急性缺血性腦卒中靜脈溶栓演示

（優(yōu)選）急性缺血性腦卒中靜脈溶栓現(xiàn)在是1頁\一共有71頁\編輯于星期三現(xiàn)在是2頁\一共有71頁\編輯于星期三腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死現(xiàn)在是3頁\一共有71頁\編輯于星期三近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時之內(nèi)到達急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲?，F(xiàn)在是4頁\一共有71頁\編輯于星期三近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時之內(nèi)到達急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲?，F(xiàn)在是5頁\一共有71頁\編輯于星期三近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時之內(nèi)到達急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲?，F(xiàn)在是6頁\一共有71頁\編輯于星期三現(xiàn)在是7頁\一共有71頁\編輯于星期三現(xiàn)在是8頁\一共有71頁\編輯于星期三＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭分奪秒現(xiàn)在是9頁\一共有71頁\編輯于星期三應(yīng)用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接的使血栓中纖維蛋白溶解，從而使被堵塞的血管再通的治療方式。靜脈溶栓治療？現(xiàn)在是10頁\一共有71頁\編輯于星期三重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）常用----愛通力（規(guī)格:20mg/50mg）溶栓常用藥物尿激酶---規(guī)格：1萬單位、10萬單位、20萬單位現(xiàn)在是11頁\一共有71頁\編輯于星期三溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制PLT聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA的作用現(xiàn)在是12頁\一共有71頁\編輯于星期三尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）現(xiàn)在是13頁\一共有71頁\編輯于星期三院前處理1.院前腦卒中的識別--若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；（8）意識障礙或抽搐?，F(xiàn)在是14頁\一共有71頁\編輯于星期三

現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評估有無低血糖；（6）有條件時可進行院前卒中評分現(xiàn)在是15頁\一共有71頁\編輯于星期三應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。現(xiàn)在是16頁\一共有71頁\編輯于星期三應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：（1）癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史?，F(xiàn)在是17頁\一共有71頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有71頁\編輯于星期三診斷和評估a.是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。對疑似腦卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計數(shù)；凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT);部分患者必要時可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；胸部X線檢查（若懷疑肺部疾病）；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾病）；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）?，F(xiàn)在是19頁\一共有71頁\編輯于星期三b.是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c.是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在3h、4.5h

或6h

內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證。現(xiàn)在是20頁\一共有71頁\編輯于星期三

現(xiàn)在是21頁\一共有71頁\編輯于星期三3h內(nèi)溶栓適應(yīng)癥：1、年齡≧18歲。2、臨床考慮為缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀。3、癥狀出現(xiàn)﹤3H。4、患者本人或家屬簽署溶栓治療知情同意書?，F(xiàn)在是22頁\一共有71頁\編輯于星期三3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌癥

1、近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4、既往有顱內(nèi)出血5、顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7、血壓升高：收縮壓≧180mmHg，或舒張壓>100mmHg8、活動性內(nèi)出血9、急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109/L或其他情況10、48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11、已口服抗凝藥者INR﹥1.7或PT﹥15S12、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT,INR,血小板計數(shù)、ECT（蛇靜脈酶凝血時間）;TT（凝血酶時間）或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等）13、血糖﹤2.7mmol/L14、CT提示多腦葉梗死（低密度影﹥1/3大腦半球）現(xiàn)在是23頁\一共有71頁\編輯于星期三

3h內(nèi)靜脈溶栓相對禁忌癥

1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2、妊娠3、癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6、近3個月內(nèi)有心肌梗死史現(xiàn)在是24頁\一共有71頁\編輯于星期三3-4.5h內(nèi)溶栓適應(yīng)癥1、年齡≧18歲。2、缺血性腦卒中神經(jīng)功能缺損3、癥狀持續(xù)3-4.5h4、患者本人或家屬簽署溶栓治療知情同意書。現(xiàn)在是25頁\一共有71頁\編輯于星期三3-4.5h內(nèi)溶栓禁忌癥

同3H內(nèi)RT-PA禁忌癥現(xiàn)在是26頁\一共有71頁\編輯于星期三3-4.5h內(nèi)溶栓相對禁忌癥

在3h的基礎(chǔ)上補充如下：1、年齡大于80歲2、嚴重卒中（NIHSS評分﹥25分）3、口服抗凝藥物（不考慮INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率現(xiàn)在是27頁\一共有71頁\編輯于星期三6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)癥

1、缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)﹤6H3、年齡18-80歲4、意識清楚或嗜睡5、腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6、患者或家屬簽署知情同意書現(xiàn)在是28頁\一共有71頁\編輯于星期三6h內(nèi)尿激酶靜脈溶禁忌癥

同3H內(nèi)RT-PA禁忌癥現(xiàn)在是29頁\一共有71頁\編輯于星期三rt-PA劑量和使用方法劑量與給藥方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者?，F(xiàn)在是30頁\一共有71頁\編輯于星期三尿激酶使用方法給藥方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者?，F(xiàn)在是31頁\一共有71頁\編輯于星期三2.靜脈溶栓前、中、后的觀察及護理現(xiàn)在是32頁\一共有71頁\編輯于星期三溶栓前的相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能（包括T、P,R、BP和意識狀態(tài)），需緊急處理的情況有顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。1.呼吸與吸氧a.必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。b.無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧?，F(xiàn)在是33頁\一共有71頁\編輯于星期三2.心電監(jiān)測與心臟病變處理：腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。3.體溫控制a.對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b.對體溫>38°C的患者應(yīng)給予退熱措施?，F(xiàn)在是34頁\一共有71頁\編輯于星期三4.血壓控制：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。監(jiān)測血壓的同時，不能忽視鎖骨下動脈狹窄所致的患肢血壓降低的可能，因而溶栓過程中要測雙上肢的血壓，降壓要以鎖骨下動脈未狹窄側(cè)肢體為準(zhǔn)。即血壓較高側(cè)為準(zhǔn)。現(xiàn)在是35頁\一共有71頁\編輯于星期三5.血糖控制a.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。血糖超過l0mmol/L時給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達到正常血糖?，F(xiàn)在是36頁\一共有71頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有71頁\編輯于星期三3.靜脈溶栓的流程及注意事項、并發(fā)癥處理現(xiàn)在是38頁\一共有71頁\編輯于星期三急性腦梗死靜脈溶栓流程評估與記錄：1.適應(yīng)癥？禁忌癥？2.發(fā)病時間（以最后看起來正常的時間為準(zhǔn)，卒中前有頻繁TIA者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點為準(zhǔn)）:日

時

分

患者到達醫(yī)院時間: 日

時分

頭顱CT時間：

日

時

分

知情同意書簽署時間：

日

時

分

rtPA/UK開始時間：

日

時

分

患者體重：

Kg，擬用rtPA/UK治療劑量：__________mg，協(xié)議使用劑量：_____mg（如果考慮出血風(fēng)險過高患者和家屬又強烈要求溶栓，則rtPA劑量在0.6~0.9mg/Kg體重）現(xiàn)在是39頁\一共有71頁\編輯于星期三如果病人有溶栓意向執(zhí)行如下醫(yī)囑：1.建立靜脈通道，使用0.9%氯化鈉生理鹽水持續(xù)ivdrip9.心梗三項2.測指尖血糖10.乳酸脫氫酶

3.血細胞計數(shù)

11.電解質(zhì)4.凝血機制+D-二聚體

12.急查腦CT，開立申請單5.肝功

13.急查心電圖6.腎功

14.評估或測體重7.心肌酶

15.簽署知情同意書8.氧飽和度

16.開立rt-PA/UK醫(yī)囑現(xiàn)在是40頁\一共有71頁\編輯于星期三溶栓前相關(guān)項目結(jié)果記錄

現(xiàn)在是41頁\一共有71頁\編輯于星期三靜脈溶栓前確認顱腦影像結(jié)果：顱腦CT或MRI+心電圖確認化驗結(jié)果：血常規(guī)＋凝血機制＋肝功能+腎功能+血糖+心肌酶3.確認向患者及家屬交代病情，簽知情同意書

溶栓前1分鐘評估：血壓

mmHg；NIHSS評分

現(xiàn)在是42頁\一共有71頁\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁\一共有71頁\編輯于星期三現(xiàn)在是44頁\一共有71頁\編輯于星期三rt-PA計量與給藥方式

1.總量=體重()Kg×0.9=()mg

（最大劑量不得超過90mg，每支劑量為50mg或20mg劑型）2.配藥：（藥品中自帶溶劑）3.靜注過程：10%總量=（

）ml，緩慢推注時間=60秒鐘

執(zhí)行人簽字：

年

月

日

時

分。4.靜滴過程：90%總量=（

）ml，靜滴時間=60分鐘（

ml/hr，使用微量泵），

執(zhí)行人簽字：

年

月

日

時

分?，F(xiàn)在是45頁\一共有71頁\編輯于星期三血壓監(jiān)測：自10％阿替普酶（rt-PA）

1min靜推(1min)開始計時現(xiàn)在是46頁\一共有71頁\編輯于星期三溶栓開始后2h評估：血壓

mmHg；NIHSS評分

溶栓開始后24h評估1.顱腦CT或MRI復(fù)查（時間和結(jié)果）：

2.溶栓24h后影像復(fù)查未顯示出血轉(zhuǎn)化，可應(yīng)用抗血小板藥物

3.溶栓后24h評估：BP

mmHgNIHSS

評分

BI

mRS

現(xiàn)在是47頁\一共有71頁\編輯于星期三溶栓后7天評估：BP

mmHgNIHSS

BI

mRS

出院前1天：BP

mmHgNIHSS

BI

mRS現(xiàn)在是48頁\一共有71頁\編輯于星期三rt-PA給藥之前注意事項

1.禁食，不放置鼻飼管2.插尿管(針對意識不清、排尿困難、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前進行）3.不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林或NSAIDs5.避免：吸痰，抽血氣分析，肌注藥物6.可以使用皮下胰島素現(xiàn)在是49頁\一共有71頁\編輯于星期三

7.血壓升高時的處理措施：（控制血壓目標(biāo)值：SBP<180mmHgDBP<110mmHg）監(jiān)測SBP>180mmHg或

DBP>110mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時：烏拉地爾10～50mg，靜脈注射，然后4～8mg/h，靜脈泵注也可酌情應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、尼莫地平等藥靜脈泵入控制血壓至目標(biāo)水平現(xiàn)在是50頁\一共有71頁\編輯于星期三rt-PA給藥后如懷疑出血時給予的緊急醫(yī)療處置

懷疑有大出血(或顱內(nèi))時的處理措施（新的癥狀、體征或NIHSS增加>4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止給藥2）急查：血細胞計數(shù)、凝血機制、血型3）檢查有無消化道或泌尿道出血4）如高度懷疑顱內(nèi)出血，急查顱腦CT5）如證實為顱內(nèi)出血：①緊急請神經(jīng)外科會診。②備血濃縮紅細胞4U（當(dāng)Hb<100g/L時給予）③冷沉淀物6U，當(dāng)纖維蛋白原<100mg/dL時給予，

融化后6h內(nèi)輸完，輸速不低于200ml/h④新鮮冰凍血漿2U及血小板12U，

如果需要擴容，可酌情應(yīng)用羥乙基淀粉注射液現(xiàn)在是51頁\一共有71頁\編輯于星期三2、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復(fù)查）現(xiàn)在是52頁\一共有71頁\編輯于星期三溶栓后的用藥指導(dǎo)給藥后避免不必要的注射現(xiàn)在是53頁\一共有71頁\編輯于星期三急性腦梗死靜脈溶栓的護理現(xiàn)在是54頁\一共有71頁\編輯于星期三熟悉適應(yīng)癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護理掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容現(xiàn)在是55頁\一共有71頁\編輯于星期三（一）溶栓前準(zhǔn)備—護士病情評估（意識狀態(tài)、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞選擇粗大血管應(yīng)用深靜脈留置針GCS評分注意R通暢現(xiàn)在是56頁\一共有71頁\編輯于星期三（二）溶栓用藥1、rt-PA（6小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1-2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢

輸注完畢后生理鹽水沖管現(xiàn)在是57頁\一共有71頁\編輯于星期三（二）溶栓用藥2、UK（6小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內(nèi)滴完現(xiàn)在是58頁\一共有71頁\編輯于星期三用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用