2023安全事故分析調(diào)查報告范文精選5篇-的安全事故調(diào)研工作報告

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平安事故調(diào)查報告1

一、事故經(jīng)過

20__年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起平安事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴(yán)峻受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王見(現(xiàn)場指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場詳細(xì)操作修理工)，袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修幫助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝預(yù)備，并開頭起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件漸漸上升，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，消失了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提上升度達(dá)到0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀看吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已預(yù)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王見馬上向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報狀況，公司馬上派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨

科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)預(yù)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥當(dāng)處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)支配在下半夜，李華云總經(jīng)理又準(zhǔn)時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

二、平安生產(chǎn)事故分析：

20__年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起平安事故，依據(jù)當(dāng)事人幫助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海幫助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見馬上上報叫車，傷者準(zhǔn)時送往醫(yī)院治療。

事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解狀況。還原現(xiàn)場狀況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果消失這一起平安事故。

事故分析如下：

1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀看協(xié)調(diào)作用。

2、對擋料斗圈磨損狀況推斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)峻，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動調(diào)平造成事故。

3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力氣使制作的吊鉤變形而滑落。

4、檢修前沒有進(jìn)行具體的方案論證。

5、王海林為新招職工，對大型設(shè)備檢修閱歷不足，雖然參與了縣安監(jiān)局組織的平安培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。

6、平安部門沒有全程對檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。

7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電修理車間主任王見負(fù)有不行推卸的責(zé)任。

三、教訓(xùn)

本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對本次事故的具體分析和討論，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：

1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和平安愛護(hù)措施。

2、在平安三級教育過程當(dāng)中，肯定要做好職工的平安素養(yǎng)和平安技能的培訓(xùn)。

3、現(xiàn)場指揮和平安監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具肯定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。

5、任何工程不能由于節(jié)省成本而簡化修理設(shè)施和平安設(shè)施。

6、施工過程中，相互提示和相互愛護(hù)嚴(yán)峻不足。

四、整改措施

1、針對特種作業(yè)人員聘請和錄用必需持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必需經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必需經(jīng)過三級平安教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后，方可上崗?，F(xiàn)有人員每月平安培訓(xùn)不低于8課時。

2、每次施工作業(yè)之前必需制定具體的工作方案，平安措施，愛護(hù)措施，形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個參加施工的人，全部人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必需進(jìn)行班前班后會，要求參加施工的全體人員參與。

3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行猜測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避方法。

4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過平安檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的選購必需有安檢標(biāo)志、合格證。

5、施工過程指揮人員必需觀看每個操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前平安管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，平安管理人員對整個施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。

7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、平安設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的平安隱患，制定整改措施，限期完成。

8、施工現(xiàn)場要預(yù)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機(jī)制。

平泉縣金寶礦業(yè)有限公司

平安事故調(diào)查報告2

市信訪局：

左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛員在導(dǎo)向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時發(fā)覺一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員馬上撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫(yī)院接受治療，摩托車女乘員在普濟(jì)醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。

后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司馬上派人趕赴現(xiàn)場，搶救傷者，并到交警隊(duì)樂觀協(xié)作處理。從事故現(xiàn)場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車是從車后撞上大客車的，按法理講，責(zé)任不在我方。目前，交警隊(duì)責(zé)任認(rèn)定書尚未下達(dá)，交警部門只要求我公司在交強(qiáng)險范圍內(nèi)墊付壹萬元費(fèi)用。

3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費(fèi)用。傷者家屬心情感動，并在交警隊(duì)辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責(zé)說：你不停車，就不會有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。

4月2日正是清明節(jié)假日運(yùn)輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿意的條件下，于10時左右糾集數(shù)十人在南站車輛進(jìn)出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴(yán)峻擾亂我公司正常生產(chǎn)秩序。

鑒于以上狀況，我公司認(rèn)為事故發(fā)生，應(yīng)由交警隊(duì)根據(jù)法律法規(guī)處理，只要交警隊(duì)認(rèn)為我公司需擔(dān)當(dāng)相關(guān)責(zé)任及費(fèi)用，我公司當(dāng)有有義不容辭的責(zé)任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應(yīng)其無理要求，這是難以辦到的?，F(xiàn)在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費(fèi)用，于情于理，恰如其分。

我們盼望政府相關(guān)部門對該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。

特此報告。

二o_年_月_日

以上調(diào)研報告盼望大家喜愛。

平安事故調(diào)查報告3

(一)事故緣由調(diào)查報告。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的緣由是：通號集團(tuán)所屬通號設(shè)計(jì)院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團(tuán)作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站供應(yīng)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷和重大平安隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地掌握軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于擔(dān)心全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站動身駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼特別，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能準(zhǔn)時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護(hù)信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員平安意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未仔細(xì)正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避開事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質(zhì)調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7?23”甬溫線特殊重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。

(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。

1.通號集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)峻問題。

通號集團(tuán)所屬通號設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)峻缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向平安。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及托付工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動板(PIO板)軟件進(jìn)行測試，并經(jīng)動車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路消失故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向平安”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息始終保持為故障前采集到的信息;列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護(hù)終端，也未實(shí)行任何防護(hù)措施，連續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前ZUI后時刻的采集狀態(tài)信息掌握信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2-T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采納兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點(diǎn)，無法構(gòu)成輸入信息的平安比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合平安防護(hù)要求。詳細(xì)問題如下：

(1)通號集團(tuán)的問題。

通號集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責(zé)不力，未根據(jù)職責(zé)要求供應(yīng)平安牢靠的列控中心設(shè)備。未仔細(xì)貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn);對通號設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未仔細(xì)履行職責(zé)，未對通號設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能準(zhǔn)時發(fā)覺科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題;將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)狀況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路供應(yīng)了存在嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷和重大平安隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。

(2)通號設(shè)計(jì)院的問題。

一是打算研發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。通號設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進(jìn)度的狀況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。

二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)覺設(shè)備存在的嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷和重大平安隱患。未能發(fā)覺列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未仔細(xì)執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證供應(yīng)的信號產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向平安”的根本要求。

(3)通號設(shè)計(jì)院列控所的問題。

一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同商定的列控中心設(shè)備難以滿意合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的狀況下，不負(fù)責(zé)任地向通號設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺(即后來定型使用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備)。

二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控全部關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理掌握不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷和重大平安隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特殊是PIO板開展全面評審，也未進(jìn)行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障狀況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向平安的嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷。

2.鐵道部及其相關(guān)司局(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不仔細(xì)，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對平安重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善;鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，減弱了有關(guān)部門正常職能;相關(guān)職能部門未仔細(xì)履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的

58個車站、18個中繼站使用，依據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局平安生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工平安教育培訓(xùn)狀況監(jiān)督檢查不到位。

(2)運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部(司局級機(jī)構(gòu))的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS-2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的狀況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿意工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時，審查同意在溫州南站等18個車站招標(biāo)選購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)覺通號設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對通號設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。

三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。

(3)運(yùn)輸局基礎(chǔ)部(司局級機(jī)構(gòu))的問題。

一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未根據(jù)職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及方法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證平安生產(chǎn)方面作出特別規(guī)定。

二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2-T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等狀況下，會簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。

三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議，有關(guān)人員在LKD2-T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場測試的狀況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。

(4)科學(xué)技術(shù)司的問題。

一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未根據(jù)職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容詳細(xì)、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。

二是對LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2-T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場安裝的狀況下，依據(jù)通號設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會同有關(guān)部門對LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。

三是違規(guī)同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場試驗(yàn)和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用供應(yīng)了依據(jù)。

3.上海鐵路局及其下屬單位在平安和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局平安生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，平安基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對職工平安教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門)平安管理不力，對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)狀況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員平安意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有準(zhǔn)時實(shí)行有效措施，未能起到可能避開事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務(wù)系統(tǒng)的問題。

一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的狀況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員修理下行三接近“紅光帶”狀況和工務(wù)人員檢查線路狀況，未準(zhǔn)時了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的具體狀況，沒有準(zhǔn)時提示D301次列車司機(jī)留意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)章》的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對有可能影響行車平安的突發(fā)狀況處置不準(zhǔn)時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有準(zhǔn)時提示D301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力。

二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)覺D3212發(fā)車時上行出站信號機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)覺CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障狀況后，雖然不知道信號升級的狀況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有準(zhǔn)時與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控;車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為特別站控后，沒有提示行車室值班人員準(zhǔn)時與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。

三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站平安生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的狀況監(jiān)督檢查不力。

四是運(yùn)輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和平安生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)狀況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。

(3)電務(wù)系統(tǒng)的問題。

一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)平安基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工平安教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的狀況，但沒有仔細(xì)履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知消失軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號維護(hù)規(guī)章》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未準(zhǔn)時制止。

二是杭州電務(wù)段職工平安教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)狀況監(jiān)管不到位。

三是電務(wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工平安教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)狀況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。

(4)工務(wù)系統(tǒng)的問題。

溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未根據(jù)《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理方法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

平安事故調(diào)查報告4

1.目的

為做好各類工傷事故報告及調(diào)查處理，樂觀實(shí)行各項(xiàng)有效的防護(hù)措施，避開或預(yù)防類似事故的發(fā)生，依據(jù)國家的相關(guān)法律、文件，特制訂本規(guī)定。

2.適用范圍

本文件適用于上海大眾汽車(含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司)工傷事故報告與調(diào)查處理管理。

3.定義

3.1

工傷事故：本規(guī)定所稱工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身損害和急性中毒事故。

3.1.1

未遂大事：是指發(fā)生事故的條件已經(jīng)具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的大事。

3.1.2

包扎/急救事故：經(jīng)過醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務(wù)室簡潔處理，不需要進(jìn)一步去醫(yī)院處理即可連續(xù)工作的損害事故。

3.1.3

可記錄事故：指所發(fā)生的損害經(jīng)醫(yī)院處理后臨時難以連續(xù)原工作內(nèi)容，但不損失其次個工作日的損害事故。

3.1.4

輕傷事故：指依據(jù)《事故損害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/T15499-1995)》計(jì)算，損失工作日大于1

日，低于105日的失能工傷事故

3.1.5

重傷事故：指依據(jù)《事故損害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/T15499-1995)》計(jì)算，損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。

3.2

職業(yè)病：指勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的，在國家政府主管部門明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內(nèi)，并經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病的疾病。

3.3

事故處理“四不放過”：事故緣由分析不清不放過;事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過;沒有防范措施不放過;有關(guān)責(zé)任者沒有受處處理不放過。

4.責(zé)任

4.1

消防與平安(MSF)是公司內(nèi)工傷事故調(diào)查處理的主管部門，組織或參加公司內(nèi)工傷事故的調(diào)查、處理、整改跟蹤和管理工作。

4.2

平安保障規(guī)劃與掌握(MSP)負(fù)責(zé)工傷的認(rèn)定申請和工傷假期、工傷檔案的管理工作。

4.3

職業(yè)健康(MSH)是公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門，負(fù)責(zé)公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復(fù)狀況和勞動力量鑒定的管理工作。

4.4

人事(MP)是工傷職工工傷待遇的主管部門，負(fù)責(zé)職工工傷待遇的管理工作。

4.5

事發(fā)各級部門是事故處理的責(zé)任部門，負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場的搶救、事故的上報、組織或參加事故的調(diào)查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實(shí)施等工作。

4.6

工會參加并監(jiān)督各類職工損害事故和職業(yè)病的調(diào)查、處理以及善后工作。

4.7

滬外工廠行政管理部門負(fù)責(zé)(或協(xié)作)滬外工廠工傷事故的上報、調(diào)查、處理、整改落實(shí)、醫(yī)療救助、工傷認(rèn)定申請、工傷假期管理、勞動力量鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。

5.規(guī)定

5.1

工傷事故報告

5.1.1

發(fā)生工傷事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)馬上報告所屬K2部門，涉及人員傷亡的還應(yīng)報告MSH/滬外工廠行政管理，并應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時實(shí)行自救、互救措施，防止事故擴(kuò)大，削減人員傷亡和財產(chǎn)損失。

5.1.2

事發(fā)K2部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后，應(yīng)馬上報告所屬K1/R1部門，所屬部門工會，分工會，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時內(nèi)將工傷快報發(fā)送公司MSF。

5.1.3

事發(fā)所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后，應(yīng)分條線直接或逐級電話快報上級部門，直至公司總經(jīng)理、工會主席。

5.1.4

公司總經(jīng)理、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應(yīng)依據(jù)事故性質(zhì)分條線準(zhǔn)時報告上汽集團(tuán)安監(jiān)中心，區(qū)安監(jiān)、公安、檢察、工會等相關(guān)部門，并由上汽集團(tuán)依法上報市局相關(guān)行政部門;滬外工廠負(fù)責(zé)人、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應(yīng)依據(jù)事故性質(zhì)分條線準(zhǔn)時報告上海大眾汽車總部，并依法上報當(dāng)?shù)仄桨采a(chǎn)監(jiān)督管理局，總工會，當(dāng)?shù)毓膊块T和人民檢察院。

5.1.5

事故報告內(nèi)容包括：

(a)事故發(fā)生部門概況;

(b)事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場狀況;

(c)事故的簡要經(jīng)過;

(d)事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)(包括下落不明的人數(shù));

(e)初步估量的直接經(jīng)濟(jì)損失;

(f)事故掌握狀況，已經(jīng)實(shí)行的措施;

(g)其它應(yīng)報告的狀況。

5.1.6

事故消失新的狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時補(bǔ)報。新的狀況主要指：

(a)事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的;

(b)道路交通事故、火災(zāi)事故發(fā)生之日起7日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的。

5.1.7

事故發(fā)生后，有關(guān)部門和人員應(yīng)當(dāng)妥當(dāng)愛護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何部門和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。

因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等緣由，需要移動事故現(xiàn)場物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志，拍攝或繪制現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄，妥當(dāng)保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。

5.1.8

狀況緊急的場合，各相關(guān)人員均可越級報告。

5.1.9

MSF收到事故快報后，應(yīng)依據(jù)公司規(guī)定或領(lǐng)導(dǎo)要求快報兩辦，并責(zé)成督促工傷事故調(diào)查牽頭部門成立事故調(diào)查小組，開展事故的調(diào)查和處理工作。

5.2

工傷事故現(xiàn)場處理

5.2.1

工傷事故事發(fā)K2部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后，應(yīng)馬上啟動相應(yīng)的平安生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，親自或指定人員趕到現(xiàn)場，愛護(hù)好事故現(xiàn)場，做好標(biāo)記，并快速實(shí)行措施，搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。

5.2.2

工傷事故發(fā)生后，事發(fā)K2部門應(yīng)馬上組織事故現(xiàn)場的作業(yè)人員，召開現(xiàn)場會，通報事故狀況，做好員工的思想工作，總結(jié)事故教訓(xùn)，并做好連續(xù)生產(chǎn)的預(yù)備。

5.3

工傷事故調(diào)查小組組成：

5.3.1

未遂大事、包扎/急救事故、可記錄事故由事發(fā)K2部門牽頭，組織K2部門工會、生產(chǎn)、技術(shù)、平安的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。

5.3.2

輕傷事故由事發(fā)K1/R1部門牽頭，組織事發(fā)K2部門，事發(fā)K1/R1部門工會、分工會等相關(guān)的生產(chǎn)、技術(shù)、平安的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。

5.3.3

重傷、死亡事故由區(qū)人民政府牽頭，組織區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、監(jiān)察機(jī)關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組;滬外工廠的由當(dāng)?shù)厝嗣裾疇款^，組織當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局、總工會、監(jiān)察機(jī)關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組;公司負(fù)責(zé)人或其指定部門應(yīng)牽頭，組織事發(fā)K1/R1部門、分工會和公司工會及相關(guān)生產(chǎn)、技術(shù)、平安的專業(yè)人員組成事故調(diào)查幫助小組。

平安事故調(diào)查報告5

一、前言

上海靜安火災(zāi)是20_年來發(fā)生的ZUI為嚴(yán)峻的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論爭論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的勸慰和對人們和政府的警示，責(zé)任重于泰山。

調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展現(xiàn)給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。

調(diào)查的意義：熬煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的力量，體驗(yàn)分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本領(lǐng)項(xiàng)以及書寫調(diào)查報告書的格式。

二、火災(zāi)緣由

2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)

經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災(zāi)。

這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)峻違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致平安責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，平安措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火快速擴(kuò)散;有關(guān)部門平安監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目平安管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)

2、14時16分，接到火警報警電話

3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛消失在火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行救援。緊接著搶救車趕到，消防車?yán)盟畄iāng救火，并沖入大樓救人。

4、14時40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場

5、15時30分利用高架云梯和高壓水qiāng開頭掌握火勢

6、15時50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>

7、16時，警用直升機(jī)飛離頂樓。

8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員準(zhǔn)時進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場，逐層整理殘火，認(rèn)真搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊(duì)122輛消防車出動，救出100余人

居民自救：

1、理智的受災(zāi)人堅(jiān)決關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

2、不少人都是發(fā)覺火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃命

3、有人從樓上跳下去

4、跑到樓頂呼救

5、在原地等待救援

四、災(zāi)后安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛搶救車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。

災(zāi)民安置：

緊急支配16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)支配專人伴隨他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)查找親人，開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)支配尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐