房缺修補術后大量心包積液一例

診療經(jīng)過患者女性、36歲，因“反復胸悶、心悸10余年，再發(fā)半個月”于2014年2月10日收住紅河州第三人民醫(yī)院心內(nèi)科。入院查體：四肢血壓、血氧飽和度未見明顯差異，胸骨左緣第二、三肋間2-3/6級柔和吹風樣收縮期雜音。三大常規(guī)與生化、凝血檢查未見異常，不吸氧動脈血氣分析：氧分壓72mmHg、血氧飽和度95%?，F(xiàn)在是1頁\一共有28頁\編輯于星期四胸片檢查現(xiàn)在是2頁\一共有28頁\編輯于星期四超聲心動圖檢查現(xiàn)在是3頁\一共有28頁\編輯于星期四診療經(jīng)過于2014年2月18日以“先天性心臟病、繼發(fā)孔型房間隔缺損、持續(xù)性房顫心律、輕度肺動脈高壓”轉入圣約翰醫(yī)院心外科。術前心臟超聲：繼發(fā)孔型房缺、約30mm，估測肺動脈收縮壓47mmHg，左室舒張末徑32mm、射血分數(shù)48%?，F(xiàn)在是4頁\一共有28頁\編輯于星期四診療經(jīng)過完善各項術前準備后，于2014年2月23日在全麻體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術，術中使用自體心包片縫合修補房間隔缺損，并常規(guī)留置心包、縱膈引流管，手術過程順利、術后安返ICU?，F(xiàn)在是5頁\一共有28頁\編輯于星期四診療經(jīng)過患者術后呼吸機使用時間10小時，脫離呼吸機后開始常規(guī)進食。手術當日返回ICU后18小時引流量共1260ml，術后第1天（2月24日）上午引流液清亮、下午引流出乳白色液體，當日引流量共1242ml，考慮乳糜漏；給予禁食、生長抑素每日6mg持續(xù)靜滴，減少乳糜液產(chǎn)生，并給予全胃腸外營養(yǎng)、持續(xù)保留胸引管引流。于術后第9天（3月4日）停用生長抑素，開始少量進食、并嚴格禁止經(jīng)口脂肪攝入；于術后第15天（3月10日）拔除胸引管，術后第18天出院。現(xiàn)在是6頁\一共有28頁\編輯于星期四診療經(jīng)過禁食、使用生長抑素停用生長抑素、無脂飲食拔除胸引管現(xiàn)在是7頁\一共有28頁\編輯于星期四2月27日胸片現(xiàn)在是8頁\一共有28頁\編輯于星期四3月7日胸片現(xiàn)在是9頁\一共有28頁\編輯于星期四診療經(jīng)過因“腹脹、惡心、嘔吐、乏力半天”于2014年03月29日（術后第34天）到紅河州第三人民醫(yī)院心內(nèi)科就診。查體：體溫37.1℃，氧飽和度96%。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音，心界左擴大，心率78bpm，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音，腹軟，肝于右肋下3cm、劍下5cm可及，壓痛明顯，脾未及，雙下肢不腫?，F(xiàn)在是10頁\一共有28頁\編輯于星期四超聲心動圖檢查現(xiàn)在是11頁\一共有28頁\編輯于星期四心包積液的原因？現(xiàn)在是12頁\一共有28頁\編輯于星期四心臟手術后大量心包積液心臟術后晚期心包填塞多發(fā)在術后7-30天，少數(shù)發(fā)生于術后數(shù)月。導致心臟術后晚期心包填塞的因素有：抗凝過量術后縱隔引流過多心包切開綜合征化膿性心包炎等現(xiàn)在是13頁\一共有28頁\編輯于星期四心包切開綜合征通常在心臟手術后2～3周急性起病，其特征為發(fā)熱、乏力和胸痛。胸痛是急性心包炎的特征，不典型的病例可僅有發(fā)熱、心電圖改變和血沉加快。心臟手術后心包滲血極為普遍，術后10天內(nèi)有56%～84%病人有心包積液。5%的病人復發(fā)常出現(xiàn)在手術后的頭3個月內(nèi)。約1%成年人心臟手術后平均49天發(fā)生心臟壓塞，同時伴有發(fā)熱、心包摩擦音及典型“心包痛”。此患者暫未予特殊處理。現(xiàn)在是14頁\一共有28頁\編輯于星期四4月14日超聲心動圖檢查現(xiàn)在是15頁\一共有28頁\編輯于星期四診療經(jīng)過立即予心包穿刺置管引流抽出黃色稍混心包積液，體外放置后部分呈果凍狀。心包積液常規(guī):細胞總數(shù):1880×10^6/L、白細胞:160×10^6/L、李凡氏實驗:陽性;心包積液生化:總蛋白:58.8g/L、葡萄糖:6.60mmol/L、氯:88.3mmol/L、乳酸脫氫酶:249.7IU/L。現(xiàn)在是16頁\一共有28頁\編輯于星期四乳糜性心包積液？此患者心包積液性狀為黃色稍混，非乳白色液體。心包積液血脂無異常、亞甲藍試驗（-）現(xiàn)在是17頁\一共有28頁\編輯于星期四全身性疾病導致？抗鏈球菌溶血素‘0’:205.5U/ML（偏高）、類風濕因子(RF)(-)；CRP未見明顯異常。IgG20g/L,IgM4.5g/L,IgA3.7g/L,抗核抗體(ANA)(-)，紅斑狼瘡細胞(LE)(-)。甲狀腺功能檢查無異?！，F(xiàn)在是18頁\一共有28頁\編輯于星期四腫瘤轉移？腫瘤標志物中CA125增高。腹部CT示：1、右側附件區(qū)占位病灶，性質(zhì)待定；2、左側附件區(qū)多發(fā)小囊性灶，考慮生理性改變。子宮、卵巢、乳腺超聲未見明顯異常。宮頸刮片細胞學未檢出惡性細胞。多次婦科B超不支持婦科腫瘤。多次心包積液細胞學未檢出惡性細胞。后多次復查CA125恢復正常。現(xiàn)在是19頁\一共有28頁\編輯于星期四感染性心包積液？患者無發(fā)熱、胸痛，心電圖示：房顫伴快速心室率，無ST上抬；血常規(guī):大致正常;

血沉:7mm/h;

超敏C-反應蛋白:52.2mg/L;

降鈣素原:0.39ng/ml（偏高）;心包積液培養(yǎng)無細菌生長。心包積液常規(guī):細胞總數(shù):1880×10^6/L、白細胞:160×10^6/L。現(xiàn)在是20頁\一共有28頁\編輯于星期四感染性（結核）心包積液？患者無低熱、盜汗等結核中毒癥狀。多次心包積液TB-DNA未見明顯異常。血沉:7mm/h。現(xiàn)在是21頁\一共有28頁\編輯于星期四診療經(jīng)過心包積液引流11日后于2014-05-09復查超聲心動圖為極少量心包積液，予拔出心包穿刺引流管，于2014-05-14出院。于2014-05-1502:30急性心包填塞急診入院，再次予心包穿刺置管引流。檢查結果同上?，F(xiàn)在是22頁\一共有28頁\編輯于星期四再次提出心包積液原因？現(xiàn)在是23頁\一共有28頁\編輯于星期四怎么辦？予試驗性抗結核藥物治療：1.異煙肼片(雷米封)0.1g/片，每次3片，每日1次；2.利福平膠囊0.15g/片，每次3片，每日1次；3.鹽酸乙胺丁醇片0.25g/片，每次3片，每日1次；4.吡嗪酰胺片0.25g/片，每次2片，每日3次；現(xiàn)在是24頁\一共有28頁\編輯于星期四后記患者心包積液逐漸吸收，乏力減輕，食欲好轉，無特殊不適，于2014-05-31拔管帶抗結核藥出院。隨訪