2023安全事故分析調(diào)查報告范文精選5篇-的安全事故調(diào)研工作報告

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平安事故調(diào)查報告1

一、事故經(jīng)過

20__年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起平安事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴峻受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王見(現(xiàn)場指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場詳細操作修理工)，袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修幫助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝預備，并開頭起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件漸漸上升，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當中物件不平衡，消失了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當提上升度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀看吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已預備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王見馬上向公司領(lǐng)導打電話匯報狀況，公司馬上派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨

科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)預備，患者到達后做了檢查和妥當處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)支配在下半夜，李華云總經(jīng)理又準時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。

二、平安生產(chǎn)事故分析：

20__年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起平安事故，依據(jù)當事人幫助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海幫助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見馬上上報叫車，傷者準時送往醫(yī)院治療。

事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解狀況。還原現(xiàn)場狀況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果消失這一起平安事故。

事故分析如下：

1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀看協(xié)調(diào)作用。

2、對擋料斗圈磨損狀況推斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴峻，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。

3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力氣使制作的吊鉤變形而滑落。

4、檢修前沒有進行具體的方案論證。

5、王海林為新招職工，對大型設備檢修閱歷不足，雖然參與了縣安監(jiān)局組織的平安培訓，但現(xiàn)場培訓不足。

6、平安部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。

7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機電修理車間主任王見負有不行推卸的責任。

三、教訓

本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的具體分析和討論，舉一反三，得到以下教訓：

1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和平安愛護措施。

2、在平安三級教育過程當中，肯定要做好職工的平安素養(yǎng)和平安技能的培訓。

3、現(xiàn)場指揮和平安監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工過程當中所使用的工具、器具肯定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。

5、任何工程不能由于節(jié)省成本而簡化修理設施和平安設施。

6、施工過程中，相互提示和相互愛護嚴峻不足。

四、整改措施

1、針對特種作業(yè)人員聘請和錄用必需持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員必需經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必需經(jīng)過三級平安教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗?，F(xiàn)有人員每月平安培訓不低于8課時。

2、每次施工作業(yè)之前必需制定具體的工作方案，平安措施，愛護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導批準后，傳達到每一個參加施工的人，全部人嚴格執(zhí)行。每班工作必需進行班前班后會，要求參加施工的全體人員參與。

3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行猜測，制定出相關(guān)的預案和規(guī)避方法。

4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過平安檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的選購必需有安檢標志、合格證。

5、施工過程指揮人員必需觀看每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前平安管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，平安管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。

7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、平安設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的平安隱患，制定整改措施，限期完成。

8、施工現(xiàn)場要預備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。

平泉縣金寶礦業(yè)有限公司

平安事故調(diào)查報告2

市信訪局：

左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛員在導向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時發(fā)覺一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員馬上撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫(yī)院接受治療，摩托車女乘員在普濟醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進一步治療。

后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司馬上派人趕赴現(xiàn)場，搶救傷者，并到交警隊樂觀協(xié)作處理。從事故現(xiàn)場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車是從車后撞上大客車的，按法理講，責任不在我方。目前，交警隊責任認定書尚未下達，交警部門只要求我公司在交強險范圍內(nèi)墊付壹萬元費用。

3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費用。傷者家屬心情感動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。

4月2日正是清明節(jié)假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿意的條件下，于10時左右糾集數(shù)十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴峻擾亂我公司正常生產(chǎn)秩序。

鑒于以上狀況，我公司認為事故發(fā)生，應由交警隊根據(jù)法律法規(guī)處理，只要交警隊認為我公司需擔當相關(guān)責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的?，F(xiàn)在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費用，于情于理，恰如其分。

我們盼望政府相關(guān)部門對該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。

特此報告。

二o_年_月_日

以上調(diào)研報告盼望大家喜愛。

平安事故調(diào)查報告3

(一)事故緣由調(diào)查報告。

經(jīng)調(diào)查認定，導致事故發(fā)生的緣由是：通號集團所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站供應的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴峻設計缺陷和重大平安隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地掌握軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于擔心全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站動身駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼特別，導致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能準時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員平安意識不強，在設備故障發(fā)生后，未仔細正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避開事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質(zhì)調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認定，“7?23”甬溫線特殊重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴峻設計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。

(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。

1.通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴峻問題。

通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設備設計存在嚴峻缺陷，設備故障后未導向平安。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及托付工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板(PIO板)軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路消失故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向平安”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息始終保持為故障前采集到的信息;列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未實行任何防護措施，連續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前ZUI后時刻的采集狀態(tài)信息掌握信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2-T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采納兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點，無法構(gòu)成輸入信息的平安比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合平安防護要求。詳細問題如下：

(1)通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未根據(jù)職責要求供應平安牢靠的列控中心設備。未仔細貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準;對通號設計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領(lǐng)導及其有關(guān)部門未仔細履行職責，未對通號設計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行狀況進行監(jiān)督檢查，未能準時發(fā)覺科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點設備研發(fā)狀況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路供應了存在嚴峻設計缺陷和重大平安隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。

(2)通號設計院的問題。

一是打算研發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領(lǐng)導在未全面了解LKD1-T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的狀況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。

二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)覺設備存在的嚴峻設計缺陷和重大平安隱患。未能發(fā)覺列控中心設備的PIO板未經(jīng)評審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質(zhì)量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未仔細執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關(guān)、管控，未能保證供應的信號產(chǎn)品達到“故障導向平安”的根本要求。

(3)通號設計院列控所的問題。

一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設備。在合武線建設合同商定的列控中心設備難以滿意合肥站工程建設需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的狀況下，不負責任地向通號設計院領(lǐng)導建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設備升級平臺(即后來定型使用的LKD2-T1型列控中心設備)。

二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控全部關(guān)負責人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對設備研發(fā)設計過程管理掌握不嚴格，導致設備存在嚴峻設計缺陷和重大平安隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特殊是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障狀況下不能實現(xiàn)導向平安的嚴峻設計缺陷。

2.鐵道部及其相關(guān)司局(機構(gòu))在設備招投標、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不仔細，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對平安重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全;設立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術(shù)部、基礎部之間職能交叉、職責不清，減弱了有關(guān)部門正常職能;相關(guān)職能部門未仔細履行職責，在設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的

58個車站、18個中繼站使用，依據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局平安生產(chǎn)責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工平安教育培訓狀況監(jiān)督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術(shù)部(司局級機構(gòu))的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關(guān)不嚴。在鐵路客運專線CTCS-2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標準不系統(tǒng)、不完整的狀況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿意工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標選購僅經(jīng)過技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)覺通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察。

三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預審查工作。運輸局客專技術(shù)部推動科學技術(shù)司、運輸局基礎部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2-T1型列控中心設備進行技術(shù)預審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。

(3)運輸局基礎部(司局級機構(gòu))的問題。

一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未根據(jù)職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及方法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證平安生產(chǎn)方面作出特別規(guī)定。

二是作為信號設備的業(yè)務主管部門，對LKD2-T1型列控中心設備上道審查把關(guān)不嚴。在LKD2-T1型列控中心設備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等狀況下，會簽同意科學技術(shù)司起草的技術(shù)預審查意見。

三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關(guān)人員在LKD2-T1型列控中心設備經(jīng)過技術(shù)預審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的狀況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設備。

(4)科學技術(shù)司的問題。

一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未根據(jù)職責要求制定程序明確、內(nèi)容詳細、要求嚴格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。

二是對LKD2-T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2-T1列控中心設備在合肥站已經(jīng)進場安裝的狀況下，依據(jù)通號設計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會同有關(guān)部門對LKD2-T1型列控中心設備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預審查。

三是違規(guī)同意LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實行，客觀上對僅通過技術(shù)預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用供應了依據(jù)。

3.上海鐵路局及其下屬單位在平安和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局平安生產(chǎn)責任制不落實，平安基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工平安教育培訓不力;相關(guān)單位(部門)平安管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)狀況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員平安意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒有準時實行有效措施，未能起到可能避開事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務系統(tǒng)的問題。

一是調(diào)度所行車管理、應急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的狀況，但未進一步了解電務人員修理下行三接近“紅光帶”狀況和工務人員檢查線路狀況，未準時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的具體狀況，沒有準時提示D301次列車司機留意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)章》的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負責人對有可能影響行車平安的突發(fā)狀況處置不準時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有準時提示D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。

二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)覺D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)覺CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障狀況后，雖然不知道信號升級的狀況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有準時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控;車站盯崗負責人在車站轉(zhuǎn)為特別站控后，沒有提示行車室值班人員準時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站平安生產(chǎn)基礎管理及行車業(yè)務工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的狀況監(jiān)督檢查不力。

四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和平安生產(chǎn)規(guī)章、制度、標準狀況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。

(3)電務系統(tǒng)的問題。

一是杭州電務段溫州車間和甌海工區(qū)平安基礎管理薄弱，組織開展職工平安教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的狀況，但沒有仔細履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知消失軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)章》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場值班負責人對應急值守人員的違規(guī)行為未準時制止。

二是杭州電務段職工平安教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀狀況監(jiān)管不到位。

三是電務處對電務系統(tǒng)職工平安教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀狀況和應急處置工作監(jiān)督檢查不力。

(4)工務系統(tǒng)的問題。

溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未根據(jù)《鐵路客運專線技術(shù)管理方法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

平安事故調(diào)查報告4

1.目的

為做好各類工傷事故報告及調(diào)查處理，樂觀實行各項有效的防護措施，避開或預防類似事故的發(fā)生，依據(jù)國家的相關(guān)法律、文件，特制訂本規(guī)定。

2.適用范圍

本文件適用于上海大眾汽車(含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司)工傷事故報告與調(diào)查處理管理。

3.定義

3.1

工傷事故：本規(guī)定所稱工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身損害和急性中毒事故。

3.1.1

未遂大事：是指發(fā)生事故的條件已經(jīng)具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的大事。

3.1.2

包扎/急救事故：經(jīng)過醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務室簡潔處理，不需要進一步去醫(yī)院處理即可連續(xù)工作的損害事故。

3.1.3

可記錄事故：指所發(fā)生的損害經(jīng)醫(yī)院處理后臨時難以連續(xù)原工作內(nèi)容，但不損失其次個工作日的損害事故。

3.1.4

輕傷事故：指依據(jù)《事故損害損失工作日標準(GB/T15499-1995)》計算，損失工作日大于1

日，低于105日的失能工傷事故

3.1.5

重傷事故：指依據(jù)《事故損害損失工作日標準(GB/T15499-1995)》計算，損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。

3.2

職業(yè)病：指勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的，在國家政府主管部門明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內(nèi)，并經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機構(gòu)診斷為職業(yè)病的疾病。

3.3

事故處理“四不放過”：事故緣由分析不清不放過;事故責任者和群眾沒有受到教育不放過;沒有防范措施不放過;有關(guān)責任者沒有受處處理不放過。

4.責任

4.1

消防與平安(MSF)是公司內(nèi)工傷事故調(diào)查處理的主管部門，組織或參加公司內(nèi)工傷事故的調(diào)查、處理、整改跟蹤和管理工作。

4.2

平安保障規(guī)劃與掌握(MSP)負責工傷的認定申請和工傷假期、工傷檔案的管理工作。

4.3

職業(yè)健康(MSH)是公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門，負責公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復狀況和勞動力量鑒定的管理工作。

4.4

人事(MP)是工傷職工工傷待遇的主管部門，負責職工工傷待遇的管理工作。

4.5

事發(fā)各級部門是事故處理的責任部門，負責事故現(xiàn)場的搶救、事故的上報、組織或參加事故的調(diào)查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實施等工作。

4.6

工會參加并監(jiān)督各類職工損害事故和職業(yè)病的調(diào)查、處理以及善后工作。

4.7

滬外工廠行政管理部門負責(或協(xié)作)滬外工廠工傷事故的上報、調(diào)查、處理、整改落實、醫(yī)療救助、工傷認定申請、工傷假期管理、勞動力量鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。

5.規(guī)定

5.1

工傷事故報告

5.1.1

發(fā)生工傷事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應當馬上報告所屬K2部門，涉及人員傷亡的還應報告MSH/滬外工廠行政管理，并應當準時實行自救、互救措施，防止事故擴大，削減人員傷亡和財產(chǎn)損失。

5.1.2

事發(fā)K2部門領(lǐng)導接到事故報告后，應馬上報告所屬K1/R1部門，所屬部門工會，分工會，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時內(nèi)將工傷快報發(fā)送公司MSF。

5.1.3

事發(fā)所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后，應分條線直接或逐級電話快報上級部門，直至公司總經(jīng)理、工會主席。

5.1.4

公司總經(jīng)理、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應依據(jù)事故性質(zhì)分條線準時報告上汽集團安監(jiān)中心，區(qū)安監(jiān)、公安、檢察、工會等相關(guān)部門，并由上汽集團依法上報市局相關(guān)行政部門;滬外工廠負責人、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應依據(jù)事故性質(zhì)分條線準時報告上海大眾汽車總部，并依法上報當?shù)仄桨采a(chǎn)監(jiān)督管理局，總工會，當?shù)毓膊块T和人民檢察院。

5.1.5

事故報告內(nèi)容包括：

(a)事故發(fā)生部門概況;

(b)事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場狀況;

(c)事故的簡要經(jīng)過;

(d)事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)(包括下落不明的人數(shù));

(e)初步估量的直接經(jīng)濟損失;

(f)事故掌握狀況，已經(jīng)實行的措施;

(g)其它應報告的狀況。

5.1.6

事故消失新的狀況，應當準時補報。新的狀況主要指：

(a)事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的;

(b)道路交通事故、火災事故發(fā)生之日起7日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的。

5.1.7

事故發(fā)生后，有關(guān)部門和人員應當妥當愛護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何部門和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。

因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等緣由，需要移動事故現(xiàn)場物件的，應當做出標志，拍攝或繪制現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄，妥當保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。

5.1.8

狀況緊急的場合，各相關(guān)人員均可越級報告。

5.1.9

MSF收到事故快報后，應依據(jù)公司規(guī)定或領(lǐng)導要求快報兩辦，并責成督促工傷事故調(diào)查牽頭部門成立事故調(diào)查小組，開展事故的調(diào)查和處理工作。

5.2

工傷事故現(xiàn)場處理

5.2.1

工傷事故事發(fā)K2部門領(lǐng)導接到事故報告后，應馬上啟動相應的平安生產(chǎn)應急救援預案，親自或指定人員趕到現(xiàn)場，愛護好事故現(xiàn)場，做好標記，并快速實行措施，搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的進一步擴大。

5.2.2

工傷事故發(fā)生后，事發(fā)K2部門應馬上組織事故現(xiàn)場的作業(yè)人員，召開現(xiàn)場會，通報事故狀況，做好員工的思想工作，總結(jié)事故教訓，并做好連續(xù)生產(chǎn)的預備。

5.3

工傷事故調(diào)查小組組成：

5.3.1

未遂大事、包扎/急救事故、可記錄事故由事發(fā)K2部門牽頭，組織K2部門工會、生產(chǎn)、技術(shù)、平安的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。

5.3.2

輕傷事故由事發(fā)K1/R1部門牽頭，組織事發(fā)K2部門，事發(fā)K1/R1部門工會、分工會等相關(guān)的生產(chǎn)、技術(shù)、平安的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。

5.3.3

重傷、死亡事故由區(qū)人民政府牽頭，組織區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、監(jiān)察機關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組;滬外工廠的由當?shù)厝嗣裾疇款^，組織當?shù)匕脖O(jiān)局、總工會、監(jiān)察機關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組;公司負責人或其指定部門應牽頭，組織事發(fā)K1/R1部門、分工會和公司工會及相關(guān)生產(chǎn)、技術(shù)、平安的專業(yè)人員組成事故調(diào)查幫助小組。

平安事故調(diào)查報告5

一、前言

上海靜安火災是20_年來發(fā)生的ZUI為嚴峻的火災事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論爭論的焦點。靜安火災已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的勸慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。

調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展現(xiàn)給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。

調(diào)查的意義：熬煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的力量，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本領(lǐng)項以及書寫調(diào)查報告書的格式。

二、火災緣由

2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)

經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災。

這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴峻違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致平安責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，平安措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火快速擴散;有關(guān)部門平安監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目平安管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災

2、14時16分，接到火警報警電話

3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛消失在火災現(xiàn)場進行救援。緊接著搶救車趕到，消防車利用水qiāng救火，并沖入大樓救人。

4、14時40分許，警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場

5、15時30分利用高架云梯和高壓水qiāng開頭掌握火勢

6、15時50分三架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>

7、16時，警用直升機飛離頂樓。

8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員準時進入火災現(xiàn)場，逐層整理殘火，認真搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人

居民自救：

1、理智的受災人堅決關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

2、不少人都是發(fā)覺火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃命

3、有人從樓上跳下去

4、跑到樓頂呼救

5、在原地等待救援

四、災后安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛搶救車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

災民安置：

緊急支配16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區(qū)支配專人伴隨他們到醫(yī)院、接待點和各安置點查找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區(qū)支配尋親者到殯儀館認領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐