廣州纖維氣管鏡與侵襲性曲霉病的診斷曾軍

危重癥患者IFI危險因素高危-粒缺<500-血液惡性腫瘤-異基因HSCT-肺移植無預(yù)防用藥Garnacho-MonteroJetal.RevEspQuimioter2013;26:1731現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期三危重癥患者IFI危險因素中危患者-住ICU前有長時間激素治療-自體HSCT-COPD尤其ICS治療中-肝硬化-實體器官腫瘤-HIV感染-肺移植有預(yù)防用藥-全身免疫抑制劑治療Garnacho-MonteroJetal.RevEspQuimioter2013;26:1732現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期三危重癥患者IFI危險因素低?；颊?嚴重燒傷-SOT-激素治療<7天-長時間住ICU（>21d）-營養(yǎng)不良-心臟術(shù)后-溺水-MODS（免疫麻痹狀態(tài)）-流感（H1N1）Garnacho-MonteroJetal.RevEspQuimioter2013;26:1733現(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期三纖維支氣管鏡在氣道-肺曲霉病的應(yīng)用直視下看到病灶的直視下病灶的形態(tài)毛刷：鏡檢活檢培養(yǎng)微生物抗原檢測直視下看不到病灶的根據(jù)CT或其他影像學(xué)改變進行纖維鏡檢查進行BALF，可行GM、微生物培養(yǎng)及其他疾病的檢查4現(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期三纖維支氣管鏡在氣道-肺曲霉病的應(yīng)用直接鏡下觀察活檢（黏液栓、粘膜、肺組織）纖支鏡獲取標本培養(yǎng)BAL、BL：培養(yǎng)、PCR、抗原檢測等WuNetal.ClinMicrobiolInfect2010;16:6895現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期三支氣管鏡的介入治療電灼、熱療機械去除壞死組織管腔內(nèi)直接灌注抗真菌藥物（兩性霉素B5mg2次/周）內(nèi)鏡下狹窄擴張激光消融內(nèi)鏡下清除壞死組織（偽膜或潰瘍性病變）WuNetal.ClinMicrobiolInfect2010;16:6896現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期三氣管支氣管曲霉病ATB臨床表現(xiàn)痰咳59.3%呼吸困難53.4%發(fā)熱37%喘鳴23.7%咯血11.1%ARDS33.0%無癥狀15.1%7現(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期三纖維支氣管鏡檢查常見的表現(xiàn)大致正常氣道粘膜表現(xiàn)：充血、水腫粘膜脆弱、易接觸出血片狀壞死、脫落后可見潰瘍性病灶管腔內(nèi)分泌物：粘稠、黃白色、痰栓管腔改變：狹窄、阻塞氣道軟骨塑型WuNetal.ClinMicrobiolInfect2010;16:6898現(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期三氣管支氣管曲霉病分類-纖支鏡改變1995Denning分類阻塞性ATBOATB特點：充滿曲霉的黏液栓，無支氣管炎癥偽膜性ATBPMATB特點：氣道廣泛炎癥，含有曲霉的膜覆蓋在粘膜上潰瘍性ATBUATB特點：局限在氣管支氣管樹，特別是肺移植吻合口處9現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期三纖維支氣管鏡檢查表現(xiàn)偽膜性阻塞性潰瘍性阻+瘍膜+瘍膜+阻其他31.9%31.2%22.9%4.8%4.2%4.2%0.7%RamosAetal.TransplInfectDis2010;12:6010現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期三氣道內(nèi)病變基于臨床-病理特點Kramer提出的分類潰瘍性氣管-支氣管炎偽膜性氣管-支氣管炎侵襲性氣道曲霉感染氣管-支氣管炎阻塞性氣管-支氣管炎非侵襲性氣道曲霉定植KramerMRetal.AmRevRespirDis1991;144:55211現(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期三ATB組織病理改變侵襲性隔菌絲其他正常支氣管粘膜無任何發(fā)現(xiàn)3.5%2.6%15.8%12現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期三隨訪中影像學(xué)的改變13.4%5.2%3.1%肺浸潤肺不張氣管-支氣管管壁增厚結(jié)節(jié)4.1%13現(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期三影像學(xué)檢查的準確性常規(guī)胸片42.7%胸部CT79.4%14現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期三ATB分離的曲霉分布煙曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉構(gòu)巢曲霉煙+黑曲霉煙+黃曲霉未分離到曲霉15現(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期三ATB存在多種微生物感染銅綠假單胞菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌液化沙雷氏菌嗜麥芽窄食單胞菌近平滑念珠菌腸桿菌科細菌除曲霉外WuNetal.ClinMicrobiolInfect2010;16:68916現(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期三支氣管鏡檢查相關(guān)的培養(yǎng)陽性結(jié)果黏液栓檢查80%氣道吸取物檢查67%BAL54%偽膜、黏液栓或壞死組織鏡檢或組織學(xué)檢查94%鏡檢前影像有異常改變76%17現(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期三纖維支氣管鏡與侵襲性肺曲霉病ATB的早期診斷（PM/OA）早期介入治療判斷治療效果和預(yù)后可能病原菌的估測需要反復(fù)多次進行纖支鏡檢查需要組合檢查作為排除診斷的手段混合感染的診斷18現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期三纖維支氣管鏡檢查與注意事項血小板減少空腔性疾病血管豐富病灶支氣管肺動脈瘺（肺移植吻合口處）清除壞死組織時曲霉直接浸潤至血管大咯血原因19現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期三纖維支氣管鏡檢查陽性率影響氣管-支氣管曲霉病抗真菌治療前進行多發(fā)性病灶CT指導(dǎo)：影像學(xué)的異常氣道浸潤（培養(yǎng)陽性率較高）20現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期三CT病灶數(shù)量與纖維鏡檢查的結(jié)果█支氣管鏡檢查陽性█支氣管鏡檢查陰性%局部病灶多發(fā)病灶14%86%56%44%ReichenbergerFetal.BoneMarrowTranspl1999;24:119521現(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期三有助于IPA診斷和鑒別的因素█診斷IPA█非IPABALGM≥1.0細胞學(xué)檢查見到霉菌菌絲BAL細胞或培養(yǎng)曲霉陽性影像有空洞性病灶ClancyCJetal.JClinMicrobiol2007;45:1759敏感%22現(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期三支氣管鏡檢查的時機針對免疫抑制的患者，出現(xiàn)提示曲霉的臨床癥狀、體征時，影像懷疑曲霉感染時，應(yīng)該選擇纖維鏡檢查目標獲取BL和BAL進行培養(yǎng)和抗原檢測出現(xiàn)陽性結(jié)果，超過1/2患者是侵襲性曲霉感染需要作出抗真菌治療的決策23現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期三纖維支氣管鏡的時機存活死亡首次出現(xiàn)癥狀天數(shù)5.6±5.29.3±13.624現(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期三BALGM檢測標本來源BAL檢測內(nèi)容曲霉細胞壁半乳甘露聚糖，反映曲霉生長早期診斷早期診斷檢測方法Platelia-微孔板雙抗體夾心法，小鼠單克隆抗體EBA-2折點要求≥0.5-1.0GuineaJetal.Mycopathologia2014;178:40325現(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期三BALGM檢測臨床意義受宿主類型或基礎(chǔ)疾病影響小敏感性-血液惡性腫瘤64-100%-非血液惡性腫瘤60-100%特異性-血液惡性腫瘤78-100%-非血液惡性腫瘤47-100%假陽性-用電解質(zhì)溶液完成BAL-β-內(nèi)酰胺類如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸

頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦等-其他少見菌交叉反應(yīng)-用sputasol痰消化液假陰性-抗真菌藥物治療-灌洗液太少GuineaJetal.Mycopathologia2014;178:40326現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期三BALGM檢測存在的問題是否確診IA？抗曲霉治療（更影響血清GM）不能常規(guī)檢查有一定風險：血小板減少、感染等BAL標準未定-容量-技術(shù)-檢查時間安排GuineaJetal.Mycopathologia2014;178:40327現(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期三IA診斷方法的比較

BALGM曲霉PCR膠體金免疫層析敏感性高高高所需時間快快快技術(shù)復(fù)雜度中等高低價格可接受高種屬與藥敏識別無可以無評價優(yōu)于血清GMEORTC指南未被接納做IA診斷標準需要更多研究GuineaJetal.Mycopathologia2014;178:40328現(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期三IA檢查方法的比較折點ODI敏感率%特異率%血清GM≥0.5≥1.0≥1.578-7965-7848-6481-8691-9495血清PCR84-8875-76血清IFD8298BALGM≥0.5≥1.0≥1.5868685899194BALPCR91-9290-96BALLFD66-10081-94KleinCNetal.CurrTreatOptionsInfectDis2015;7:16329現(xiàn)在是29頁\一共有32頁\編輯于星期三BAL操作程序及注意事項操作程序注意事項部位選擇影像異常的肺葉上葉回收液少局部麻醉2%利多卡因1-2ml避免過多使用灌洗液選擇37°C無菌生理鹽水不要用電解質(zhì)溶液灌洗液總量<300ml，需>100ml，最佳150ml液體少不能保證來自肺泡，液體>300ml，操作風險明顯增高每次灌洗量最好40-60ml（50ml）如<40ml，第一次標本拋棄（也有認為<60ml）回收率40-60%負壓吸引50-100mmHg避免過大負壓，導(dǎo)致氣道塌陷，減少回收液量30現(xiàn)在是30頁\一共有32頁\編輯于星期三BALF處理和送檢回收液處理注意事項過濾雙