小腿穿支皮瓣的臨床應(yīng)用徐永清

小腿穿支皮瓣的臨床應(yīng)用徐永清朱躍良范新宇李軍梅良斌

成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍骨科研究所現(xiàn)在是1頁\一共有189頁\編輯于星期二穿支皮瓣或稱皮支皮瓣，是指僅以管徑細小(0．5～0．8mm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇。穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，但對顯微外科技術(shù)要求更高。由此也提出了超級顯微外科的新概念，即使用更精細的顯微手術(shù)器械，發(fā)揮更高超的顯微操作技能，完成更細小的顯微血管吻合。穿支皮瓣的臨床應(yīng)用可分為帶蒂轉(zhuǎn)移和游離移植兩種形式?，F(xiàn)在是2頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是3頁\一共有189頁\編輯于星期二帶蒂轉(zhuǎn)移帶蒂轉(zhuǎn)移的穿支血管皮瓣多屬于肌問隔筋膜穿支皮瓣，主要供區(qū)在肢體，臨床應(yīng)用較多。尤其以四肢主干動脈發(fā)出的最遠側(cè)肌間隔穿支(均在腕、踝關(guān)節(jié)上5cm左右)為血供切取的遠端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神經(jīng)淺靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣，已廣泛應(yīng)用于肢端創(chuàng)傷缺損的修復(fù)。如上肢的橈動脈腕上穿支皮瓣、尺動脈腕上穿支皮瓣、骨間前動脈腕背穿支皮瓣；下肢的腓動脈外踝上前穿支皮瓣、腓動脈外踝上后穿支皮瓣和脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣。現(xiàn)在是4頁\一共有189頁\編輯于星期二游離移植游離移植的穿支血管皮瓣多屬于肌肉皮膚穿支血管皮瓣，主要供區(qū)在軀干。6種最常用的肌皮穿支血管皮瓣包括：(1)腹壁下動脈穿支皮瓣，是臨床研究和應(yīng)用最多的穿支皮瓣；(2)股前外側(cè)穿支皮瓣；(3)胸背動脈穿支皮瓣；(4)臀上動脈穿支皮瓣；(5)闊筋膜穿支皮瓣；(6)腓腸內(nèi)側(cè)穿支皮瓣。現(xiàn)在是5頁\一共有189頁\編輯于星期二穿支皮瓣的優(yōu)缺點穿支皮瓣的出現(xiàn)符合當代組織移植的發(fā)展需要，即減少供區(qū)損害，但對手術(shù)醫(yī)師的技能要求更高。穿支皮瓣的優(yōu)點是：

(1)不切取肌肉，不影響運動功能；

(2)有時也不切取深筋膜；

(3)供區(qū)損害少，不破壞供區(qū)外形；

(4)設(shè)計靈活，可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織?，F(xiàn)在是6頁\一共有189頁\編輯于星期二穿支皮瓣的主要缺點是：

(1)追蹤解剖血管蒂費力耗時；

(2)對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求更高；

(3)穿支血管的部位和口徑存在變異；

(4)細小血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管痙攣?，F(xiàn)在是7頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是8頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是9頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是10頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是11頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是13頁\一共有189頁\編輯于星期二小腿穿支皮瓣主要有腓動脈穿支皮瓣脛后動脈穿支皮瓣腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣腘動脈穿支皮瓣腓淺動脈穿支皮瓣現(xiàn)在是14頁\一共有189頁\編輯于星期二

動脈

穿支數(shù)

蒂長（cm）

外徑（mm）總供血面（c㎡）脛后動脈63.2±1.70.7±0.2180.3±72.7

腓動脈43.5±1.90.8±0.3127.4±19.3

腘動脈27.2±4.30.9±0.2110.1±21.6

隱動脈14.6±2.30.8±0.332.0±18.5

小腿后區(qū)穿支的基本情況現(xiàn)在是15頁\一共有189頁\編輯于星期二

穿支來源

單穿支供血面積（c㎡）最長處（mm）最寬處（cm）脛后動脈34.7±13.59.0±2.64.9±1.1

腓動脈30.3±15.58.7±2.74.4±1.4

腘動脈55.1±19.715.3±3.64.5±0.7

隱動脈32.0±18.59.4±2.94.3±1.6

小腿后區(qū)穿支的供血區(qū)域現(xiàn)在是16頁\一共有189頁\編輯于星期二3.腓腸外側(cè)淺動脈4.腓腸中間淺動脈5.腓動脈穿支6.脛后動脈穿支

小腿后面穿支的分布現(xiàn)在是17頁\一共有189頁\編輯于星期二穿支皮瓣的設(shè)計單穿支可切取皮瓣面積11cm×5cm現(xiàn)在是18頁\一共有189頁\編輯于星期二穿支皮瓣的的設(shè)計現(xiàn)在是19頁\一共有189頁\編輯于星期二關(guān)于穿支血管定位問題普通多普勒3D彩超CTAMRI現(xiàn)在是20頁\一共有189頁\編輯于星期二簡易多普勒血流探測儀不足之處：無法準確且直觀的判斷穿支血管形態(tài)及走行現(xiàn)在是21頁\一共有189頁\編輯于星期二飛利浦RU22彩色多普勒儀多普勒三維探頭現(xiàn)在是22頁\一共有189頁\編輯于星期二超聲造影增強劑原理：提高血液回波率，從而提高信噪比，增強血管顯影現(xiàn)在是23頁\一共有189頁\編輯于星期二病例1：術(shù)前多普勒成像現(xiàn)在是24頁\一共有189頁\編輯于星期二病例1：術(shù)中穿支血管術(shù)中所見：穿支血管走行及形狀與術(shù)前多普勒顯影完全一致現(xiàn)在是25頁\一共有189頁\編輯于星期二病例2：術(shù)前多普勒成像

穿支在皮下的分支現(xiàn)在是26頁\一共有189頁\編輯于星期二病例2：術(shù)中穿支血管術(shù)中發(fā)現(xiàn)：穿支血管走行與術(shù)前探測一致，進入皮下的分叉也與術(shù)前影像完全吻合?，F(xiàn)在是27頁\一共有189頁\編輯于星期二病例3：術(shù)前多普勒成像術(shù)前探測：肌層較厚，穿支血管行程迂曲?？紤]：血管穿過肌肉后再進入皮膚，屬肌皮穿支。判斷：穿支血管顯露及分離較難。現(xiàn)在是28頁\一共有189頁\編輯于星期二病例3：術(shù)中穿支血管術(shù)中發(fā)現(xiàn)：穿支未從肌間隔穿出，而是穿過肌肉進入皮膚，與術(shù)前探測結(jié)果一致現(xiàn)在是29頁\一共有189頁\編輯于星期二病例4：術(shù)前多普勒成像術(shù)前探測：穿支血管近乎垂直走行進入皮膚，形態(tài)明顯?？紤]：1.穿支屬肌間隔型；2.穿支較粗。判斷：血管易于顯露，且切取皮瓣供養(yǎng)范圍可較大現(xiàn)在是30頁\一共有189頁\編輯于星期二病例4：術(shù)中穿支血管術(shù)中所見：分離深筋膜淺層即清晰暴露穿支血管現(xiàn)在是31頁\一共有189頁\編輯于星期二病例5：術(shù)前多普勒成像術(shù)前探測：穿支血管呈“Y”形進入皮膚現(xiàn)在是32頁\一共有189頁\編輯于星期二病例5：術(shù)中穿支血管術(shù)中所見：穿支一分為二，分別進入皮瓣的兩端現(xiàn)在是33頁\一共有189頁\編輯于星期二病例6：術(shù)前多普勒成像術(shù)前探測：穿支血管向遠近端近似水平走向各分出一分支，且行程較長考慮：可切取血管長度長，無需帶源動脈現(xiàn)在是34頁\一共有189頁\編輯于星期二病例6：術(shù)前多普勒成像術(shù)前探測：剔除軟組織影的穿支血管成像現(xiàn)在是35頁\一共有189頁\編輯于星期二病例6：術(shù)中穿支血管術(shù)中所見：1.穿支近似水平走行約2cm后進入皮膚，可切取血管充分；2.切取遠端分支供養(yǎng)皮膚作為皮瓣現(xiàn)在是36頁\一共有189頁\編輯于星期二病例7：術(shù)前多普勒成像現(xiàn)在是37頁\一共有189頁\編輯于星期二病例7：根據(jù)多普勒探測術(shù)前設(shè)計現(xiàn)在是38頁\一共有189頁\編輯于星期二病例7：皮瓣切取術(shù)中所見：自源動脈斷蒂，可清楚看到見兩支分支，均包含在皮瓣內(nèi)?，F(xiàn)在是39頁\一共有189頁\編輯于星期二臨床應(yīng)用

自2009年12月至2012年3月在臨床上應(yīng)用超生多普勒定位穿支皮瓣血管，吻合血管的小腿穿支皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面51例，其中吻合血管的腓動脈穿支皮瓣24例（其中4例含腓動脈穿支骨瓣），脛后動脈穿支皮瓣13例，腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣7例，腓腸外側(cè)穿支皮瓣2例；腓淺動脈穿支皮瓣5例；皮瓣面積最大15*8cm，皮瓣最小1*1.5cm，穿支皮瓣的口徑最細0.2mm，最大1.8mm；修復(fù)部位：手指及虎口創(chuàng)面31例，前臂創(chuàng)面10例，小腿及足部創(chuàng)面10例。結(jié)果：吻合血管的穿支皮瓣全部成活，創(chuàng)面修復(fù)，供區(qū)創(chuàng)面小的直接縫合愈合，供區(qū)創(chuàng)面部分較大的植皮修復(fù)愈合。結(jié)論在超生多普勒的定位小腿穿支皮瓣血管定位準確、可靠，切取皮瓣方便，創(chuàng)傷小，皮瓣成活率高。現(xiàn)在是40頁\一共有189頁\編輯于星期二腓動脈穿支皮瓣皮支淺出點的體表投影：皮支血管多自小腿外側(cè)肌間隔即腓骨長、短肌與比目魚肌間隙淺出,相當于腓骨小頭后緣與外踝后緣的連線,當小腿肌肉收縮時,這一間隙多清晰可見?，F(xiàn)在是41頁\一共有189頁\編輯于星期二皮支淺出點的位置：皮支多(76%)自腓骨頭最突出點下方7～21cm范圍內(nèi)淺出,而主皮支幾乎均在這一范圍內(nèi)。腓骨頭與外踝距離為(33.5±0.5)cm。因此,選擇小腿外側(cè)肌間隔中點上方2cm(相當于腓骨頭下方14.5cm)為中心點設(shè)計皮瓣容易包含主皮支血管。術(shù)前多普勒探測皮支淺出點,可預(yù)知皮支分布,便于手術(shù)設(shè)計。現(xiàn)在是42頁\一共有189頁\編輯于星期二皮瓣切取范圍：各皮支在深筋膜層的上行支與下行支相互串聯(lián)吻合,眾多分支相互吻合成網(wǎng),因此,可以切取比單一皮支分布范圍大的皮瓣,相當于超常皮瓣或跨血管供區(qū)皮瓣。臨床上皮支皮瓣的切取范圍依皮支大小、分布的形式和相互吻合的情況而有所不同。掀起皮瓣后,觀察深筋膜層皮支血管的走行及分布,就基本上可以判斷皮瓣可切取的范圍?，F(xiàn)在是43頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是44頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是45頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是46頁\一共有189頁\編輯于星期二小腿穿支血管轉(zhuǎn)位皮瓣現(xiàn)在是47頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是48頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是49頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是50頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是51頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是52頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是53頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是54頁\一共有189頁\編輯于星期二術(shù)中：找到穿支血管現(xiàn)在是55頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是56頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是57頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是58頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是59頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是60頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是61頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是62頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是63頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是64頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是65頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是66頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是67頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是68頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是69頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是70頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是71頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是72頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是73頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是74頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是75頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是76頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是77頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是78頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是79頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是80頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是81頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是82頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是83頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是84頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是85頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是86頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是87頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是88頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是89頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是90頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是91頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是92頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是93頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是94頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是95頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是96頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是97頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是98頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是99頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是100頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是101頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是102頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是103頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是104頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是105頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是106頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是107頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是108頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是109頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是110頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是111頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是112頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是113頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是114頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是115頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是116頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是117頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是118頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是119頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是120頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是121頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是122頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是123頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是124頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是125頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是126頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是127頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是128頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是129頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是130頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是131頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是132頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是133頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是134頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是135頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是136頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是137頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是138頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是139頁\一共有189頁\編輯于星期二脛后動脈上半部位于比目魚肌深面,下半部位于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌間隙內(nèi),位置不深,容易顯露。脛后動脈發(fā)出5～7支肌間隙穿支,其中2～4支占多數(shù)(70%),其發(fā)出部位以小腿中1/3段占55%,下1/3占45%;穿支穿深筋膜后通常分為粗長的降支、短細的升支和水平支,穿支直徑0.5～2.0mm,蒂長0.5～2.0cm,是脛后動脈穿支皮瓣皮瓣的血供基礎(chǔ)。脛后動脈穿支皮瓣現(xiàn)在是140頁\一共有189頁\編輯于星期二脛后動脈穿支皮瓣手術(shù)方法：術(shù)前均用彩色超聲多普勒沿脛后動脈逐一標記出各個穿支穿出點位置,根據(jù)創(chuàng)面位置選擇合適的1根穿支為營養(yǎng)血管,該穿出點即為皮瓣旋轉(zhuǎn)點,并用標記筆標識。術(shù)中先切開一側(cè)皮膚,在淺筋膜層小心分離,將皮膚牽開,找出術(shù)前定位的穿支血管,觀察其行走方向,確定其進入皮膚。然后切開另一側(cè)皮膚,將皮瓣由遠至近緊貼深筋膜層向穿支血管游離,如果患者皮下脂肪不厚時可以看到明確的1根血管在皮膚淺筋膜內(nèi)行走。當游離至距離穿支血管1cm處切開深筋膜,保證穿支血管穿深筋膜周圍能有一定深筋膜與淺筋膜相連續(xù),然后牽開穿出點周圍深筋膜,于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌間隙內(nèi)追蹤并游離出所需長度的穿支血管蒂,將皮瓣游離僅帶穿支血管與肢體相連,以該穿支為軸,將皮瓣旋轉(zhuǎn),覆蓋創(chuàng)面,供區(qū)植皮打包?，F(xiàn)在是141頁\一共有189頁\編輯于星期二主要優(yōu)點:

(1)皮瓣不切取深筋膜,對供區(qū)損傷小;(2)皮瓣相對較薄,修復(fù)外形較滿意;(3)皮瓣蒂部僅帶穿支血管,使皮瓣旋轉(zhuǎn)更加方便靈活;(4)皮瓣蒂部組織含量少,無因皮膚及深筋膜折疊而形成凸起及皮膚褶皺,相對不容易卡壓,術(shù)后不容易發(fā)生血管危象,更加安全可靠現(xiàn)在是142頁\一共有189頁\編輯于星期二主要缺點:(1)穿支變異較多,要求術(shù)前要做好穿支定位及更加充分的準備;(2)術(shù)中必須找到穿支才能最終決定皮瓣的設(shè)計,隨時可能改變設(shè)計方案,對術(shù)者的臨床應(yīng)變能力要求更高;(3)對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求更高,手術(shù)操作要求更加精細,一旦穿支損傷就有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗;(4)追蹤解剖血管蒂費力,手術(shù)時間相對較長。尚待解決的問題是,皮瓣切取的最大面積還停留在術(shù)者個人的經(jīng)驗上,即不同直徑穿支能供養(yǎng)多大面積的皮瓣目前尚無定量研究現(xiàn)在是143頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是144頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是145頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是146頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是147頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是148頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是149頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是150頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是151頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是152頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是153頁\一共有189頁\編輯于星期二現(xiàn)在是154頁\一共