冠心病患者心率管理與交感興奮

冠心病患者心率管理與交感興奮第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四2交感神經(jīng)過度激活，主要表現(xiàn)為心跳呼吸加快、血壓升高血糖升高、周圍血管舒縮障礙多汗、瞳孔擴大、眼裂增寬眼球突出、眩暈、灼性神經(jīng)痛等通過監(jiān)測心率，可觀測到交感神經(jīng)活性的波動心率加快——交感神經(jīng)過度激活的表現(xiàn)之一神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué).第二軍醫(yī)大學(xué)出版社;2008:56SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.2010;90:513–557第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四3KollochJ.etal.EurHeartJ.2008;29:1327-34靜息心率每增加5bpm，不良終點事件發(fā)生風(fēng)險增加6%心率加快預(yù)示心血管事件風(fēng)險增加>95~≤1005020104030

060

0

3.5

4.0

4.53.0

2.5

2.01.5

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0.5不良終點事件發(fā)生率(%)估計的風(fēng)險率終點事件（%）(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)風(fēng)險率隨訪時的平均心率(bpm)≤50>50~≤55>55~≤60>60~≤65>65~≤70>80~≤85>85~≤90>70~≤75>75~≤80>90~≤95>100INVEST研究:n=22，576第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心率加快增加高血壓患者的死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154.死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率＞84次/分組，與心率＜65次/分組比較，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。Framingham研究：5209例男性隨訪36年第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心率加快增加心肌梗死患者住院風(fēng)險P

=0.0066危害比=1.46(1.11–1.91)00.511.5208462HR<70次/分HR≥70次/分時間（年）事件發(fā)生率（%）LangCCetal.Atherosclerosis2010;212:1–8第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心率減慢改善冠心病患者心肌缺血

降低心梗后死亡率FoxK.etal.JAmCollCardiol2007;50:823–30.心率減慢與心肌缺血R2=0.9627060504030201000510152025心率減慢（bpm）運動誘發(fā)心肌缺血時間的變化（S）心率減慢與心梗后的死亡率50403020100-10-20-30-400510152025心率減慢（bpm）死亡率降低（%）第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦β受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀β受體阻滯劑的選擇內(nèi)容第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心率加快只是交感神經(jīng)過度激活的一個標(biāo)志交感神經(jīng)過度激活是關(guān)鍵在控制心率的同時，需更加關(guān)注抑制交感神經(jīng)過度激活第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四交感神經(jīng)過度激活對各系統(tǒng)的影響↑心輸出量和心率↑心臟作功左室肥厚心律失常的發(fā)生↑胰島素抵抗血脂異常↑血小板活化↑紅細胞壓積血管肥厚內(nèi)皮功能障礙血管重構(gòu)動脈粥樣化形成Na潴留腎血管收縮RAAS激活朱大年.生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A交感神經(jīng)過度激活引發(fā)心血管事件交感神經(jīng)興奮↑血壓↑（血壓晨峰）左心室搏出做功↑冠脈血管張力↑血流速度↓血小板凝聚力↑纖溶活性↓斑塊破裂動脈血栓形成高凝狀態(tài)心血管事件第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四高血壓：交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌肥厚心室擴大心肌梗死：交感神經(jīng)過度激活使心腔構(gòu)型改變，易形成室壁瘤交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)JessupM.etal.NEnglJMed2003;348:2007-18.第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153–164.交感神經(jīng)過度激活加重動脈粥樣硬化動脈內(nèi)膜平滑肌動脈管腔交感神經(jīng)物質(zhì)釋放收縮舒張交感神經(jīng)過度激活副交感神經(jīng)活性降低動脈內(nèi)膜受損動脈粥樣硬化心理高危因素心理壓力A型行為憤怒生氣焦慮抑郁社會支持不足內(nèi)皮因子第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)脂質(zhì)軟斑塊，表面纖維帽變薄，易于破潰管腔內(nèi)壓力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血癥損害內(nèi)皮細胞、血管緊張素水平增高、交感神經(jīng)過度激活等因素都增加斑塊破裂交感神經(jīng)過度激活加速粥樣斑塊破裂陳在嘉..中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,1999；11：11-13.第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦β受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀β受體阻滯劑的選擇內(nèi)容第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四交感神經(jīng)過度激活---在高血壓、冠心病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS激活兒茶酚胺對心血管系統(tǒng)的毒性作用早已確定并主要通過1受體通路介導(dǎo)β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活產(chǎn)生心血管保護作用

受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病志.2009;37(3):195-209第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.年齡（歲）收縮壓（mmHg）美國心血管合作項目：05101520253035<7070-79≥80<100100-139≥140隨訪2年中的死亡危險（%）用β受體阻滯劑不用β受體阻滯劑在心血管合作項目中對超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，β受體阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、射血分?jǐn)?shù)、心率、腎功能以及冠脈血運重建術(shù)等無關(guān)受體阻滯劑降低心肌梗死后死亡風(fēng)險

不受其他因素影響第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.121086420倍他樂克?緩釋片95mg/天倍他樂克?平片200mg/天倍他樂克?平片安慰劑30天內(nèi)心絞痛發(fā)生次數(shù)102.14倍他樂克?緩釋片2.68P<0.001P<0.001（n=52）

受體阻滯劑

有效減少穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作（n=52）

（n=52）

第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四受體阻滯劑

有效改善心力衰竭患者預(yù)后MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.隨訪時間（天）累積死亡率(%)20155010P=.0062(經(jīng)調(diào)整)倍他樂克?緩釋片(n=1990)安慰劑(n=2001)MERIT-HF研究：n=39916000400300200100500風(fēng)險下降34％第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四00.511.522.5P=0.04術(shù)前使用β受體阻滯劑(n=637)PCI前應(yīng)用受體阻滯劑可有效降低

冠心病患者死亡率術(shù)前未使用β受體阻滯劑(n=1020)SharmaSKetal.Circulation2000;102:166-72隨訪15±3個月死亡率（%）0.781.96這是一個前瞻性研究，共入組接受冠狀動脈介入治療的患者1675例，有643人（38.4％）術(shù)前使用β-受體阻滯劑。中期隨訪時間為15±3個月，術(shù)前使用β-受體阻滯劑治療的患者與那未使用β-受體阻滯劑的患者相比死亡率顯著降低（0.78％和1.96％，P=004）。結(jié)論：PCI術(shù)前使用β-受體阻滯劑具有心臟保護作用。第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四PCI后應(yīng)用受體阻滯劑可有效

降低心肌梗死患者死亡率生存率（%）使用受體阻滯劑未使用受體阻滯劑P=0.001499.2%98.7%1P=0.131993年1月-1999年6月進行的一項前瞻性研究，共入組4553例心肌梗死患者，成功施行PCI術(shù)后，其中有2056例（45%）使用BBs，結(jié)果在術(shù)后30天的病死率由1.3%下降至0.8%，術(shù)后1年的病死率由6.0%降至3.9%。ChanAWetal.JAmCollCardiol2002;40:669–7502

4

6

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10

121.000.980.960.940.920PCI后時間（月）96.1%94.0%第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四除非存在以下之一或更多證據(jù)，UA/NSTEMI患者第一個24小時內(nèi)應(yīng)該開始口服β-受體阻滯劑：1）心力衰竭的征象；2）低輸出狀態(tài)的證據(jù)；3）心源性休克增加的風(fēng)險；4)其他的β-受體阻滯劑的相對禁忌癥，如PR間期>0.24s、二度或三度心臟阻滯、活動性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病。（證據(jù)級別：B）如果沒有禁忌證（如心力衰竭）不論是否進行PCI治療24小時內(nèi)給予β-阻滯劑（通過常規(guī)口服途徑）。

除非有禁忌證，所有康復(fù)后UA/NSTEMI患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑。如果開始沒有及時應(yīng)用，應(yīng)在缺血事件發(fā)生后的幾天內(nèi)開始治療；并長期使用。（證據(jù)級別：B）中度或重度左心衰竭的康復(fù)后UA/NSTEMI患者β阻滯劑治療宜從小劑量開始并逐漸加量。（證據(jù)級別：B）

2011年ACCF/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診療指南更新AndersonJLetal.JACC2011；e215–367第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四2010年中國高血壓防治指南β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可以保護靶器官、降低心血管事件風(fēng)險特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四2002年ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南推薦靜息心率：55-60次/分2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦靜息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦目標(biāo)心率：50-60次/分2011年ACCF-AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南推薦靜息心率：50-60次/分指南推薦心率控制目標(biāo)GibbonsRJ,AbramsJ,etal.Availableat/clinical/guidelines/stable/stable.Pdf中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal(2007）；28：1598-1660.AndersonJLetal.JACC2011；e215–367第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四基本情況患者：潘XX，男，43歲，住院號：278369主訴：出現(xiàn)箭突下疼痛16小時主要臨床表現(xiàn)：入院前16小時無明顯誘因出現(xiàn)箭突下疼痛，持續(xù)不能緩解，伴有大汗、頭暈、乏力、嘔吐2次，無咖啡色內(nèi)容物。到醫(yī)院急診就診。既往史：發(fā)現(xiàn)高血脂癥、高血壓2年，未藥物控制。最高130/110mmHg。20年前曾自發(fā)性氣胸，否認(rèn)吸煙、偶有飲酒。第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四急診心電圖（Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高。V1-V3ST段抬高）5月2日06:18第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四體檢基本生命體征：T：36.5℃，BP：129/98mmHg，HR：70次/分，RR：20次/分心肺腹體檢未發(fā)現(xiàn)陽性體征，雙下肢無浮腫。第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心肌酶學(xué)指標(biāo)TnT（ng/ml）TnI（ng/ml）CK（U/L）CKMB（U/L）2/57.340〉80.021329.93/53309299.26/530737.411/51.2403.6208614.3第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查項目

結(jié)果單位入院2/5出院11/5血常規(guī)血紅蛋白149123g/L

血小板計數(shù)244269x10^9/L電解質(zhì)鉀（K）3.24.16mmol/L第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查項目

結(jié)果單位入院2/56/5肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）148.9105U/L

葡萄糖（GLU）8.45mmol/L

血脂

總膽固醇（TC）4.854.85mmol/L甘油三脂（TG）1.841.84mmol/L高密度脂蛋白膽固醇（HDL）0.840.84mmol/L低密度脂蛋白膽固醇（LDL）3.573.57mmol/L第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查時間：5月5日胸部正位片結(jié)果：（床邊）雙肺滲出性病變

兩側(cè)胸腔積液待排

心影飽滿，必要時進一步檢查第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查時間：5月8日胸部正位片結(jié)果：（床邊）兩肺滲出性病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)；心影較飽滿。第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查（影像學(xué)檢查）時間：5月2日第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四診斷1：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死心臟不大竇性心律心功能I級（killip分級）2：高血壓病2級（極高危組）3：高脂血癥4：低鉀血癥第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四2013年5月2日行冠脈造影術(shù)，對LAD行PCI術(shù)成功患者：潘XX，男，43歲，住院號：278369臨床診斷：冠心病

術(shù)者：

手術(shù)名稱CAG手術(shù)日期：2013/5/2導(dǎo)管型號：JL4.0JR4.0麻醉：局麻路徑股動脈描述分支造影所見TIMILM遠端狹窄20%×2mmLAD近端80%×25mm。D1近端95%×10mm3級LCX細小，見粗大OM近端狹窄40%×5mm.3級RCA中斷狹窄100%0級左室造影

第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四PTCA、Stent術(shù)報告單病變（1）病變（2）病變（3）病變部位RCA指引導(dǎo)管7FJR4.0指引導(dǎo)絲BMW球囊APEX2.5×15mmZeeK血栓抽吸導(dǎo)管球囊擴張壓力10atm×10s支架Yinyi3.5×23mm支架擴張壓力16atm×10s殘余狹窄0并發(fā)癥無第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四入科心電圖（潘XX，男，43歲，住院號：278369日期：5月2日13:12）第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心電圖（潘XX，男，43歲，住院號：278369日期：5月2日14:23）第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四治療方案一、藥物治療：阿司匹林腸溶片

0.1g1次/日硫酸氫氯吡格雷片75mg

1次/日

瑞舒伐他汀鈣片10mg

1次/晚美托洛爾緩釋片23.75mg1次/日---95mg2次/日培哚普利片4mg1次/日

呋塞米片20mg1次/日

螺內(nèi)酯片20mg1次/日

雷貝拉唑腸溶片10mg1次/日(術(shù)中并予以美托洛爾注射液5mg靜注)第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四治療方案美托洛爾緩釋片劑量變化日期P(次/分)BP（mmHg)

劑量服用方法天數(shù)2/570129/98（術(shù)前),病危。胸痛，放射到左上肢，伴胸悶、惡心嘔吐23.75Qd口服第1天163/1073/585129/98癥狀較前緩解，心率快23.75Qd口服第2天4/59794/66無特殊不適，無胸悶胸痛23.75Qd口服第3天5/595106/7347.5Qd口服第4天6/595118/8847.5Bid口服第5天7/588119/8947.5Bid口服第6天8/588117/7847.5Bid口服第7天9/575110/8095Bid口服第8天11/570107/70無特殊不適，無胸悶胸痛95Bid口服第10天第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心電圖（竇性心律，T波異常）心電圖（潘XX，男，43歲，住院號：278369日期：5月4日15:53）第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心電圖心電圖（潘XX，男，43歲，住院號：278369日期：5月6日09:15）第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心電圖（潘XX，男，43歲，住院號：278369日期：5月8日08:38）第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四出院時生命體征HR:70次/分，BP:107/70mmHg,出院帶藥物：阿司匹林腸溶片

0.1g1次/日硫酸氫氯吡格雷片75mg

1次/日

瑞舒伐他汀鈣片10mg

1次/晚美托洛爾緩釋片95mg2次/日培哚普利片4mg1次/日

第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四門診隨診

HR:65次/分，BP:107/70mmHg繼續(xù)服用美托洛爾緩釋片:95mg,每日2次.心率血壓穩(wěn)定，無身體不適。

第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心肌酶學(xué)指標(biāo)TnT（ng/ml）TnI（ng/ml）CK（U/L）CKMB（U/L）13/05/027.340〉80.021329.913/05/033309299.213/05/0630737.413/05/111.2403.6208614.314/01/19129.215/01/060.0080.032第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查項目

住院結(jié)果隨診結(jié)果單位13/05/0213/05/1114/01/1914/07/23血常規(guī)血紅蛋白149123135134g/L

血小板計數(shù)244269222205x10^9/L電解質(zhì)鉀（K）3.24.164.1mmol/L第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查項目

住院結(jié)果隨診結(jié)果單位13/05/0213/05/0614/01/0914/07/23肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）148.910530.329.5U/L

葡萄糖（GLU）8.455.64mmol/L

血脂

總膽固醇（TC）4.854.854.214.19mmol/L甘油三脂（TG）1.841.841.482.87mmol/L高密度脂蛋白膽固醇（HDL）0.840.840.930.91mmol/L低密度脂蛋白膽固醇（LDL）3.573.572.972.90mmol/L第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四診療經(jīng)驗分享此病例在其他藥物劑量不變的情況下，入院時美托洛爾緩釋片的劑量23.75mg1次/日第三日調(diào)整為目標(biāo)劑量47.5mg1次/日。6號改為47.5mg2次/日，心率穩(wěn)定在80次左右，患者胸悶痛未再發(fā)作，心功能無異常。表明急性心肌梗死，心功能正常的患者，盡快將倍他樂克加到目標(biāo)劑量是安全和有效的。第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活及指南推薦β受體阻滯劑國內(nèi)應(yīng)用的現(xiàn)狀β受體阻滯劑的選擇內(nèi)容第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四在不同經(jīng)濟發(fā)展水平（低、中、高)的國家中，評估城市和農(nóng)村地區(qū)的CVD人群使用二級預(yù)防藥物的情況，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACE抑制劑或ARBs，以及他汀類藥物。評估社會層面的因素（國家經(jīng)濟水平、城市、農(nóng)村）和個人層面的因素（性別、年齡、受教育程度、吸煙狀況、體重指數(shù)、高血壓或糖尿病狀況）對這些藥物使用率的影響Pure研究目的YusufSetal.Lancet.2011;378(9798):1231-43第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四中國和非洲地區(qū)β受體阻滯劑使用率更低YusufSetal.Lancet.2011;378(9798):1231-43第53頁，共58頁，2023年，2月20日，星期四Pure研究中中低收入國家的數(shù)據(jù)約70%來自中國，