僑立中醫(yī)院處方書寫規(guī)范3(精簡版)課件

處方書寫規(guī)范

基本要求了解處方規(guī)范化管理的原因了解處方點(diǎn)評的意義掌握正確處方書寫的要求何謂處方點(diǎn)評？處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相應(yīng)作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床合理用藥。處方是醫(yī)師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)意義，同時(shí)也反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量。《處方管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

《處方管理辦法》已于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2007年5月1日起施行。

部長高強(qiáng)二〇〇七年二月十四日處方格式由三部分組成：前記正文后記處方的內(nèi)容（1）前記：包括本院名稱、處方編號、費(fèi)別、醫(yī)療證/醫(yī)保卡號、患者姓名、年齡、門診或住院號、科別和床位號、臨床診斷、開具日期、住址/電話。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。處方的內(nèi)容（2）正文：以Rp（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。醫(yī)神的眼睛細(xì)究起來，這個(gè)特殊符號還更有歷史，且淵源十分久遠(yuǎn)。它來源于古埃及神話，代表著鷹頭醫(yī)神何露斯(Horus)的眼睛

醫(yī)神何露斯的故事

約公元前3000年的古埃及人信奉多神的原始宗教，在他們所尊奉的諸神名目繁多，其中塞特（Seth）和何露斯分別掌控上、下埃及。何露斯是夕陽神俄塞里斯（Osilis）之子，母親是生育女神伊西斯（Isis）。塞特則是何露斯的叔父，他為了與何露斯?fàn)帄Z繼承權(quán)殺害了俄塞里斯。之后何露斯為報(bào)父仇，擊敗了他的叔叔，取得神位。醫(yī)神何露斯的故事

在搏斗中何露斯的左眼受傷（何露斯的眼睛非同尋常，右眼代表太陽，左眼代表月亮。這次受傷暗喻月亮的盈虧），他的母親、生育女神伊西斯（Isis）求救于眼科之神索斯（Thoth），何露斯很快恢復(fù)了視力。雖然眼睛被治好了，但何露斯卻變成了鷹頭人身的模樣。

醫(yī)神之眼的來源埃及語何露斯之眼（EyeofHorus）等同于烏加特（Udjat或Wedjat一位更悠久的眼鏡蛇女神祇）表示“完整的、未損傷的眼睛”。埃及地處沙漠，眼病極多，故而何露斯后來也演變成了一位醫(yī)神。在埃及眼睛的圖案作為一種神力的標(biāo)志，被廣泛描畫和鐫刻在器物、門額、遠(yuǎn)航的船只或出征的戰(zhàn)車上，充當(dāng)避邪的護(hù)符。醫(yī)神之眼的來源到公元2世紀(jì)，古羅馬宮廷御醫(yī)蓋侖（Galen）將這個(gè)神秘的象征符號作為自己處方箋的專用標(biāo)志，還包含有祈求羅馬主神朱庇特（Jupiter）護(hù)佑的意味。后世沿用至今，不斷衍變成了醫(yī)學(xué)界國際通用的符號。處方的內(nèi)容（3）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)人員簽名。處方書寫規(guī)則（1）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。處方?yīng)以藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；

處方書寫規(guī)則（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，同組藥物不應(yīng)中英混搭書寫;不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句;

處方書寫規(guī)則（3）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（溶媒除外）。

處方書寫規(guī)則（4）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。處方書寫規(guī)則（5）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。

處方權(quán)的獲得（1）經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。

經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。

處方權(quán)的獲得（2）麻醉藥品、一類精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。常見的西藥名稱有三種：通用名、英文名、商品名藥品的通用名指中國藥品通用名稱（ChinaApprovedDrugNames,簡稱：CADN），由藥典委員會(huì)按照《藥品通用名稱命名原則》組織制定并報(bào)衛(wèi)生部備案的藥品的法定名稱，是同一種成分或相同配方組成的藥品在中國境內(nèi)的通用名稱，具有強(qiáng)制性和約束性。因此，凡上市流通的藥品的標(biāo)簽、說明書或包裝上必須要用通用名稱。其命名應(yīng)當(dāng)符合《藥品通用名稱命名原則》的規(guī)定，不可用作商標(biāo)注冊。英文名稱采用世界衛(wèi)生組織編訂的國際非專利藥名（InternationalNonproprietaryNamesforPharmaceuticalSubstances，簡稱INN）；INN沒有的，采用其他合適的英文名稱。商品名是藥品生產(chǎn)廠商自己確定，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門核準(zhǔn)的產(chǎn)品名稱，具有專有性質(zhì)，不得仿用。在一個(gè)通用名下，由于生產(chǎn)廠家的不同，可有多個(gè)商品名稱。處方的開具（3）門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。處方的開具（5）為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；麻醉藥品、第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。要求長期使用患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。處方的開具（6）為住院患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量處方的保存處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。處方的調(diào)劑(1)藥師對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。

處方的調(diào)劑(2)藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的，不得調(diào)劑。

處方示例（1）總量法形式：

Mist.Pepsini100mlSig:10mlt.i.d

a.c

或胃蛋白酶合劑100ml

用法：10ml3次∕日飯前處方示例（2）單量法形式：

Tab.Vit.C100mg×18Sig:200mgt.i.d

維生素C片100mg×18粒

用法：200mg3次∕日處方書寫格式1、口服R：維生素C片100mg×40片用法：100mg3次/日Tab.VitC100mg×40Sig:100mgt.i.d2、肌注R：硫酸阿米卡星注射液0.2×6支用法：0.2肌注2次/日Inj.Amikacin

Sufate0.2×6Sig:0.2im

b.i.d

處方書寫格式3、靜推Inj.50%Glucose20ml×2Inj.10%Cal.Gluconate10ml×1Sig:iV

q.d×250%葡萄糖注射液20ml×2支10%葡萄糖酸鈣注射液10ml×1支用法：靜注1次/日×2天

處方書寫格式4、靜滴Inj.5%Glucose500ml10%Potassiumchloride10mlVitB60.05×2Sig:iVdripq.d×25%葡萄糖注射液500ml10%氯化鉀注射液10ml維生素B6注射液0.05×2用法：靜滴1次/日×2天

處方書寫格式5、外用藥10%Ung

IchthyoL10g

Sig:usextb.i.d10%魚石脂軟膏10克×1支用法：適量涂紅腫處2次/日

不合理處方問題舉例前記存在問題：漏項(xiàng)：年齡用“成”代替；無診斷；住址不詳?shù)日拇嬖趩栴}：藥品名稱不規(guī)范：商品名替代通用名無規(guī)格或規(guī)格錯(cuò)誤：只寫“1板”“1瓶”等（同一種藥會(huì)有多種規(guī)格）無劑型：同一種藥會(huì)有多種劑型，須標(biāo)注清楚處方不合格問題舉例正文存在問題：濫用抗生素及未按序貫原則使用濫用激素重復(fù)用藥聯(lián)合使用互相拮抗藥物診斷與用藥不符修改不簽字：必須簽名并注明修改時(shí)間處方不合格問題舉例后記存在問題：醫(yī)師無簽名：發(fā)藥人無簽名：至少有1人簽字不合理處方舉例年齡缺項(xiàng)“扶他林’為商品名，應(yīng)使用通用名”雙氯芬酸鈉緩釋片”不合理處方舉例藥品規(guī)格錯(cuò)誤不合理處方舉例修改沒簽字不合理處方舉例診斷不規(guī)范修改未簽字未使用通用名不合理處方舉例奧硝唑非肺感染首選抗菌素濫用激素退熱中英混搭書寫不合理處方舉例通絡(luò)開痹片與活血止痛膠囊為同類藥，重復(fù)用藥“扶他林’為商品名，應(yīng)使用通用名”雙氯芬酸鈉緩釋片”不合理處方舉例高血壓使用地塞米松，無適應(yīng)癥用藥不合理處方舉例泌尿系結(jié)石使用制酸藥，無適應(yīng)癥未使用通用名違反抗生素序貫使用原則，濫用激素處方監(jiān)督管理

對開具不合格處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰；在一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合格處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)