急診胸痛診斷與治療指南

研究顯示：

人群中約20%

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40%的人一生中有過胸痛主訴。

胸痛患者占急診就診患者的5%在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25%的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期三胸痛中心(CPC)的發(fā)展情況：1.全球第一家“胸痛中心”1981年在美國巴爾地摩ST.ANGLE醫(yī)院建立。目前全美“胸痛中心”數(shù)量已達(dá)5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍。

2.2010年發(fā)表的《胸痛中心建設(shè)中國專家共識(shí)》后，我國先后有十余家胸痛中心掛牌成立，截止到目前全國有60余家醫(yī)院通過認(rèn)證。3.鄭州市胸痛中心目前僅有三家：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市第四人民醫(yī)院。

現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期三指南與共識(shí)現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期三指南與共識(shí)現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期三指南與共識(shí)2014ESC主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期三胸痛的定義：胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期三常見病因分類呼吸系統(tǒng)疾病2心血管系統(tǒng)疾病1胸壁相關(guān)疾病3縱隔及食管疾病4其他疾病5主要由這些引起現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期三胸痛的詳細(xì)分類與常見病因現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期三常見臨床表現(xiàn)及對(duì)機(jī)體影響胸痛急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層急性肺栓塞現(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS的臨床表現(xiàn)及診斷現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS的分類急性冠脈綜合征（ACS）現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期三一、病史典型心絞痛的臨床表現(xiàn)疼痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)2～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后3～5分鐘內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等?，F(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期三UA、AMI的臨床表現(xiàn)UA胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動(dòng)耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，發(fā)作頻率增加。休息或含服硝酸甘油后只能暫時(shí)甚至不能完全緩解癥狀。UA患者一般沒有異常的臨床體征。心肌梗死的胸痛持續(xù)時(shí)間常＞30分鐘，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速，特別要警惕室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期三是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。Text心電圖典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。即便初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。ACS主要相關(guān)檢查現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期三STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為：

→

除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；

→V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲

男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。

→

新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。

ACS主要相關(guān)檢查現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期三是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測(cè)手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl(正常值：<0.2ug/L，>1.5ug/L為臨界值)或cTnT（正常值：<0.13ug/L,>0.2ug/L為臨界值，>0.5ug/L可診斷AMI）是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）(正常值0～25U/L)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌損傷標(biāo)志物ACS主要相關(guān)檢查現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS主要相關(guān)檢查現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS主要相關(guān)檢查除了以上檢查，急診科還需要檢查1.超聲心動(dòng)圖：室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和室壁瘤；2.MYO、CK、AST、LDH、NT-proBNP等；3.冠狀動(dòng)脈造影；4.鑒別診斷的相關(guān)檢查?，F(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS主要相關(guān)檢查現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期三主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)及診斷現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期三AD的相關(guān)知識(shí)AD的臨床表現(xiàn)是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂?；颊叱Ｒ泽E然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。常由高血壓、馬凡氏綜合征、白塞病、梅毒、妊娠晚期及醫(yī)源性因素等引起。現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期三夾層發(fā)生在不同部位，可出現(xiàn)不同的癥狀。AD的相關(guān)知識(shí)現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期三AD的檢查與診斷主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。鑒別診斷的相關(guān)檢查。AD的相關(guān)知識(shí)現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期三AD的CT讀片現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期三急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期三肺栓塞的形成肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源。急性肺栓塞的相關(guān)知識(shí)現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期三急性肺栓塞的相關(guān)知識(shí)呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期三多數(shù)急性肺栓塞患者：1.血?dú)夥治鯬a02＜80mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。3.多排螺旋CT肺血管成像為臨床首選的影像學(xué)檢查。4.肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，5.多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。急性肺栓塞的相關(guān)檢查現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期三急性肺栓塞的診斷現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期三治療指南胸痛的治療指南現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期三治療指南首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期三治療指南第二：對(duì)生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓＜90/60mmHg]、呼吸急促或困難、低氧血癥[SpO2＜90%],提示為高危患者，緊急處理！現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期三治療指南第三：對(duì)于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險(xiǎn)性。注意：臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南ACS的院內(nèi)急診治療方案：1.抗血小板、抗凝、抗缺血?，F(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南ACS的院內(nèi)急診治療方案：2.溶栓治療?，F(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南ACS的院內(nèi)急診治療方案：3.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期三ACS治療指南現(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期三AD治療指南AD的急診治療方案主要包括非手術(shù)治療、介入治療和外科手術(shù)治療。現(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期三AD治療指南控制血壓：硝普鈉或?yàn)趵貭柗鞘中g(shù)治療：止痛：?jiǎn)岱痊F(xiàn)在是47頁\一共有52頁\編輯于星期三AD治療指南介入治療現(xiàn)在是48頁\一共有52頁\編輯于星期三AD治療指南手術(shù)治療血管置換術(shù)現(xiàn)在是49頁\一共有52頁\編輯于星期三PE治療指南急性肺動(dòng)脈栓塞