急性冠脈綜合征治療進(jìn)展

急性冠脈綜合征治療進(jìn)展第1頁/共43頁

ACS病理基礎(chǔ)與臨床

早期AS病變進(jìn)展的斑塊纖維性病變斑塊破裂血栓形成血管未閉塞血管閉塞無癥狀UAAMI心源性猝死致AS因素致血栓因素第2頁/共43頁

急性冠脈綜合征早期的死亡風(fēng)險(xiǎn)最高第3頁/共43頁

危險(xiǎn)分層——STEACS

增加死亡危險(xiǎn)的因素：

高齡（>70歲）女性糖尿病前壁梗死既往心肌梗死PCICABG史

左心衰竭低血壓心房纖顫EF≦40%

合并機(jī)械并發(fā)癥合并右心梗死第4頁/共43頁

危險(xiǎn)分層——NSTEACS

危險(xiǎn)度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時(shí)cTnT

分類類型時(shí)間不良STcTnI

低危組初發(fā)勞力型勞力型無<1mm

<0.1ug/L

惡化勞力型<20min

無靜止發(fā)作含硝酸甘油有效第5頁/共43頁

危險(xiǎn)分層——NSTEACS危險(xiǎn)度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時(shí)cTnT

分類類型時(shí)間不良STcTnI中危組亞急性靜息⊿靜息心絞痛無≧1mm≧01ug/L

心絞痛<20min

梗死后心絞痛含硝酸甘油有效

⊿近2月有靜息心絞痛,就診前48小時(shí)無發(fā)作第6頁/共43頁

危險(xiǎn)分層——NSTEACS危險(xiǎn)度心絞痛缺血持續(xù)左心功能發(fā)作時(shí)cTnT

分類類型時(shí)間不良STcTnI高危組急性靜息*靜息心絞痛有≧1mm≧01ug/L

心絞痛>20min

梗死后心絞痛

NSTEMI

硝酸甘油效果差或無效*近2月有心絞痛發(fā)作,48小時(shí)內(nèi)發(fā)生≧1次靜息心絞痛第7頁/共43頁

ACS治療第8頁/共43頁

STEACS的治療——再灌注

目標(biāo)：盡早、充分、持續(xù)開通梗塞冠脈，挽救瀕死心肌，保存心功能，降低死亡率。方法：靜脈溶栓直接PCI急診CABG

輔助藥物治療第9頁/共43頁

常用溶栓藥物

藥物劑量用法90min開通率

UK150-200萬U30minVD55-64%SK150-200萬U60minVD31-55%rtPA首劑15mgiV50mg30minVD82-87%35mg60minVD

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新型溶栓藥物

rPA：重組纖溶酶原激活劑

TNK-tPA：TNK組織型纖溶酶原激活劑

rSaK：重組葡激酶

特點(diǎn)：高纖維蛋白選擇性，半衰期長，出血副作用少，可靜脈沖擊量給予。第11頁/共43頁

溶栓治療的絕對禁忌癥

任何時(shí)間的出血性卒中或不明原因卒中史

6月內(nèi)缺血性卒中史中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤

3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷

1月內(nèi)胃腸出血已知的出血性疾病主動(dòng)脈夾層

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溶栓治療的相對禁忌癥

6個(gè)月內(nèi)有一過性腦缺血口服抗凝劑妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi)外傷性復(fù)蘇收縮壓>180mmHg

嚴(yán)重肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性潰瘍第13頁/共43頁

AMI急性期用藥建議藥物I類Ⅱa類Ⅱb類Ⅲ類證據(jù)分級阿斯匹林150-325mg★A所有無禁忌癥者靜脈?阻滯劑★A所有無禁忌癥者第一天口服★AACEI高危者用ACEI★A硝酸酯★A鈣拮抗劑★B鎂★A利多卡因★B第14頁/共43頁

胸痛>12小時(shí)的處理原則

一般不溶栓積極抗栓，抗心肌缺血治療出現(xiàn)下列情況盡早評估血管：

持續(xù)性胸痛或伴有復(fù)發(fā)性缺血發(fā)作左心功能不全（EF<40%）二尖瓣返流嚴(yán)重低血壓抬高的ST段不恢復(fù)并新出現(xiàn)LBBB第15頁/共43頁

溶栓治療的局限性

療效隨開始用藥時(shí)間延長而降低適應(yīng)癥范圍窄，僅1/3的病人適合溶栓

IRA開通率低，僅50%達(dá)TIMI3級血流再閉塞和復(fù)發(fā)缺血事件高死亡率較高第16頁/共43頁

PCI治療AMI

優(yōu)點(diǎn)：

IRA開通率>95%，其中達(dá)TIMI3級者90%

死亡率低（30天死亡率<3%）腦卒中率低再閉塞率低適應(yīng)癥寬局限：隊(duì)伍、經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備要求高第17頁/共43頁

NSTEACS的治療目的：即刻緩解缺血，預(yù)防不良后果；措施：抗缺血治療抗血小板和抗血栓治療調(diào)脂治療

PCI、CABG第18頁/共43頁

抗缺血治療的I類建議

持續(xù)性胸痛/臨床上高危特征

有無

臥床休息ECG監(jiān)測吸氧SaO2>90%

靜脈硝酸甘油

?-受體阻滯劑（口服或靜脈）口服?-受體阻滯劑靜脈注射嗎啡（出現(xiàn)疼痛、焦慮和肺充血）

IABP（持續(xù)心肌缺血或血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)）

ACEI（高血壓、左心功能降低）ACEI第19頁/共43頁

抗血小板治療——阿司匹林機(jī)制：抑制TXA2受體激活血小板途徑效果：顯著降低死亡和心肌梗死50-72%

用法：初始服用300mg/天長期服用75-150mg/天第20頁/共43頁

抗血小板治療機(jī)制：拮抗血小板ADP受體，抑制其聚集藥物：1、噻氯匹定，起效慢，粒細(xì)胞下降，用于ACS研究少；

2、氯吡格雷，口服2小時(shí)起效，不受食物和制酸劑影響，負(fù)荷量300mg，可抑制血小板聚集率70%；第21頁/共43頁

氯吡格雷相關(guān)研究：CAPRIECUREPCI-CURECREDO結(jié)果：1、75mg/dVS

ASA325mg/d：減少終點(diǎn)事件、心梗和心血管死亡相對危險(xiǎn)分別

26%、19.2%、7.6%；

2、服300mg后75mg/d+ASA75-325mg/d：主要終點(diǎn)相對危險(xiǎn)降低20%，用藥12月內(nèi)獲益持續(xù)增加。第22頁/共43頁

氯吡格雷結(jié)果:3.在ASA治療基礎(chǔ)上,用藥12月,心血管死亡和

MI聯(lián)合終點(diǎn)相對危險(xiǎn)降低31%(PCI-CURE);4.ASA325mg基礎(chǔ)上,PCI前300mg,28天死亡

MI和靶血管重建術(shù)相對危險(xiǎn)降低18.5%,術(shù)前

6-24h給藥,則降低38.6%,服藥12月VS

1月,聯(lián)合終點(diǎn)相對危險(xiǎn)降低27%.

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氯吡格雷——結(jié)論

無論是否行PCI，對ACS患者應(yīng)在

ASA治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并持續(xù)用12個(gè)月。

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GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑機(jī)理：阻斷血小板聚集的最終通路阿昔單抗（Abciximab）：單克隆抗體，血漿半衰期1.0min，生物半衰期數(shù)天，應(yīng)用：靜脈輸注12-24小時(shí)；整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半衰期1.5小時(shí)，輸注20-72小時(shí)；替羅非班（Tirofiban）：非肽類化合物，半衰期1.5小時(shí)，輸注36-96小時(shí)。

第25頁/共43頁GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

目前主張用于PCI：術(shù)前開始使用，術(shù)后用12-96小時(shí)，阿昔單抗增加出血，減少血小板；未行PCI的ACS，益處不確切，不推薦使用。第26頁/共43頁

抗凝治療——肝素機(jī)制：肝素—抗凝血酶Ⅲ—凝血酶復(fù)合物，具有抗Ⅹa和Ⅱa活性作用臨床試驗(yàn)結(jié)果：降低死亡和MI發(fā)生率降低相對危險(xiǎn)度23%用法：5000Uiv，700-1000U/h，VDAPTT：正常的1.5-2.5倍第27頁/共43頁

抗凝治療——低分子肝素機(jī)制：抑制Ⅹa強(qiáng)于Ⅱa,(Ⅹa/Ⅱa2:1~4:1)特點(diǎn)：半衰期長,皮下注射生物利用度好,

與血漿蛋白結(jié)合率低,根據(jù)體重調(diào)整劑量無需監(jiān)測凝血指標(biāo),血小板減少和出血并發(fā)癥也少。第28頁/共43頁

低分子肝素—臨床試驗(yàn)結(jié)果重要的試驗(yàn)：FRAXIS，F(xiàn)RIC，ESSENCE，

TIMIⅡb結(jié)論：1、對NSTEACS，在預(yù)防死亡、MI、再發(fā)心絞痛方面療效等于或優(yōu)于普通肝素；

2、應(yīng)用方便，不需監(jiān)測凝血指標(biāo)，可皮下注射；

3、用藥5-7天，延長給藥無額外受益，且出血率增加；

4、何種低分子肝素為優(yōu)，尚無定論。第29頁/共43頁

調(diào)脂治療他汀類藥物的調(diào)脂作用

改善內(nèi)皮細(xì)胞功能抑制平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增殖減少斑塊處的炎癥反應(yīng)結(jié)果：穩(wěn)定斑塊

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臨床試驗(yàn)結(jié)果LIPID：UA亞組，普伐他汀降低總死亡率26%；PTT：普伐他汀早期應(yīng)用降低致死性心梗、再發(fā)心絞痛、住院死亡率分別為14%、32%、14%；L-CAD：發(fā)病6天開始用藥，6-12月造影，管腔直徑增加；PAIS、LAMIL、MIRACL等試驗(yàn)：

ACS早期甚至診斷數(shù)小時(shí)后用他汀類藥物，顯著降低隨訪期心血管事件。第31頁/共43頁第32頁/共43頁第33頁/共43頁第34頁/共43頁第35頁/共43頁第36頁/共43頁

常用藥物及推薦劑量

ACS患者越早應(yīng)用他汀類藥物越好洛伐他汀10-80mg/d

普伐他汀10-80mg/d

辛伐他汀10-80mg/d

氟伐他汀10-80mg/d

阿托伐他汀10-80m