急性心肌梗死心內(nèi)科

急性心肌梗死心內(nèi)科第1頁/共68頁心肌梗死，急性心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死急病病變基礎(chǔ)：大部分由于冠脈粥樣硬化所致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂血管內(nèi)血栓形成血管閉塞其他原因：血管病、外傷第2頁/共68頁斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動(dòng)脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMIACS發(fā)病機(jī)制AdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.第3頁/共68頁第4頁/共68頁第5頁/共68頁第6頁/共68頁第7頁/共68頁確定心肌梗死病理學(xué)心肌細(xì)胞死亡生物化學(xué)血樣標(biāo)本中有心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志物心電圖心肌缺血的證據(jù)（ST－T改變）心肌電活動(dòng)喪失（Q波）影像檢查組織灌注減少或喪失，室壁活動(dòng)異常第8頁/共68頁臨床表現(xiàn)誘因，前驅(qū)癥狀癥狀：胸痛體征：生命體征，一般情況，心肺情況心電圖變化：實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶（時(shí)間）影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖第9頁/共68頁癥狀胸痛：程度、性質(zhì)、開始時(shí)間，持續(xù)、緩解狀態(tài)伴隨癥狀：惡心、出汗，嘔吐不典型癥狀：背痛、咽痛、牙痛第10頁/共68頁胸痛原因：缺氧代謝活性物質(zhì)釋放，刺激相關(guān)神經(jīng)末梢：AdenosineBradykininLipoxygenaseprotons第11頁/共68頁胸痛的其他原因主動(dòng)脈夾層肺栓塞心包炎氣胸胸膜炎胃食管反流肋軟骨炎帶狀皰疹第12頁/共68頁體征一般情況：安靜、焦慮、淡漠、面色、出汗生命體征：心率、心律、血壓、呼吸、氧飽和度心肺體征：肺內(nèi)呼吸音（哮鳴音、羅音、呼吸音減低）心音、雜音、S4、S3，奔馬律，心包摩擦音第13頁/共68頁病情危重的體征煩躁，大汗，極度淡漠心率增快，極度減慢<50次/分血壓降低，<90/60mmHg呼吸困難，泡沫痰、紫紺皮膚濕冷，面色蒼白第14頁/共68頁盡量識(shí)別ＡＭＩ的高?；颊?低血壓(<100ｍｍＨｇ,心動(dòng)過速(>100次/ｍｉｎ)休克肺水腫體征第15頁/共68頁18導(dǎo)心電圖第16頁/共68頁心電圖變化第17頁/共68頁第18頁/共68頁第19頁/共68頁STEMI的分期和動(dòng)態(tài)演變超急性期（1小時(shí)之內(nèi)）：高尖T，表面冠脈剛閉塞或不全閉塞2.急性期（1—幾小時(shí)）：ST抬高，Q/R波下降，ST抬高呈單向曲線，冠脈急性完全閉塞，心肌透壁缺血，無壞死，或壞死較少迅速回落（<3小時(shí)）：冠脈已經(jīng)再通，心肌完全灌注，無透壁缺血緩慢回落：冠脈部分再通，心肌部分灌注，或側(cè)枝形成

第20頁/共68頁第21頁/共68頁第22頁/共68頁ST抬高不回落，提示冠脈無再通，心肌持續(xù)透壁缺血，大面積壞死長期抬高：室壁瘤形成，心室重構(gòu)ST段變化是心肌有無再灌注的重要指標(biāo)之一第23頁/共68頁Q+R降低：心肌缺血數(shù)小時(shí)（<6hr)即產(chǎn)生是心肌電活動(dòng)喪失的標(biāo)志，表明心肌壞死，（不完全正確），如冠脈早期開通，即使QS時(shí)，也可能有大量存活心肌。（不能確定者，應(yīng)作影像學(xué)檢查）第24頁/共68頁恢復(fù)期或動(dòng)態(tài)演變期（數(shù)天-數(shù)周）ST一旦回落：T即開始倒置，加深（對(duì)稱冠狀T），淺倒，低平，直立ST段緩慢回落后也有T動(dòng)態(tài)演變T動(dòng)態(tài)演變：也是冠脈再通，側(cè)枝循環(huán)形成，心肌再灌注的標(biāo)志第25頁/共68頁愈合期：梗死區(qū)結(jié)疤愈合殘余Q或QS波，多無變化ST多已回到等電位線ST升高：多有室壁瘤形成T：多深倒演變中第26頁/共68頁AMIECG的特征表現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變：Q:從無到有R：從有到無ST:先↑后↓T：淺深↓，冠狀，變淺，低平，直立無動(dòng)態(tài)演變，難以確定AMI第27頁/共68頁ＡＭＩ的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感時(shí)間4~88~128~128~12峰值時(shí)間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續(xù)時(shí)間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶第28頁/共68頁 0 1 2 3 4 5 6 7 8Cardiactroponin-noreperfusionDaysAfterOnsetofSTEMIMultiplesoftheURLUpperreferencelimit125102050URL=99th%tileofReferenceControlGroup100Cardiactroponin-reperfusionCKMB-noreperfusionCKMB-reperfusionCardiacBiomarkersinSTEMIAlpertetal.JAmCollCardiol2000;36:959.Wuetal.ClinChem1999;45:1104.第29頁/共68頁AMI的認(rèn)識(shí)、判斷癥狀體征ECG實(shí)驗(yàn)室檢查，心肌酶超聲檢查第30頁/共68頁急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的心肌酶的動(dòng)態(tài)變化，加上缺血癥狀心電圖出現(xiàn)病理性Q波心電圖的心肌缺血變化ST段↑或↓冠脈造影結(jié)果或者急性心肌壞死的病理診斷第31頁/共68頁急診心臟超聲檢查第32頁/共68頁強(qiáng)調(diào)：動(dòng)態(tài)變化的過程動(dòng)態(tài)過程，變化中…

…每一時(shí)間點(diǎn)的表現(xiàn)每個(gè)人的演變注重演變過程…..疼痛體征ECG心肌酶第33頁/共68頁治療和處理第34頁/共68頁時(shí)間就是心肌

時(shí)間就是生命！第35頁/共68頁OptionsforTransportofPatientsWithSTEMIandInitialReperfusionTreatmentEMSTransportOnsetofsymptomsofSTEMI9-1-1EMSDispatchEMSon-sceneEncourage12-leadECGs.ConsiderprehospitalfibrinolyticifcapableandEMS-to-needlewithin30min.GOALSPCIcapableNotPCIcapableHospitalfibrinolysis:Door-to-Needlewithin30min.EMS

Triage

PlanInter-HospitalTransferGoldenHour=first60min.Totalischemictime:within120min.Call120CallfastPatientEMSPrehospitalfibrinolysisEMS-to-needlewithin30min.EMStransportEMS-to-balloonwithin90min.Patientself-transport

Hospitaldoor-to-balloonwithin90min.Dispatch1min.5min.8min.AntmanEM,etal.JAmCollCardiol2008.PublishedaheadofprintonDecember10,2007.Availableat/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001.Figure1.第36頁/共68頁第37頁/共68頁院內(nèi)治療（-）：一般治療1、監(jiān)測(cè):持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。2、臥床休息:可降低心肌耗氧量,減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的ＡＭＩ患者一般臥床休息1～3ｄ,對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。3、建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。4、鎮(zhèn)痛:可給嗎啡3mg靜脈注射,必要時(shí)每5min重復(fù)1次,總量不宜超過15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制,可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之目的：監(jiān)測(cè)和防治不良事件或并發(fā)癥。第38頁/共68頁院內(nèi)治療（-）：一般治療5.吸氧:鼻導(dǎo)管吸氧,以糾正因肺瘀血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫和并有機(jī)械并發(fā)癥的患者,多伴有嚴(yán)重低氧血癥,需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。6、硝酸甘油:ＡＭＩ患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48ｈ,低血壓(收縮壓<90ｍｍＨｇ)、嚴(yán)重心動(dòng)過緩(<50次/ｍｉｎ)或心動(dòng)過速(>100次/ｍｉｎ)應(yīng)慎用。7.阿司匹林:所有ＡＭＩ患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg。8.波立維：所有患者均應(yīng)盡快口服波立維300mg(75歲以上無明確證據(jù)）9、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。10、阿托品:主要用于ＡＭＩ特別是下壁ＡＭＩ伴有竇性心動(dòng)過緩、心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者,可給阿托品0.5～1.0ｍｇ靜脈注射,必要時(shí)每3～5ｍｉｎ可重復(fù)使用,總量應(yīng)<2.5ｍｇ。阿托品非靜脈注射和用量太小(<0.5ｍｇ)可產(chǎn)生矛盾性心動(dòng)過緩。11、飲食和通便:ＡＭＩ患者需禁食至胸痛消失,然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,逐步過渡到普通飲食。所有ＡＭＩ患者均應(yīng)使用緩瀉劑,以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。第39頁/共68頁治療建議Class

所有胸部疼痛/不適的患者，起病<12小時(shí)，伴持續(xù)ST段抬高或（可能的）新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯均適宜接受再灌注治療

患者癥狀出現(xiàn)>12小時(shí)，如果臨床癥狀和/或ECG提示缺血持續(xù)存在，應(yīng)考慮進(jìn)行再灌注治療

對(duì)癥狀出現(xiàn)12-24小時(shí)之間的穩(wěn)定的患者進(jìn)行再灌注（PCI）

對(duì)癥狀出現(xiàn)>24小時(shí)，無缺血癥狀的穩(wěn)定的患者進(jìn)行完全閉塞的梗死相關(guān)血管的PCII

IIa

IIb

III再灌注治療第40頁/共68頁靜脈溶栓國際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療近期在北京的調(diào)查顯示，STEMI患者門-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)到指南要求的比例僅有19%。對(duì)于不能通過直接PCI達(dá)到理想再灌注治療（有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)以及門-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min）的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(shí)（2009年版）

第41頁/共68頁血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）。纖溶酶能夠降解不同類型的纖維蛋白(原)，包括纖維蛋白原、單鏈纖維蛋白，但對(duì)交鏈纖維蛋白多聚體作用弱。同時(shí)，纖溶酶原激活劑抑制物也參與調(diào)節(jié)該過程，活化的纖溶酶受α-抗纖溶酶的抑制以防止纖溶過度激活。溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物，其發(fā)展經(jīng)歷從非特異性纖溶酶原激活劑到特異性纖溶酶原激活劑，從靜脈持續(xù)滴注藥物到靜脈注射藥物。第42頁/共68頁溶栓藥物第43頁/共68頁溶栓的適應(yīng)證患者應(yīng)明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：（1）STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無益，可能有害。心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。第44頁/共68頁溶栓風(fēng)險(xiǎn)溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9%～1.0%,致死率很高。預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時(shí)血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者，溶栓過程中嚴(yán)密觀察出血征象第45頁/共68頁溶栓治療的絕對(duì)禁忌證（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個(gè)月）胃腸道出血；（6）主動(dòng)脈夾層；（7）出血性疾??；（8）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。第46頁/共68頁溶栓治療的相對(duì)禁忌證（1）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；（2）口服抗凝藥物；（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg]；（4）感染性心內(nèi)膜炎；（5）活動(dòng)性肝腎疾?。唬?）心肺復(fù)蘇無效。第47頁/共68頁冠脈再通的間接指征胸痛癥狀：2~4小時(shí)內(nèi)基本消失ECG改變：抬高的ST段2~4小時(shí)內(nèi)回降>50%酶峰：CK-MB峰值在14小時(shí)內(nèi)提前出現(xiàn)

CK峰值在16小時(shí)內(nèi)提前出現(xiàn)再灌注心律失常：2~4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)第48頁/共68頁血管再通的直接指征—冠脈造影，TIMI分級(jí)0級(jí)：遠(yuǎn)端血管完全不顯影I級(jí)：遠(yuǎn)端血管隱約顯影II級(jí)：遠(yuǎn)端血流正常，充盈排空緩慢III級(jí)：血流完全正常，充盈排空正常第49頁/共68頁TIMIFlow0級(jí)：遠(yuǎn)端血管完全不顯影I級(jí)：遠(yuǎn)端血管隱約顯影II級(jí)：遠(yuǎn)端血流正常，充盈排空緩慢III級(jí)：血流完全正常，充盈排空正常OcclusionTIMI0PenetrationTIMI1SlowFlowTIMI2NormalFlowTIMI3第50頁/共68頁

再通治療（二）：介入治療Antman.Circulation2001;103:2310.BalloonAntiplatelet

RxStent

DESGPIIb/IIIainhibitor

ASAClopidogrelAngioJetThrombusRemovalandDistalEmbolizationProtectionDevicesEmbolizationProtectionDevicePlatelet第51頁/共68頁急性ST段抬高/Ｑ波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36ｈ內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18ｈ內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南Ｉ類)適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南IIａ類)。AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI≤2級(jí))，如可在發(fā)病12ｈ內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南IIｂ類)。直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）第52頁/共68頁直接PCI注意事項(xiàng)在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI；發(fā)病12ｈ以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI。直接PCI必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。第53頁/共68頁靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡(jiǎn)便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史過敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延遲直接PTCA110分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較第54頁/共68頁路徑圖第55頁/共68頁ACS治療策略藥物治療控制危險(xiǎn)因素CABGPCI抗栓治療其它藥物治療ADP受體拮抗劑硝酸酯B受體阻滯劑他汀類ACE-I其它阿司匹林GPIIb/IIIa肝素第56頁/共68頁急性心肌梗死的并發(fā)癥第57頁/共68頁急性心肌梗死的并發(fā)癥心功能不全，心源性休克機(jī)械并發(fā)癥：游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全猝死第58頁/共68頁

低血壓

沒有容量超負(fù)荷臨床證據(jù)的病人，必須采用靜脈輸注方式迅速補(bǔ)充容量負(fù)荷必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解的病人須給予升壓支持采用超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥第59頁/共68頁心原性休克STEMI病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時(shí)，建議行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏年齡＜75歲，有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，適合血運(yùn)重建的病人，如果能在休克后18小時(shí)內(nèi)行血運(yùn)重建，則行PCI或CABG的早期血運(yùn)重建發(fā)生了心原性休克，不適合進(jìn)一步行有創(chuàng)性治療并且沒有纖溶治療禁忌證的STEMI病人，應(yīng)該行纖溶治療采用超聲心動(dòng)圖檢查來評(píng)估機(jī)械性并發(fā)癥第60頁/共68頁心包炎建議采用阿司匹林治療STEMI后的心包炎，可能需要的治療為劑量650mg，口服，每4～6小時(shí)1次如果發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，則必須立即停止抗凝治療對(duì)于STEMI后發(fā)生的阿司匹林不能充分控制的心包炎，可以采用下述１種或多種治療：ａ.秋水仙堿0.6mg，每12小時(shí)口服1次ｂ.對(duì)乙酰氨基酚500mg，每6小時(shí)口服1次第61頁/共68頁

復(fù)發(fā)性缺血／梗死

再灌注治療后復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人，必須升級(jí)硝酸酯和β受體阻滯劑的藥物治療，以減少心肌耗氧量和減輕缺血。如果還未達(dá)到該目標(biāo)，則應(yīng)開始進(jìn)行靜脈抗凝治療復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功能差或有大面積心梗危險(xiǎn)的病人，除了升級(jí)藥物治療之外，還必須緊急轉(zhuǎn)診行心臟導(dǎo)管檢查，如果需要應(yīng)行血運(yùn)重建適合血運(yùn)重建的復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖情況行PCI或CABG復(fù)發(fā)ST段抬高和缺血型胸部不適并且不適合血運(yùn)重建或不能迅速對(duì)其行冠脈造影和PCI（理想情況下，從復(fù)發(fā)不適癥狀開始在60分鐘以內(nèi)）的病人，可以（再次）給予纖溶治療第62頁/共68頁VentricularSeptalRuptureMitralRegurgitation

(Pap.M.dysfunction)Incidence 1-2% 1-6% 1-2%

Timing 3-5dpMI 3-6dpMI 3-5dpMI

PhyExam murmur90% JVD,EMD murmur50%

Thrill Common No Rare

Echo Shunt Peric.Effusion Regurg.Jet

PAcath O2stepup DiastPressEqual. c-vwaveinPCW