常見卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的形態(tài)特征及鑒別診斷

常見卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的形態(tài)特征及鑒別診斷第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤定義:卵巢外的原發(fā)瘤轉(zhuǎn)移至卵巢的腫瘤，包括鄰近器官和組織直接蔓延到卵巢的腫瘤也屬同一范疇。第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的來源較廣泛，可來自結(jié)腸、胃、乳腺、子宮內(nèi)膜、淋巴瘤和白血病等。Demopoulos等研究結(jié)果顯示，卵巢轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤來自乳腺的約占32%，來自結(jié)腸的約占18%，來自生殖系統(tǒng)的占16%。大體所見常有助于鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤大體評估卵巢原發(fā)性粘液性腫瘤常大于轉(zhuǎn)移性粘液性腫瘤，前者最大徑可達(dá)20-30cm，后者最大徑通常小于或等于10cm。轉(zhuǎn)移性腫瘤常累及雙側(cè)卵巢，多數(shù)卵巢原發(fā)性腫瘤是單側(cè)性的（但漿液性癌是個(gè)例外）。第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤大體評估多結(jié)節(jié)的外觀和卵巢表面種植是診斷轉(zhuǎn)移性腫瘤的線索。卵巢實(shí)質(zhì)均勻增大且無囊腫形成，常見于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、印戒細(xì)胞腫瘤和淋巴瘤。腫瘤大且伴有明顯的壞死和出血，常見于轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌。第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的分類第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜樣腺癌占所有卵巢轉(zhuǎn)移癌的15%-20%。通常很難區(qū)分是子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移而來還是卵巢原發(fā)性子宮內(nèi)膜樣腫瘤，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜樣卵巢腺癌患者中有高達(dá)12%同時(shí)還有子宮內(nèi)膜腺癌。第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌此外，除了子宮內(nèi)膜樣癌外的卵巢腫瘤也可以有子宮內(nèi)膜樣腺體結(jié)構(gòu)，如子宮內(nèi)膜樣卵黃囊瘤、Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤、室管膜瘤、透明細(xì)胞性常腺癌等。第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌支持卵巢轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜腫瘤大，卵巢腫瘤?。话橛凶訉m內(nèi)膜非典型性增生；子宮內(nèi)膜腫瘤浸潤子宮肌層深層或肌層血管；兩個(gè)部位腫瘤具有類似的分子遺傳學(xué)和核型異常;雙側(cè)卵巢腫瘤;第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌支持卵巢轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)：卵巢表面、血管或卵巢門均受累或輸卵管腔內(nèi)見腫瘤碎片;卵巢腫瘤呈多結(jié)節(jié)生長方式;缺乏卵巢子宮內(nèi)膜異位癥或腺纖維瘤；少數(shù)情況下，繼發(fā)于伴有鱗狀化生的子宮內(nèi)膜樣腺癌的卵巢表面病變，表現(xiàn)為角化物或成熟鱗狀細(xì)胞鬼影，伴有異物巨細(xì)胞反應(yīng)。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四Krukenberg瘤“Krukenberg瘤”這一術(shù)語是專指具有獨(dú)特組織學(xué)形態(tài)的卵巢腺癌，定義為含有印戒細(xì)胞成分的轉(zhuǎn)移癌，其印戒細(xì)胞至少占腫瘤的10%以上。

Krukenberg瘤占所有卵巢轉(zhuǎn)移癌的3%-8%，70%以上的Krukenberg瘤來源于胃，其它病例多數(shù)來源于闌尾、結(jié)腸、膽囊、膽道和乳腺。第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四Krukenberg瘤大體特征：80%以上病例腫瘤為雙側(cè)性。卵巢不對稱性增大，一側(cè)卵巢直徑通常大于10cm，有時(shí)可達(dá)25cm。腫瘤通常為實(shí)性，伴有圓凸形成，有時(shí)呈腦回狀。腫瘤切面白色或淡黃色到褐色，伴灶狀紫色、紅色區(qū)域。腫瘤質(zhì)地硬韌，呈肉樣、膠東狀、海綿狀。

某些腫瘤均勻一致，類似于纖維瘤。偶爾形成含有粘液或水樣液體的薄壁囊腫。第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四大體特征第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四Krukenberg瘤顯微鏡下特征：腫瘤鏡下示多形性印戒細(xì)胞與肥胖梭形間質(zhì)細(xì)胞密切混合。富含粘液的印戒細(xì)胞可呈單個(gè)或小簇狀分布，但小梁狀、管狀、腺泡狀及小囊也可出現(xiàn)。梭形間質(zhì)細(xì)胞可以明顯或不明顯。印戒細(xì)胞的胞質(zhì)通常淡染呈空泡狀，細(xì)胞主要分泌中性粘液，PAS或粘液卡紅染色，可顯示細(xì)胞的本質(zhì)和排列。第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四顯微鏡下特征第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四顯微鏡下特征第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四Krukenberg瘤鑒別診斷：伴有印戒細(xì)胞的透明細(xì)胞癌：

透明細(xì)胞癌具有明確的其它特征性形態(tài)，例如幾乎總是存在乳頭狀結(jié)構(gòu)。透明細(xì)胞癌常伴有子宮內(nèi)膜異位癥。伴有印戒細(xì)胞的粘液性類癌：

這些腫瘤在結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)上分化較好，雙側(cè)發(fā)生少見，可能伴有皮樣囊腫。應(yīng)該注意，Krukenberg瘤可能含有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四Krukenberg瘤鑒別診斷：Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤：出現(xiàn)富于細(xì)胞的小葉、小管和黃素化的間質(zhì)細(xì)胞，可能提示Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤的診斷。硬化性間質(zhì)瘤：

這些腫瘤的印戒細(xì)胞含有脂質(zhì)而非粘液印戒細(xì)胞間質(zhì)瘤：

這種腫瘤的空泡細(xì)胞粘液染色陰性。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌大體特征：約60%結(jié)腸直腸轉(zhuǎn)移癌為雙側(cè)性，腫瘤常較大，可以形成非特異性實(shí)性團(tuán)塊，但常呈囊實(shí)性結(jié)構(gòu)。典型的切面質(zhì)脆易碎，為黃色或灰白色糊狀組織，伴有囊腫形成。囊內(nèi)為壞死性、粘液樣、透明或血性內(nèi)容物。第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌顯微鏡下特征：腫瘤特征性表現(xiàn)為，排列呈篩狀結(jié)構(gòu)的大小不等的腺體，廣泛的“污穢性壞死”，以及腺上皮局灶性節(jié)段性壞死。腺體一般內(nèi)襯復(fù)層柱狀上皮，伴有中-重度細(xì)胞非典型性，常見核分裂象，幾乎總是能夠證實(shí)粘液生成，但一般局限于胞質(zhì)尖端及腺腔。常見淋巴血管浸潤。第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四顯微鏡下特征第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌鑒別診斷：原發(fā)性子宮內(nèi)膜樣腺癌：

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌有明顯的污穢性壞死、節(jié)段性壞死，核的級別與核分裂象明顯高于具有類似分化程度的子宮內(nèi)膜樣腺癌；

缺乏鱗狀化生、腺纖維瘤性區(qū)域、子宮內(nèi)膜異位癥，有助于除外子宮內(nèi)膜樣腺癌的診斷。第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌鑒別診斷：原發(fā)性粘液性腺癌：

這些腫瘤很少出現(xiàn)雙側(cè)性、多結(jié)節(jié)性、污穢性壞死、血管浸潤及卵巢表面受累；

廣泛的粘液性腫瘤的背景下出現(xiàn)小灶性腺癌，更支持位原發(fā)性腫瘤；若出現(xiàn)皮樣囊腫，不支持轉(zhuǎn)移性腫瘤。第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌鑒別診斷：透明細(xì)胞癌和分泌性子宮內(nèi)膜樣癌（與轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞性結(jié)直腸癌鑒別）：

雙側(cè)卵巢受累，出現(xiàn)明顯污穢性壞死及腺上皮局灶性壞死，均支持轉(zhuǎn)移性腸透明細(xì)胞癌診斷。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性類癌類癌轉(zhuǎn)移至卵巢的婦女中，40%具有類癌綜合征。多數(shù)原發(fā)性腫瘤見于小腸（通常為回腸），少數(shù)來自結(jié)腸、胃、胰腺或支氣管。典型的闌尾類癌轉(zhuǎn)移至卵巢非常罕見。第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性類癌大體特征：卵巢腫瘤多數(shù)為雙側(cè)性，一般以實(shí)性為主，表面光滑。切面顯示單個(gè)或融合性，質(zhì)硬黃色或白色實(shí)性結(jié)節(jié)。散在的囊腫類似于囊腺纖維瘤的表現(xiàn)，其內(nèi)一般充滿水樣液體。少數(shù)腫瘤以囊性為主?？梢娋衷钚詨乃篮统鲅?。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性類癌顯微鏡下特征：組織學(xué)結(jié)構(gòu)類似于原發(fā)性類癌，常見島嶼狀、小梁狀結(jié)構(gòu)，少數(shù)情況下可見實(shí)性管狀結(jié)構(gòu)、濾泡樣結(jié)構(gòu)。常見小圓形腺泡，常常含有均質(zhì)嗜酸性分泌物，后者可能鈣化。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性類癌顯微鏡下特征：有時(shí)可見內(nèi)襯腫瘤細(xì)胞的囊腫或?yàn)V泡樣結(jié)構(gòu)。類癌是最常出現(xiàn)廣泛的纖維瘤樣間質(zhì)增生的轉(zhuǎn)移性腫瘤，偶爾間質(zhì)出現(xiàn)廣泛的玻璃樣變性。除了具有豐富的嗜酸性胞質(zhì)的細(xì)胞外，腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征和發(fā)生在其他部位的類癌相似。第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四顯微鏡下特征第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性類癌鑒別診斷：發(fā)性卵巢類癌：

伴有皮樣囊腫、粘液性腫瘤或卵巢甲狀腺腫，幾乎可以除外轉(zhuǎn)移性腫瘤。成年型顆粒細(xì)胞瘤：顆粒細(xì)胞胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核淡染，常有河核溝，細(xì)胞核排列常常雜亂無章，核仁相對不清。第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性類癌鑒別診斷：Brenner瘤：

Brenner瘤的上皮巢含有移行細(xì)胞，細(xì)胞核卵圓形，淡染，具有核溝。而類癌的細(xì)胞核為圓形，伴有點(diǎn)彩狀的染色質(zhì)。Sertli-Leydig細(xì)胞瘤（SLCT）：與SLCT的性索樣結(jié)構(gòu)相比，類癌的小梁往往較長，較粗，而且排列有序。第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性乳腺癌組織學(xué)上，乳腺癌是卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見的原發(fā)部位之一。卵巢轉(zhuǎn)移見于大約15%的乳腺癌婦女的尸檢病例。乳腺癌卵巢轉(zhuǎn)移相關(guān)性臨床癥狀和體征少見。少數(shù)情況下在原發(fā)性腫瘤發(fā)現(xiàn)以前就有明顯的臨床轉(zhuǎn)移。乳腺小葉癌，包括印戒細(xì)胞型小葉癌比導(dǎo)管癌更容易轉(zhuǎn)移至卵巢。但卵巢轉(zhuǎn)移性乳腺癌75%為導(dǎo)管癌。第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性乳腺癌大體特征：轉(zhuǎn)移性腫瘤的最大徑通常<5cm，約2/3病例為雙側(cè)性。腫瘤切面一般是實(shí)性，白色，散在到融合性結(jié)節(jié)。大約20%的病例以囊腫為主，少數(shù)腫瘤完全為囊性，偶可見乳頭狀結(jié)構(gòu)。第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性乳腺癌顯微鏡下特征：轉(zhuǎn)移性導(dǎo)管癌形成腺管狀、島嶼狀、小簇狀結(jié)構(gòu)，其它結(jié)構(gòu)包括篩狀、實(shí)性、乳頭狀。轉(zhuǎn)移性小葉癌常排列成條索狀，或可能具有島嶼狀或彌漫性生長方式。偶爾，腫瘤細(xì)胞可以單個(gè)散在分布。第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性乳腺癌顯微鏡下特征：印戒細(xì)胞通常不明顯，但少數(shù)轉(zhuǎn)移性乳腺癌可以是krukenberg瘤。少數(shù)腫瘤由大的嗜酸性細(xì)胞組成。腫瘤的間質(zhì)可以是疏松的，也可以很豐富，很少黃素化。可見卵巢淋巴管浸潤，而且偶爾很顯著。第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四顯微鏡下特征第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性乳腺癌鑒別診斷：漿液性癌和未分化癌：

免疫組化有助于卵巢癌的鑒別診斷。WT1和CA125陽性支持原發(fā)性卵巢癌。GCDFP-15陽性強(qiáng)烈支持轉(zhuǎn)移性乳腺癌的診斷，GCDFP-15陽性出現(xiàn)在50%的乳腺小葉癌和75%的導(dǎo)管癌病例。第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性乳腺癌鑒別診斷：纖維組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤：

當(dāng)小葉癌成巢生長在纖維組織增生性間質(zhì)中時(shí)，需維組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤與鑒別。GCDFP-15陽性而desmin陰性，可以排除纖維組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤的診斷。第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移性乳腺癌鑒別診斷：惡性淋巴瘤和白血病：

惡性淋巴瘤和白血病浸潤卵巢呈彌漫性生長，偶爾為條索狀結(jié)構(gòu)，造成鑒別診斷困難。上皮性抗原和GCDFP-15陽性，而淋巴和骨