美容外科一般性操作規(guī)范

美容外科一般性操作規(guī)范第一節(jié)美容外科手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證一、適應(yīng)證1.容貌、體形有畸形、缺陷、老化及瑕疵者，并有強烈的修復(fù)、改善及美化愿望者。2.解剖生理功能正常條件下的求美狀態(tài)者，通過美容外科手術(shù)，能達到改善、美化要求并能最大限度地接近人體理想的美學(xué)參數(shù)。3.美容就醫(yī)者精神心理狀態(tài)正常。4.美容就醫(yī)者無全身器質(zhì)性疾病，受術(shù)區(qū)無感染灶。二、禁忌證1.有嚴(yán)重糖尿病或心、肺疾病及嚴(yán)重高血壓者。2.血液疾病或凝血機制異常者。3.月經(jīng)期或妊娠期的婦女。4.精神病患者或各種心理障礙者。5.要求手術(shù)部門不明者或要求過高者。6.經(jīng)手術(shù)難以達到美容目的者。第二節(jié)美容外科手術(shù)操作原則及基本技術(shù)操作原則1.無菌嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)，包括手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理、器械的滅菌和最大限度防止手術(shù)野的污染。應(yīng)在思想和習(xí)慣上養(yǎng)成高度的無菌觀念，且有規(guī)章制度保證并嚴(yán)格執(zhí)行。2.無痛無痛性手術(shù)是應(yīng)遵守的基本原則，完善麻醉有利于手術(shù)操作、術(shù)后恢復(fù)及獲得良好的美容效果。3.微創(chuàng)培養(yǎng)愛護組織的良好觀念，要求每一手術(shù)步驟要盡量避免造成不必要的創(chuàng)傷，要使每一操作都具有目的性，手法要輕柔、準(zhǔn)確、熟練和迅速。4.無血手術(shù)中必須確切止血，盡量防止術(shù)后形成血腫、創(chuàng)口出血或滲血。5.無死腔手術(shù)中必須徹底消除死腔，防止術(shù)后形成血腫及感染。6.無張力縫合創(chuàng)口縫合時應(yīng)力求達到無張力的縫合。二、基本操作技術(shù)1.皮膚切口設(shè)計原則隱蔽；盡量平行皮紋方向或按輪廓線做切口；避開重要的血管神經(jīng)；避開功能活動部位。2.皮膚切開的方法做切口時應(yīng)使用鋒利的刀片，一次性切開皮膚全層，切忌拉鋸式切開，造成不整齊的切口線，同時刀片應(yīng)與皮膚垂直或呈45-60°角，要求切口緣對合緊密、無張力、輕度外翻。3.剝離與止血（1）剝離：剝離組織時要求層次清楚，動作輕柔。剝離以銳性剝離為主，或找準(zhǔn)剝離間隙，盡量減少出血、減輕創(chuàng)傷。（2）止血：手術(shù)中應(yīng)迅速徹底止血，減少失血量，保持手術(shù)視野清晰，避免術(shù)后出血。常用止血方法有：壓迫止血法；電凝止血法；結(jié)扎止血法；其他止血法；藥物止血法、血管阻斷法、頭發(fā)血管夾止血法等。4.縫合技術(shù)美容外科對縫合的要求：創(chuàng)口對合整齊、無張力、無死腔殘留、輕度外翻、縫線不宜過粗、針距不宜過寬。常用縫合方法如下：（1）間斷縫合法：每逢一針即打結(jié)，縫線互不相連，縫合時進針角度應(yīng)與皮面垂直，帶或不帶皮下組織，使創(chuàng)緣平整并稍外翻。面部切口可采用5-0、6-0尼龍線或絲線，針距4mm，邊距2mm。（2）雙重間斷縫合法：適用于深的傷口的縫合。為消除死腔和減少皮膚縫合張口，增加皮下縫合。（3）straith縫合法：此法是先從深層進針，淺層出針，再由對側(cè)傷緣皮下淺層進針，深層出針，打結(jié)在深層，然后間斷縫合皮膚。（4）pick間斷縫合法：此種縫合方法是在間斷縫合時，縫線通過深層組織，從而可消除死腔。但縫合后有時在縫合處有凹陷或酒窩樣改變，影響術(shù)后形態(tài)效果。（5）梯形間斷縫合法：或稱皮下組織重疊間斷縫合。對凹陷性有張力的傷口，可進行梯形縫合，已矯正凹陷。（6）褥式縫合法：褥式縫合有水平褥式縫合和垂直褥式縫合兩種。水平褥式縫合有助于對抗張力，使創(chuàng)緣接觸面增大；垂直褥式縫合對創(chuàng)緣的血運影響較小。兩者均可以使創(chuàng)緣略為外翻，并消除皮下死腔。多用于陰囊等處易內(nèi)翻的傷口。（7）連續(xù)皮內(nèi)縫合法：將針從一側(cè)真皮深層向淺層穿出，再從對側(cè)真皮淺層向深層穿出打結(jié)。也可以自一側(cè)皮內(nèi)順切口方向穿出，再從另一側(cè)皮內(nèi)穿出，以同樣的方法兩側(cè)交替縫合，直到切口端收緊縫線打結(jié)。皮內(nèi)縫合后表皮對合無張力，表皮不必縫合，可減少縫線反映引起的增生疤痕。皮內(nèi)縫合可以用金屬線，拆線時將金屬線抽出。（8）連續(xù)鎖邊縫合法：從一側(cè)皮緣進針，另一側(cè)皮緣穿出，針線從繞的線圈內(nèi)穿出，拉緊縫合線再縫合下一針。連續(xù)鎖邊縫合數(shù)針，不必打結(jié)。因此縫合速度較快，常用于皮片移植的縫合。其缺點是如一處斷裂，可使較長一段縫線松脫，因此有張力傷口縫合時不用。（9）枕式縫合法：縫合方法與褥式縫合相似，并在兩側(cè)皮膚進、出針處襯墊小紗布枕，以增大縫線與皮膚表面的接觸面積，避免縫線局部張力過大。枕式縫合主要用于鼻尖、鼻翼及耳部等立體器官結(jié)構(gòu)修復(fù)時的兩面壓迫固定與塑形。（10）雙重連續(xù)縫合法：雙重連續(xù)縫合是由一側(cè)創(chuàng)緣以較大針距穿入，另一側(cè)以較小針距穿出，再從一側(cè)創(chuàng)緣小針距穿入，從另一側(cè)大針距穿出，打結(jié)。（11）環(huán)狀縫合法：環(huán)狀縫合是由一側(cè)創(chuàng)緣以較大針距穿入，另一側(cè)以較小針距穿出，再從一側(cè)創(chuàng)緣小針距穿入，從另一側(cè)大針距穿出，打結(jié)。（12）連續(xù)雙重鎖邊縫合法：此法與連續(xù)鎖邊縫合相似，只是縫線從線圈內(nèi)穿出后再從線圈內(nèi)穿出一次，形成雙重鎖緊。雙重連續(xù)鎖邊縫合可以防止因一處縫線斷裂而引起的較長一段縫線松脫。（13）連續(xù)褥式縫合法：連續(xù)褥式縫合也可以有連續(xù)水平褥式縫合和連續(xù)垂直褥式縫合兩種，這兩種縫合由于易產(chǎn)生皮膚不平整，較少應(yīng)用。5.包扎與固定敷料包扎要求達到3.33-4.0kPa的壓力，良好的包扎應(yīng)能保持7-14d。常用的包扎材料有消毒紗布、紗布繃帶、各種膠布、通氣膠紙、彈性繃帶及彈力網(wǎng)套等；固定用材料有石膏夾板，牙科打樣膏、熱塑夾板、木夾板等，均可按需選用。（1）一般包扎：創(chuàng)口覆以平整紗布，以疏松紗布壓緊或填平凹陷，具有適當(dāng)壓力。也可用多條通氣膠帶減張粘貼，使切口處皮膚松弛，必要時外加繃帶包扎，或以石膏固定。（2）顏面部包扎：上面部包扎、單眼包扎、雙眼包扎、單耳包扎、雙耳包扎，還有半顏面，全顏面包扎，鼻部上唇，頜部包扎等。若把耳包扎在內(nèi)，則耳前后需用紗布墊平后包扎。若把眼包扎在內(nèi)，則眼部需涂眼藥膏并覆蓋油紗布，墊敷料后包扎。只用紗布繃帶包扎時，應(yīng)在外露耳、外露眼的上方，以及縱向放一紗布條，再做包扎。包扎完畢后，紗布條打結(jié)，使敷料壓緊，再加紗布固定。全顏面包扎時，紗布條放于額正中打結(jié)。6.拆線一般情況下重集瞼手術(shù)、除皺手術(shù)在術(shù)后1周左右拆線；下瞼袋矯正術(shù)、面部疤痕切除手術(shù)在術(shù)后5-7d拆線；乳房手術(shù)在術(shù)后8-10d拆線；關(guān)節(jié)部位及復(fù)合組織游離移植術(shù)等，在術(shù)后10-14d拆線。對老年人、營養(yǎng)不良者、切口張力較大等特殊情況，應(yīng)考慮適當(dāng)延期拆線。特殊情況可于術(shù)后5-7d先間斷拆線，待2-3d后再全部拆除縫線。三術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備包括以下內(nèi)容1.確定適應(yīng)證及禁忌證2.術(shù)前社會美容心理狀態(tài)的判定3.病歷采集4.手術(shù)知情同意書（一式兩份）的簽署5.排除體內(nèi)潛在性疾病的存在，若為大、中型手術(shù)，術(shù)前應(yīng)進行系統(tǒng)檢查，判斷是否有手術(shù)禁忌證。若為老年人，則須預(yù)測其手術(shù)承受能力如何。局部?？茩z查須力求詳盡、認(rèn)真、仔細(xì)、充分了解局部畸形、缺陷及瑕疵的形成原因、部位、程度、范圍和性質(zhì)，周圍組織的健全狀況，化驗及其他輔助檢查結(jié)果。小型手術(shù)一般只需檢驗?zāi)獧C制及血常規(guī)，大、中型手術(shù)則須進行系統(tǒng)的血液及有關(guān)肝、腎、心和肺功能的化驗和輔助檢查。6.備血。對于較大手術(shù)中需輸血者，術(shù)前應(yīng)做血型鑒定及交叉血試驗，驗好適量血液備用，也可采用自體血回輸。7.術(shù)式選擇與手術(shù)設(shè)計。美容外科醫(yī)師必須具備良好的醫(yī)療道德作風(fēng)，具有全心全意為美容就醫(yī)者服務(wù)的思想，從實際出發(fā)，制定出一整套的治療計劃，為美容就醫(yī)者接觸痛苦。手術(shù)實施者要向美容就醫(yī)者說明各種術(shù)式的優(yōu)缺點和可能產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)防處理的原則，取得美容就醫(yī)者術(shù)后積極主動的配合，以便使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低到最低程度，這也是審美能力的實施過程。手術(shù)設(shè)計應(yīng)簡便、安全、可靠，且能滿足美容就醫(yī)者的要求。醫(yī)師的每個治療計劃及設(shè)計都必須征求就醫(yī)者的意見，得到就醫(yī)者的理解及配合。（一）手術(shù)區(qū)域準(zhǔn)備1.發(fā)際內(nèi)切口的手術(shù)術(shù)前3d，每天用1/1000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液洗頭，術(shù)前1d剃去切口兩側(cè)2-3cm寬的頭發(fā)，其余頭發(fā)扎小辮。2.眼部手術(shù)術(shù)前2-3d，每天用生理鹽水沖洗結(jié)膜腔，或滴氯霉素眼藥水，每天3次。但無需剃去眉毛和剪除睫毛。3.鼻部手術(shù)術(shù)前2-3d用抗生素滴鼻液滴鼻，術(shù)前1d剃須，必要時剪除鼻毛。4.口腔手術(shù)術(shù)前2-3d，用復(fù)方硼砂溶液漱口，術(shù)前應(yīng)漱口刷牙。5.乳房手術(shù)術(shù)前1d應(yīng)洗澡，并于立位設(shè)計切口線。（二）術(shù)區(qū)消毒范圍1.頭面部（1）除皺術(shù)：全部頭發(fā)，包括前額、兩鬢及頸后皮膚。（2）鼻部：全面部皮膚及鼻前庭。（3）口唇部：面部、唇部、口內(nèi)及上胸部。（4）其他：按相關(guān)專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程施行。2.頸部：由下唇至乳房乳頭部，兩側(cè)至斜方肌前緣，或全頸部和胸背上部。3.胸部：胸部兩側(cè)過腋中線或腋后線，上過肩，下過臍，包括兩側(cè)腋窩。4.腹部（1）上腹部：由乳頭至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線。（2）下腹部：上至肋緣，下至外陰部、大腿上1/3的前面與內(nèi)側(cè)。5.會陰部恥骨聯(lián)合部、外陰部、肛門周圍、臀部及大腿上1/3內(nèi)側(cè)。6.四肢以手術(shù)部位為中心，包括上、下、前、后四個鄰區(qū)或受術(shù)的整個肢體，范圍應(yīng)較大。（三）鋪無菌布、單注意事項1.無菌布、單不可與周圍的人或物品接觸。巾、單的下界要遮至手術(shù)者的腰平面以下，如污染即需更換。2.先定好切口部位再鋪單。先鋪相對有菌區(qū)，后對側(cè)；先鋪外側(cè)后鋪內(nèi)側(cè)。鋪單后，只允許將單子自手術(shù)區(qū)向周圍稍移動，不允許自周圍向手術(shù)區(qū)移動，以免污染手術(shù)區(qū)。3.盡量應(yīng)用稍大的單子，減少鋪單數(shù)目。小單子要重疊蓋好，以免散開，導(dǎo)致污染。4.切口四周至少有四層巾、單遮蓋。術(shù)中一經(jīng)浸濕，即失去無菌隔離作用，應(yīng)重新加蓋無菌巾、單。（四）不同部位手術(shù)鋪無菌巾的要求1.頭面部手術(shù)（額、顳、頂部）需剖腹單1、大單2、中單1、小無菌巾5、鋪單步驟：中單雙折，置于美容就醫(yī)者投下。小無菌巾4塊，遮蓋切口的四周。橫置大單1條，雙折蓋于面部器械盤上。大單1條，雙折鋪于頭部。鋪剖腹單。無菌巾1塊，蓋住器械盤。2.眼部、口腔手術(shù)需中單2，小無菌巾1（或洞巾1條）。鋪單步驟：同頭面部手術(shù)、，并用無菌巾包裹頭部，以巾鉗固定。用小無菌巾2塊，于面部左、右各交叉鋪無菌巾1塊，露出眼部（將鼻部另用紗布蓋住）。額部（齊眉處）鋪無菌巾1塊，蓋住頭以上部分，于無菌巾交叉點處，用2把巾鉗固定。橫置中單1條，蓋住鼻以下部分，固定中單。3.鼻部手術(shù)需大單1，中單1，小無菌巾4。鋪單步驟：同眼部手術(shù)、，但需蓋住雙眼。用無菌巾2塊，于面、頸部左、右各交叉鋪巾1塊，以顯露手術(shù)部位。無菌巾交叉點處，用巾鉗固定。大單1條，鋪蓋全身。無菌巾1塊，蓋于器械盤上?？谇煌馐中g(shù)，鋪單法同上，但需另加大單2條，鋪蓋全身。4.腹部手術(shù)需小無菌巾5，中單2及剖腹單1.其鋪單步驟依具體手術(shù)而定。5.頸部手術(shù)需領(lǐng)式單1，小無菌巾8，頸部手術(shù)單1，中單3。其鋪單步驟依具體手術(shù)而定。6．胸部手術(shù)需小無菌巾8，剖腹單1，中單9.其鋪單步驟依具體手術(shù)而定。7.會陰部手術(shù)需中單1，小無菌單5，會陰手術(shù)單1.鋪單步驟如下：將中單雙折置于美容就醫(yī)者臀部下。用4塊無菌巾固定于手術(shù)區(qū)四周。醫(yī)生及護士共同鋪置會陰手術(shù)者。8．上肢手術(shù)需大單3，小無菌巾6-8，無菌繃帶1，中單2.其鋪單步驟依具體手術(shù)而定。9.下肢手術(shù)需大單2,、中單3、小無菌巾3-5、剖腹單1、無菌繃帶1.其鋪單步驟依具體手術(shù)而定。四、術(shù)后處理1.全麻術(shù)后。清醒前應(yīng)有專人監(jiān)護，并在床旁備急救設(shè)備及器械。2.術(shù)后應(yīng)注意敷料包扎情況，有無滲血、出血、感染等并發(fā)癥跡象。對在門診美容就診者，要交待有關(guān)注意事項，以便發(fā)生并發(fā)癥時及時就診，及時處理。3．術(shù)后是否需要臥床休息，休息的時間和臥床的體位視手術(shù)而定，以減輕腫脹反應(yīng)和不影響傷口愈合為原則。4．術(shù)后酌情給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，以消除美容就醫(yī)者的恐懼緊張心理。5．手術(shù)野暴露時間較長、解剖范圍廣泛、有感染可能者，可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用3-5d廣譜抗生素。6．敷料的更換應(yīng)視具體手術(shù)而定，小手術(shù)后可不比更換敷料直至拆線，但傷口有滲血者應(yīng)及時查視，并清除血痂。更換敷料時，須動作輕柔，以減少操作中給受術(shù)者帶來的痛苦。7．為減輕手術(shù)切口瘢痕增生，拆線后局部可繼續(xù)應(yīng)用透氣膠帶或彈力帶減張2~3個月，并進行軟化瘢痕的綜合治療。第三節(jié)美容外科常用組織代用品植入技術(shù)操作適應(yīng)證面形和體形美容外科手術(shù)需要組織代用品者，如軟組織、骨組織、乳房組織等要填充增大者。二、禁忌證1．填充部位有感染者。2．有過敏體質(zhì)者。三、代用品的選擇1．硅橡膠類隆鼻假體、隆頦假體、硅橡膠塊等2．乳房假體各種硅凝膠假體、注水式硅膠囊乳房假體、雙層鹽水硅凝膠乳房假體、各種水凝膠乳房假體、包括醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠假體等。3．膨體聚四氟乙烯商品名是Gore-Tex，為質(zhì)地柔軟的固體植入體，可修復(fù)各種軟組織缺損，有隆頦、隆顴、隆鼻、片狀及條狀假體等用來做各種懸吊手術(shù)等。4．高密度多空聚乙烯商品名是Medpor，為質(zhì)地堅硬的多空聚乙烯，可代替骨組織缺損，多用于顱骨、顴骨、下頜骨等骨組織缺損，其規(guī)格有隆頦、隆顴假體、片狀假體作為顱骨缺損的修補是較好材料，手術(shù)中加溫后可隨意塑形、降溫后變硬。5．羥基磷灰石系列是一種堅硬的、固體的、多孔德、粉末狀的材料。目前美容外科用來修復(fù)骨組織缺損、植入后可隨意塑形，其后逐漸變硬而穩(wěn)定。也可用作隆鼻材料。6．醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠是一種水凝膠材料，可直接注射填充替代軟組織。如注射隆顳、隆頰、隆頦、隆鼻、隆乳等。根據(jù)其黏度分為A、B、C三型，A型最黏，B型次之，C型最稀。隆顳、隆頦、隆鼻多選用A型，隆頰、隆乳多選用B和C型。除此之外，醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠還有1.0mm注射器裝，用來注射填充皺紋和小型凹陷缺損，以及囊壁仍為較薄的硅膠的隆乳假體，后者亦稱為醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠乳房硅膠囊假體。四、注意事項1．選用組織代用品（或稱植入體）時必須使用國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)生產(chǎn)的合格產(chǎn)品。絕對禁止使用無生產(chǎn)許可證、未經(jīng)批準(zhǔn)使用的非合格、非法產(chǎn)品。2．使用組織代用品的醫(yī)師必須長期隨診，并告知病人術(shù)后3個月、6個月隨診1次，其后每年隨診1次。以便早期發(fā)現(xiàn)異常。尤其新近批準(zhǔn)上市使用的產(chǎn)品更要觀察長期效果。3．植入人體的組織代用品對人體而言仍然是一種異物，可引起異物反應(yīng)，易于發(fā)生感染等。操作時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，預(yù)防感染的發(fā)生。4．產(chǎn)品出廠時已經(jīng)無菌處理，一旦污染必須再進行無菌處理后才可使用，以預(yù)防感染的發(fā)生。5．每位使用者選用植入體時應(yīng)填寫如下表格：填寫日期年月日名稱生產(chǎn)廠家許可證號批次號有效期年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日第四節(jié)美容外科臨床審美操作美容外科臨床審美的方法美容外科臨床審美的方法主要有目測法、活體測量法與影像法等，其中常用的方法為目測法，主要是對比例、色彩、亮度等的目測和把握。在活體測量法中，要準(zhǔn)確掌握人體各部位的測量重點，善于靈活運用人體各部位的美學(xué)參數(shù)。二、美容外科臨床審美的步驟臨床審美的步驟應(yīng)在尊重美容就醫(yī)者意愿的前提下，循著由點到面，從局部到整體的步驟進行，在未征得美容就醫(yī)者同意或是美容就醫(yī)者缺乏整體審美的意愿與要求時，一般僅在其提出的要求美化的局部進行審美。局部審美指鼻部、眼及眼周、下頦、乳房、腹部等單個部位。整體審美指整個頭面部或體形乃至全身。整體審美的步驟概括為：從上到下、從大到小。從頭部、軀干到四肢，掌握形狀、大小、相互間比例。再從頭部看臉形，三停五眼比例關(guān)系，眼、鼻、唇、耳的位置、大小、形狀、高低起伏度及額、顴、下頜、下頦的起伏度，皮膚的色澤、質(zhì)地、松緊度，毛發(fā)的疏密、顏色、光澤度等。體形觀察三維，乳房的大小、形狀、松弛度及乳頭、乳暈的形狀、大小，腹、腰、臀、四肢的曲線與局部脂肪堆積程度等。三、對美容就醫(yī)者審美缺陷的認(rèn)定對美容就醫(yī)者審美缺陷的認(rèn)定是指醫(yī)師通過與就醫(yī)者的交流及對就醫(yī)者的審美，確定美容就醫(yī)者的某一處或數(shù)處審美缺陷，即醫(yī)師通過手術(shù)可使其造型得到改觀、美化的部位。必須明確醫(yī)師認(rèn)定的審美缺陷應(yīng)當(dāng)?shù)玫矫廊菥歪t(yī)者的認(rèn)可。審美缺陷認(rèn)定的要點是：部位、局部的美學(xué)描述，最后說明其缺陷程度。四、美容手術(shù)的審美效果預(yù)測當(dāng)確定將對美容就醫(yī)者進行某一項美容外科手術(shù)后，醫(yī)師應(yīng)對手術(shù)的美學(xué)效果有較明確的預(yù)測，并與就醫(yī)者進行必要的溝通，其要點如下。醫(yī)師要對手術(shù)的美化作用有較大的把握。因為手術(shù)往往是在某一局部，必須明確塑造美的區(qū)域（即局限性）并告知就醫(yī)者。對就醫(yī)者不能夸大手術(shù)的審美效果。告知就醫(yī)者可能出現(xiàn)風(fēng)險與并發(fā)癥，一旦發(fā)生，必然會影響手術(shù)的審美效果。手術(shù)的審美效果一般以改善、改觀、美化等定性詞語表達，并可以用具體的數(shù)字描述來加以說明。五、美容手術(shù)設(shè)計與操作的審美手術(shù)設(shè)計與操作的審美是為了達到預(yù)期審美效果的具體審美行為，嚴(yán)格執(zhí)行外科手術(shù)操作原則及基本技術(shù)（詳見本章第二節(jié)）是執(zhí)行審美行為的具體體現(xiàn)。美容外科的心理診斷與輔導(dǎo)美容外科的目標(biāo)是滿足人們自我審美的需要，要取得美容手術(shù)的良好效果，心理診斷和輔導(dǎo)必不可少。美容外科醫(yī)師應(yīng)該掌握心理診斷和輔導(dǎo)的基本技能。一、美容外科的心理診斷心理診斷是美容外科診斷過程中必不可少的程序。美容外科醫(yī)師應(yīng)該明確心理診斷的目的，把握美容心理診斷的要點。1．心理診斷的目的（1）篩選合適的美容就醫(yī)者。（2）避免不必要的醫(yī)患糾紛。（3）提供針對性心理護理的依據(jù)。2．心理診斷的要點（1）了解美容就醫(yī)者的基本人格。（2）了解美容就醫(yī)者要求做美容手術(shù)的動機。（3）分析客觀缺陷與主觀反應(yīng)的差距。（4）鑒別嚴(yán)重精神障礙者。二、美容外科的心理診斷程序1．一般程序美容外科一般程序是指美容外科醫(yī)師必須履行的診斷程序。（1）與美容就醫(yī)者進行充分的交流溝通。（2）了解美容就醫(yī)者要求手術(shù)的確切目的。（3）把握美容就醫(yī)者的期望值。（4）細(xì)心觀察美容就醫(yī)者行為。（5）必要時應(yīng)該了解美容就醫(yī)者的社會背景。（6）最后判斷美容就醫(yī)者有無畸形、缺陷、老化及瑕疵，術(shù)后有無改善或達到美容就醫(yī)者所提要求的可能性。2．特殊程序美容外科特殊程序是指美容外科醫(yī)師根據(jù)自身的經(jīng)驗，在必要時請有關(guān)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人員參與的診斷程序。（1）必要時進行有關(guān)人格與心理障礙的心理測試。（2）必要時請精神病科醫(yī)師會診。三、美容外科的心理禁忌證1．相對心理禁忌證相對心理禁忌證指在沒有明確的心理診斷或心理輔導(dǎo)幫助下，應(yīng)該暫緩手術(shù)，等到時機成熟時再慎重選擇手術(shù)的就醫(yī)者，包括以下幾種：（1）對手術(shù)期望值過高者。（2）不能與醫(yī)師充分溝通者。（3）對醫(yī)師不信任者。（4）對手術(shù)猶豫者。（5）有軀體感覺異常者。（6）推測有體像障礙表現(xiàn)者。（7）推測有人格障礙者。2．絕對心理禁忌證絕對心理禁忌證指完全不適合手術(shù)者，包括以下幾類（1）醫(yī)者與就醫(yī)者意見分歧明顯。（2）經(jīng)精神醫(yī)學(xué)鑒定，有明確的、嚴(yán)重的心理障礙者。（3）有明確的妄想癥狀者或診斷明確的精神分裂病人。四、美容外科的術(shù)前術(shù)后心理輔導(dǎo)1．術(shù)前心理輔導(dǎo)（1）降低就醫(yī)者的美容期望值。（2）調(diào)整受術(shù)者的情緒。（3）交代清楚手術(shù)的不良反應(yīng)。2．術(shù)后心理輔導(dǎo)（1）說明手術(shù)的不良反應(yīng)，安慰受術(shù)者。（2）對受術(shù)者進行積極的心理暗示。（3）對術(shù)后表現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀者應(yīng)該請精神病科醫(yī)生會診，避免輕率的再次手術(shù)。五、美容外科手術(shù)心理糾紛的處理原則1．充分進行解釋說明。2．請其他醫(yī)師會診。3．請心理醫(yī)師疏導(dǎo)。美容外科手術(shù)的麻醉一、美容外科的麻醉特點1．美容外科中的美容就醫(yī)者體質(zhì)健康者多、弱體制者少，且體表手術(shù)多、深部手術(shù)少，故麻醉相對比較安全、簡單。2．美容外科手術(shù)多為體表中小手術(shù)，且成人多。故局部麻醉最為常用。3．美容外科中的美容就醫(yī)者可能有心理障礙，故麻醉及手術(shù)前要做充分的解釋工作。醫(yī)患雙方達成心理溝通，取得美容就醫(yī)者的信任與合作。4．局部麻醉多為手術(shù)醫(yī)生自己操作，美容外科醫(yī)師不僅要完成手術(shù)，還要熟練掌握局部浸潤麻醉技術(shù)，而且要對麻醉效果及美容就醫(yī)者的安全負(fù)完全責(zé)任。5．小兒、老年、特異體質(zhì)、高度緊張型美容就醫(yī)者，以及須做復(fù)雜的大型美容外科手術(shù)的美容就醫(yī)者，應(yīng)盡可能收入醫(yī)院，在麻醉?？漆t(yī)師的配合下完成手術(shù)以提高安全性。二、常用麻醉方法的選擇1．根據(jù)美容就醫(yī)者的年齡小兒及少年多選擇全身麻醉，對于少數(shù)較大年齡的少年，其意志堅強，能承受一定的痛苦，善于合作，如手術(shù)時間不長可采用局部麻醉。成人體表手術(shù)中，小手術(shù)多選擇局部麻醉。局部麻醉下可合用強化麻醉完成大手術(shù)。少數(shù)操作復(fù)雜，時間長的大手術(shù)適用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。2．根據(jù)美容就醫(yī)者的精神狀態(tài)及意愿對于心理安慰無效的緊張個體，局部麻醉下可完成的手術(shù)可配合基礎(chǔ)麻醉。對于過分恐懼疼痛，不愿察覺手術(shù)過程的美容就醫(yī)者，可根據(jù)就醫(yī)者的要求做全身麻醉。3．根據(jù)操作的要求部分手術(shù)中需要美容就醫(yī)者配合，宜做局部麻醉。有的手術(shù)要求術(shù)區(qū)不因局部注藥而變形，便于即時觀察手術(shù)效果，應(yīng)盡可能選擇神經(jīng)小分支的阻滯麻醉。4．減少麻醉并發(fā)癥的需要為了減少麻醉并發(fā)癥，提倡應(yīng)用可靠的局部麻醉。三、麻醉方法全身麻醉需麻醉?？漆t(yī)師實施：局部麻醉包括以下幾種：硬脊膜外腔阻滯麻醉需麻醉專科醫(yī)師實施（見麻醉科操作規(guī)范分冊）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉需麻醉?？漆t(yī)師實施（見麻醉科操作規(guī)范分冊）常用神經(jīng)阻滯麻醉常用神經(jīng)阻滯麻醉劑是1.0%~1.5%利多卡因加1：100萬~200萬腎上腺素。常用神經(jīng)阻滯麻醉包括以下幾種：眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)阻滯標(biāo)志點：眶上神經(jīng)從眶緣中內(nèi)1/3交界處的眶上切跡（或孔）穿出，距中線2.5cm?；嚿仙窠?jīng)在眼眶上鼻角處出眶，距中線1.7cm。2條神經(jīng)均位于骨膜淺淺面。麻醉方法：左拇指保護眶緣，左示指捫及眶上孔處，垂直進針至骨面，有異樣感或進入眶上孔時注藥1~1.5ml阻滯神經(jīng)：退針至皮下，沿眼眶向內(nèi)側(cè)進針至眼眶上鼻角處。注藥1ml阻滯滑車上神經(jīng)，或在眶緣上鼻角處穿刺注藥阻滯滑車上神經(jīng)。淚腺神經(jīng)阻滯標(biāo)志點：淚腺及淚腺神經(jīng)在外眶正上方，眶壁與眼球之間。麻醉方法：在外眥上方的眶上緣處進針至骨面，再將針尖帖骨面向眶壁深部約0.5cm，注藥0.5~1ml。顴顳神經(jīng)阻滯標(biāo)注點：顴顳神經(jīng)從顴顳孔穿出后進入顳窩，在顳肌前緣距顴弓上方2.0cm處穿出至顳淺筋膜層淺面。麻醉方法：在顴顳神經(jīng)穿出點垂直進針約0.5cm深，注藥1ml?？粝律窠?jīng)阻滯標(biāo)注點：眶下管由外向內(nèi)下走行，其開口眶下孔在眶下緣下部0.6~0.8cm處。麻醉方法：左手示指捫及眶下孔，在鼻翼外側(cè)0.5~1.0cm處進針，與皮膚成45度角，刺向眶下孔方向，針刺入眶下孔0.5cm，注藥1ml，阻滯眶下神經(jīng)。鼻旁神經(jīng)和滑車下神經(jīng)阻滯標(biāo)志點：鼻旁神經(jīng)在鼻骨下緣近中線的凹陷部與鼻上軟骨交界處穿出至皮下層；滑車下神經(jīng)在內(nèi)眥部偏上的眶緣處出眼眶至皮下層。麻醉方法：左手示指捫及鼻骨下緣凹陷處，在鼻側(cè)面鼻翼上方進針，針在皮下上行至鼻旁神經(jīng)穿出點，注藥0.5ml阻滯鼻旁神經(jīng)，稍退針后繼續(xù)上行至內(nèi)眥部偏上的眶緣處注藥0.5ml阻滯滑車下神經(jīng)。耳顳神經(jīng)阻滯標(biāo)注點：耳顳神經(jīng)主干在耳屏以上2~3cm范圍內(nèi)的顳淺筋膜下層中與顳淺動脈伴行。麻醉方法：左手示指捫及顳淺動脈搏動，在動脈后側(cè)進針，刺入0.5cm至深筋膜淺面，注藥1ml，對耳屏為低位阻滯，耳上極為高位阻滯。7．頦神經(jīng)阻滯（1）標(biāo)注點：頦神經(jīng)叢下頜骨頦孔管穿出，頦孔管從后上向前下走行，其開口在下頜1、2前磨牙下方，牙面至下頜緣中點處。（2）麻醉方法：左手示指觸摸頦孔，在頦孔后晌方向前下穿刺，進入頦孔后注藥1ml，或在相當(dāng)于頦孔處的骨面上注藥2ml。8．肋間神經(jīng)阻滯麻醉（1）麻醉方法：就醫(yī)者證明，雙手抱頭，胸部稍墊高，以腋中線與各肋骨下緣交點為穿刺點，左手指端壓住肋間隙，垂直進針至肋骨下緣的骨面。左手指將皮膚下移的同時右手輕輕提針使針尖能滑過肋骨下緣，再進針0.3~0.5cm，回抽無血，即可注藥3ml。（2）注意事項：操作時不可穿通胸膜，隆乳麻醉時，做雙側(cè)第3~6肋間神經(jīng)阻滯，注意防止用藥過敏。（四）表面麻醉1．結(jié)膜囊表面麻醉，用0.5%丁卡因或1%利多卡因，滴入法給藥，每次1或2滴，隔2~5min滴1次，共2~5次。2．男性尿道黏膜表面麻醉，采用灌注法給藥，注射器頭上接一小段合適的導(dǎo)尿膠管，注入0.5%丁卡因或1%利多卡因2~3ml，給藥后提住陰莖頭3~5min即可。（五）局部浸潤麻醉1．一針式浸潤做皮膚1.0cm以內(nèi)的微小良性病變切除時，將針頭從病灶邊直接刺入中央真皮下層，注藥使局部皮膚隆起，稍超過病灶邊緣，退針后輕輕按摩使麻藥擴散。2．線性浸潤皮點注射后沿切口線緩慢進針，均勻推注麻藥形成條形皮丘，采用長細(xì)針頭一次進針，減少局麻時的疼痛，完成整條切口線皮下注射。3．深部浸潤皮下浸潤麻醉后，深部逐層浸潤麻醉，最好3~5min后逐層切開。4．環(huán)形浸潤操作時用多條皮丘構(gòu)成一個麻醉區(qū)，較大的環(huán)形浸潤麻醉區(qū)內(nèi)要追加幾個條形皮丘。5．間接式浸潤操作時先做皮下環(huán)形浸潤，然后在已做好的條形皮丘上進針，向深部注射麻藥，形成麻醉墻。6．腫脹浸潤麻醉（1）脂肪抽吸術(shù)腫脹麻醉液的配置：2%利多卡因50ml，腎上腺素1mg，5%碳酸氫鈉12.5ml，生理鹽水1000ml。利多卡因終濃度為0.05%，腎上腺素終濃度為1:100萬。（2）低滲腫脹麻醉液的配置：2%利多卡因30ml，腎上腺素1mg，生理鹽水500ml,注射用水500ml，利多卡因終濃度為0.06%，腎上腺素終濃度為1:100萬。此液適合于超聲吸脂術(shù)。（3）普通腫脹麻醉液的配制：2%利多卡因5ml，0.75%布比卡因10ml。腎上腺素0.125-0.5mg。生理鹽水80ml，終容量100ml，利多卡因濃度為0.1%，適用于一般美容手術(shù)。頭頸部手術(shù)時可加大腎上腺素量。麻醉后護理，麻醉以外并發(fā)癥處理，常用麻醉藥物和其輔助藥物間麻醉科操做規(guī)范分冊。第七節(jié)病歷記錄與知情通知書病歷記