醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式促進康復護理發(fā)展

一、醫(yī)養(yǎng)結合概念醫(yī)養(yǎng)結合就是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結合，實現(xiàn)社會資源利用的最大化。其中：“醫(yī)”包括醫(yī)療康復保健服務，具體有醫(yī)療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等；“養(yǎng)”包括的生活照護服務、精神心理服務、文化活動服務。第一頁，共45頁。一、醫(yī)養(yǎng)結合概念利用“醫(yī)養(yǎng)一體化”的發(fā)展模式，集醫(yī)療、康復、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，把老年人健康醫(yī)療服務放在首要位置，將養(yǎng)老機構和醫(yī)院的功能相結合，把生活照料和康復關懷融為一體的新型模式。第二頁，共45頁。一、醫(yī)養(yǎng)結合概念到目前為止，已經有不少養(yǎng)老機構開始以發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結合”為核心的服務模式。比如：以老年人提供“醫(yī)養(yǎng)結合，以養(yǎng)為主”為核心的健康養(yǎng)老專業(yè)服務，為長者提供持續(xù)的日常保健、健康促進、中醫(yī)康復、養(yǎng)老護理及其它生活便利服務，秉承“尊重、樸誠、平等”的核心價值觀，為住戶提供個性化的專業(yè)服務，為不同需求的老人提供高品質的“醫(yī)養(yǎng)結合”服務。第三頁，共45頁。（一）老年社會按照WHO的評定標準，一個地區(qū)60歲以上老人達到總人口的10%，新標準是65歲老人占總人口的7%，即該地區(qū)視為進入老齡化社會。而我國已經遠遠超過了這個指標。我國2010年第六次人口普查的結果顯示：60歲以上的人口占總人口的比例已達13.26%，65歲以上的人口占總人口的比例達8.87%。預測2046年60歲以上的人口占總人口的比例達30%以上。第四頁，共45頁。1、“空巢老人”現(xiàn)象日趨凸顯，《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》指出，中國“空巢老人”占老年人口比例接近50%。老年人生活不能自理，生活質量差，抑郁、自殺等現(xiàn)象屢屢在媒體中被報道。易發(fā)生心腦血管事件（約75%的腦血管病人留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾者約占40%）、骨關節(jié)退行性變、骨質疏松，老年跌倒風險較大，癌癥等慢性疾病發(fā)生率高。第五頁，共45頁。1、“失能老人”喪失生活自理能力的老人稱為“失能老人”。按照國際通行標準，吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動、洗澡6項指標。1-2項“做不了”的，定義為“輕度失能”；3-4項“做不了”的定義為“中度失能”，5-6項“做不了”的定義為“重度失能”?！?010年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》稱，中國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬，占總體老年人口的19.0%，到2015年，中國部分失能和完全失能老年人將達4000萬人。第六頁，共45頁。（二）老年人群疾病的特點：易發(fā)生心腦血管事件（約75%的腦血管病人留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾者約占40%），骨關節(jié)退行性改變、骨質疏松、老年跌倒風險較大，癌癥等慢性疾病發(fā)生率高。人口老齡化所展現(xiàn)的問題是人口年齡結構迅速轉變，勞動力人口逐漸減少，社會創(chuàng)新能力嚴重不足，對我國是個沉重的社會負擔。第七頁，共45頁。二、康復對策養(yǎng)老康復的頂層設計：康復—養(yǎng)老—護理一體化模式老年疾病：如腦卒中跌倒引起的骨折等，首先需要康復治療，評估老人的身體狀況，功能受限的程度，決定下步的治療結局，是居家養(yǎng)老還是機構養(yǎng)老。但康復的療程比較長，現(xiàn)在的康復服務模式如醫(yī)保政策等不適合老齡化服務。第八頁，共45頁。推進政策1、建立醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的運行機構和服務模式。按照就近就便、互利互惠的原則，推進二級以上醫(yī)院與養(yǎng)老機構建立合作機制。2、鼓勵各醫(yī)療衛(wèi)生機構開展養(yǎng)老服務。鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結合機構，公立醫(yī)院資源豐富的區(qū)域應積極穩(wěn)妥地將部分公立醫(yī)院轉變?yōu)榭祻汀⒗夏曜o理等接續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生機構。第九頁，共45頁。推進政策3、加強基礎醫(yī)療衛(wèi)生養(yǎng)老服務能力建設。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要依托國家基本公共衛(wèi)生服務項目，為轄區(qū)老年人建立健全健康管理服務制度，做好老年人免費體檢、保健咨詢、健康指標監(jiān)測和健康信息管理等服務。4、進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在健康養(yǎng)老中的作用。中醫(yī)院與養(yǎng)老機構間應建立合作關系，把中醫(yī)診療、中醫(yī)治未病、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、中醫(yī)藥康復醫(yī)療融入健康養(yǎng)老全過程，全面提升老年人身心健康和生活質量。第十頁，共45頁。推進政策5、逐步建立和完善“以機構為支撐、居家為基礎、社區(qū)為依托”的長期護理服務體系，提高對老年慢性病患者等人群提供長期護理、康復、健康教育、臨終關懷等服務的能力。研究制訂老年病的護理規(guī)范及指南。6、醫(yī)療機構延伸康復護理服務至家庭和社區(qū)，加強綜合醫(yī)院老年病科的能力建設，為慢性病患者、老年患者、長期護理和康復期患者提供專業(yè)的居家護理服務。第十一頁，共45頁。推進政策7、推進“互聯(lián)網+”智慧健康養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展。大力發(fā)展以互聯(lián)網為載體的信息技術在健康養(yǎng)老服務中的應用。加強醫(yī)養(yǎng)結合服務體系智能化建設，為居家養(yǎng)老、機構養(yǎng)老的老年人提供移動醫(yī)療服務。第十二頁，共45頁。三、如何提高康復護理服務能力第十三頁，共45頁。（一）目標與任務

為適應人民群眾不斷增長的健康需求和經濟社會發(fā)展對護理事業(yè)發(fā)展的新要求，根據(jù)國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》確定的主要目標和任務，結合康復護理事業(yè)發(fā)展狀況、存在的問題和面臨的形勢與挑戰(zhàn)，明確康復護理工作目標與工作任務。第十四頁，共45頁。（一）目標與任務

中國衛(wèi)生與健康大會提出：把以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，關注生命全周期、健康全過程，進一步促進醫(yī)養(yǎng)結合、安寧療護以及護理服務業(yè)發(fā)展，不斷滿足老年人健康服務要求。

第十五頁，共45頁。（二）康復醫(yī)療目標貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以“注重預防、治療、康復三者的結合”為指導，以滿足人民群眾日益增長的康復醫(yī)療服務需求為目標在“十三五”時期全面加強康復醫(yī)學能力建設，將康復醫(yī)學發(fā)展和康復醫(yī)療體系建設納入公立醫(yī)院改革總體目標，與醫(yī)療服務體系建設同步推進、統(tǒng)籌考慮，構建分層級、分階段的康復醫(yī)療服務體系，逐步完善功能，滿足人民群眾基本康復醫(yī)療服務需求，減輕家庭和社會疾病負擔，促進社會和諧。第十六頁，共45頁。（三）康復護理應對培養(yǎng)康復護理專業(yè)人才打造創(chuàng)新型的優(yōu)秀團隊深化康復護理內涵建設組建多學科康復團隊建立康復護理敏感指標康復護理工作模式的延伸開展社區(qū)護理服務第十七頁，共45頁。（三）康復護理應對康復護理專業(yè)獨立性根據(jù)康復患者治療特點合理設崗，按需排班專業(yè)培養(yǎng)護士（體現(xiàn)專業(yè)能力、專業(yè)分工、重點專業(yè)技術）康復技能專科延續(xù)（醫(yī)生、治療師不可替代作用）康復護理專科性功能如何體現(xiàn)康復護理重點工作（關注功能恢復、心理健康、營養(yǎng)的支持、基本需求滿足及家屬社會支持）第十八頁，共45頁。（三）康復護理應對重視人文環(huán)境建設溝通與交流醫(yī)務人員之間有效溝通----護理級別之間溝通（病情加ADL評估）

----醫(yī)、護、技之間溝通（藥物治療、康復訓練、護理措施）

----護、技之間康復訓練的技能分工合作，發(fā)揮專業(yè)功能第十九頁，共45頁。（三）康復護理應對改善臨床護理服務醫(yī)護合作康復團隊

醫(yī)療團隊=醫(yī)師+護士+康復治療師+營養(yǎng)師診斷護理治療診斷康復第二十頁，共45頁。（三）康復護理應對營養(yǎng)支持護理專業(yè)組營養(yǎng)評定的標準，技術以及具體實施營養(yǎng)支持的危險因素分析腸內腸外營養(yǎng)支持適應癥計算病人營養(yǎng)需要量腸內營養(yǎng)常規(guī)中心靜脈導管護理要求全營養(yǎng)混合液配置標準臨床營養(yǎng)監(jiān)測參數(shù)的選擇第二十一頁，共45頁。（三）康復護理應對健康教育引導專業(yè)組制作《住院病人服務指南》、設計溫馨提示卡、對昏迷病人開展“愛的呼喚”服務，引導患者或家屬加強自護能力。舉辦老年患者安全知識及預防對策大講堂。出院病人開展個性化出院評估和指導，制定隨訪指導卡。實行轉科病人回訪、出院病人電話回訪、特殊病人的家庭隨訪工作。開展癲癇、腦卒中患者等俱樂部活動。建立志愿者服務隊，開展社區(qū)健康教育工作。第二十二頁，共45頁。（四）護理質量安全目標目標1：嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生1、制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范2、完善洗手設施、干手設施，考核手消毒方法，監(jiān)測手消毒效果3、進行各種操作，嚴格執(zhí)行洗手操作流程4、做好消毒隔離工作，防止院內感染的發(fā)生。第二十三頁，共45頁。（四）護理質量安全目標目標2:防范與減少病人壓瘡的發(fā)生1、制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。2、建立病人壓瘡的風險評估報告表，尋找危險因素3、針對病人跌倒與壓瘡發(fā)生的潛在危險，制定護理計劃并明確預防措施第二十四頁，共45頁。（四）護理質量安全目標目標3:鼓勵主動報告醫(yī)療不良反應1、實施無記名無懲罰護理不良事件登記報告制度，有激勵措施，鼓勵不良事件呈報2、發(fā)生護理不良事件，及時積極采取各種補救措施，同時啟動相應的應急預案3、運用RCA-根本原因分析法，能發(fā)生系統(tǒng)和流程內安全與質量問題的原因，分析討論，查找原因，制定改進措施，防止類似問題再次發(fā)生。第二十五頁，共45頁。（四）護理質量安全目標目標4:鼓勵病人參與醫(yī)療安全1、主動邀請病人參與醫(yī)療安全管理，尤其是病人在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風險，并請病人參與手術部位的確認2、藥物治療時，告知病人用藥目的與可能的不良反應，邀請病人參與用藥時的查對3、告知病人提供真實病情和真實信息的重要性第二十六頁，共45頁。（四）護理質量安全目標目標5:防范與減少導管相關性感染的發(fā)生1、在導管置入和日常維護過程中嚴格執(zhí)行無菌技術，監(jiān)督標準預防措施的執(zhí)行以及使用合格的消毒滅菌產品2、加強血管通路治療的維護管理，每日進行導管評估，發(fā)現(xiàn)問題及時報告和處理3、加強各類引流管的安全管理，并有標識、固定、維護、觀察及記錄4、定期進行導管相關性感染案例的分析和討論，持續(xù)質量改進第二十七頁，共45頁。（四）護理質量安全目標目標6:防范與減少管路滑脫護理風險1、正確使用導管標識，保證標識醒目2、嚴密觀察導管留置情況，保持導管引流通暢，保證無扭曲、折返、受壓及牽拉，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理3、對精神異?；驘┰瓴∪烁鶕?jù)需要給予鎮(zhèn)靜劑或保護性約束，防止導管意外脫落第二十八頁，共45頁。四、持續(xù)改進護理質量（一）定期檢測護理質量相關指標預防并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出）的質量監(jiān)控指標對數(shù)據(jù)有分析并整改第二十九頁，共45頁。（二）關注康復護理結果指標工作質量（護理）呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率中心靜脈導管相關性血行性感染率導尿管相關的泌尿系感染率住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度抗痙攣體位并發(fā)癥發(fā)生率誤吸的發(fā)生率第三十頁，共45頁。五、康復護理質量指標體系構建（一）結構指標1、康復病房護士與病人之比全院普通病房護士總數(shù)普通病房護士與病人之比=

全院普通病房病人人數(shù)達標率：病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.4:12、重癥監(jiān)護室護士與病人之比重癥監(jiān)護室護士總數(shù)重癥監(jiān)護室護士與病人之比=

重癥監(jiān)護室床位數(shù)達標率：重癥監(jiān)護室護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-3:1第三十一頁，共45頁。五、康復護理質量指標體系構建（二）過程指標1、入院24小時跌倒風險評估率

入院24小時進行跌倒風險評估的例數(shù)入院24小時跌倒風險評估率=×100入院24小時內的所有病人數(shù)2、入院24小時壓瘡風險評估率

入院24小時內進行壓瘡風險評估的例數(shù)入院24小時壓瘡風險評估率=×100

入院24小時內的所有病人數(shù)

第三十二頁，共45頁。五、康復護理質量指標體系構建（二）過程指標3、入院24小時ADL評估率

入院24小時進行ADL評估的例數(shù)入院24小時ADL評估率=×100入院24小時內的所有病人數(shù)4、住院病人疼痛評估率對住院病人進行疼痛評估的例數(shù)住院病人疼痛評估率=×100所有住院病人數(shù)第三十三頁，共45頁。五、康復護理質量指標體系構建（二）過程指標5、住院病人吞咽功能評估率

對病人進行吞咽評估的例數(shù)

住院病人吞咽功能評估率=×100所有住院病人數(shù)

達標率：以上5個指標均要求達標率為≧90%

第三十四頁，共45頁。五、康復護理質量指標體系構建（三）結果指標1、住院病人跌倒/墜床發(fā)生率

住院病人跌倒/墜床人次

住院病人跌倒/墜床發(fā)生率=×100

住院總床日數(shù)2、住院病人壓瘡發(fā)生率住院病人有一處或多處壓瘡的病人人次住院病人壓瘡發(fā)生率=×100

住院總床日數(shù)

達標率：比例下降第三十五頁，共45頁。五、康復護理質量指標體系構建（三）結果指標3、留置尿管相關性泌尿性感染發(fā)生率分子：單位時間一定范圍內使用導尿管病人中的泌尿系感染人數(shù)分母：單位時間一定范圍內病人使用導尿管的總目數(shù)計算公式留置導尿管病人中泌尿系感染人數(shù)留置導尿管相關泌尿想感染發(fā)生率=×1000

所有病人使用導尿管的總目數(shù)

達標率：比率下降第三十六頁，共45頁。五、康復護理質量指標體系構建（三）結果指標4、中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率分子：單位時間一定范圍內使用中心靜脈置管病人中血流感染人數(shù)分母：單位時間一定范圍內所有病人使用中心靜脈置管的總目數(shù)計算公式

使用中心靜脈置管病人中血流感染人數(shù)中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率=×1000

所有病人使用中心靜脈置管的總目數(shù)

達標率：比率下降第三十七頁，共45頁。五、康復護理質量指標體系構建（三）結果指標5、呼吸機相關肺炎發(fā)生率指標名稱：呼吸機相關肺炎發(fā)生率（‰）對象選擇：所有使用呼吸機的病人分子：單位時間一定范圍內呼吸機相關肺炎的例數(shù)分母：單位時間一定范圍內所有病人使用呼吸機的總目數(shù)計算公式

呼吸機相關肺炎的例數(shù)呼吸機相關肺炎發(fā)生率=×1000

所有病人使用呼吸機的總目數(shù)達標率：比率下降第三十八頁，共45頁。五、康復護理質量指標體系構建（三）結果指標6、誤吸的發(fā)生率指標名稱：誤吸的發(fā)生率（‰）對象選擇：所有存在吞咽功能障礙的病人計算公式發(fā)生誤吸患者的例數(shù)誤吸的發(fā)生率（‰）=×1000

所有存在吞咽功能障礙的病人達標率：比率下降第三十九頁，共45頁。五、康復護理質量指標體系構建（三）結果指標7、窒息的發(fā)生率指標名稱：窒息的發(fā)生率（‰）對象選擇：所有存在吞咽功能障礙的病人計算公式