、心肌病、心包病、電解質(zhì)紊亂藥物作用等第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死：合稱非ST段抬高急性冠脈綜合征。二者病因及臨床表現(xiàn)相似，但程度不同。主要表現(xiàn)在：缺血嚴(yán)重程度及是否導(dǎo)致心肌損傷。第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四不穩(wěn)定型心絞痛三種臨床表現(xiàn)：1.靜息型心絞痛2.初發(fā)型心絞痛3.惡化型心絞痛第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四冠脈疾病的其他表現(xiàn)形式1.血管痙攣性心絞痛2.無癥狀性心肌缺血3.X綜合征4.心肌橋第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四缺血性T波改變1.呈定位分布2.動(dòng)態(tài)改變第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四缺血性ST段變化1.ST段平坦延長(zhǎng)，在基線上平直延長(zhǎng)>0.12S，常見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。2.缺血性ST段降低：以Ｒ波為主的導(dǎo)聯(lián)降低≥0.05mv，ＳＴ段壓低，T波平坦、倒置，發(fā)作過后數(shù)分鐘后內(nèi)逐漸恢復(fù)。第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四五、癡呆1.阿爾采末氏病性癡呆2.血管性癡呆第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四阿爾采末氏病性癡呆

1.早發(fā)性阿爾采末氏病性癡呆，包括：早發(fā)性阿爾采末氏病2型；早老性癡呆，阿爾采末氏型2.晚發(fā)性阿爾采末氏病性癡呆，包括：阿爾采末氏病1型；老年性癡呆，阿爾采末氏型3.非典型或混合型阿爾采末氏病性癡呆4.未特定阿爾采末氏病性癡呆第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四血管性癡呆

1.急性發(fā)作的血管性癡呆2.多發(fā)腦梗塞性癡呆3.皮層下血管性癡呆4.混合型皮層和皮層下血管性癡呆5.其他血管性癡呆6.未特定血管性癡呆第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

阿爾采末氏病臨床表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)：1.輕度，近事記憶障礙為主，學(xué)習(xí)能力下降，語言能力受損。不能合理的理財(cái)、購物，基本生活尚能自理。2.中度，近事記憶障礙加劇，遠(yuǎn)期記憶也受損。語言功能明顯損害，理解能力下降。生活需協(xié)助料理，可出現(xiàn)大小便失禁。此期精神行為癥狀較突出，以激越、幻覺、妄想和攻擊行為為主。第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四3.重度,各項(xiàng)功能均嚴(yán)重受損，活動(dòng)能力減退，逐漸臥床，大小便失禁，飲食困難，生活完全需人料理。此期精神癥狀可減輕、消失。體格檢查：重度，出現(xiàn)肌張力增高，四肢屈曲型強(qiáng)直，出現(xiàn)原始反射：強(qiáng)握反射、吸吮反射等。虛弱、消瘦等并發(fā)癥。腦脊液：Aβ、tau協(xié)助診斷。第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四阿爾采末氏病性癡呆診斷要點(diǎn)：1.癡呆癥狀2.潛隱起病，緩慢退化。