膿毒癥抗炎治療策略

大慶龍南醫(yī)院張桂霞膿毒癥的抗炎治療策略1精選課件2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議感染膿毒癥sepsis器官功能障礙休克創(chuàng)傷燒傷胰腺炎其它病毒真菌細菌什么是膿毒癥？其它2精選課件SEPSIS的炎癥反應SEPSIS＝Inf.+SIRS局部炎癥感染、創(chuàng)傷全身炎癥適度反應痊愈DICSHOCKARDSMODS

起點惡化點

凝血失衡免疫失衡3精選課件SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.發(fā)生率：每年新發(fā)1800萬例患病率：1.5%6%病死率：28%-50%住ICU達50%以上膿毒癥的威脅4精選課件膿毒癥巴塞羅那宣言拯救sepsis的全球性行動

2002年10月ACCPSCCM等11個國際組織近20年的研究成果和治療指南5年內降低病死率25%5精選課件ACCP/SCCM19922002Guidelines2004-2012DefinitionBarcelonadeclaration全世界的努力6精選課件

初始復蘇診斷抗生素治療感染源控制（病因治療）預防感染嚴重膿毒癥液體治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固醇血制品的使用免疫球蛋白治療硒治療

活化蛋白C

機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍營養(yǎng)支持重癥治療目標2012國際膿毒癥指南（SSC）7精選課件膿毒癥的病死率（%）50%30%-35%降低了15%-20%PayenD,etal.CriticalCare.2013;17(1):118病死率仍然很高膿毒癥的病死率8精選課件Sepsis=炎癥+（凝血+內皮損傷導致的器官損傷）CritCareMed.

2009Jan;37(1):291-304精選課件關鍵的5個環(huán)節(jié)：1.內毒素誘導;2.炎性介質釋放;3.內皮細胞損傷;4.凝血功能障礙;5.組織氧化應激缺血損傷炎癥應激回路在Sepsis發(fā)展中至關重要10精選課件免疫反應增強免疫反應減弱正常單核細胞：細胞因子產生粒細胞：調亡單核細胞：細胞因子產生

HLA-DR淋巴細胞：調亡SIRSCARS嚴重感染時免疫系統(tǒng)動態(tài)改變11精選課件

評價免疫功能指標組合中性粒細胞殺菌功能:化學發(fā)光活性單核/樹突狀細胞:HLA-DR定量表達T淋巴細胞:調節(jié)性T細胞比例與抑制功能

Th1/Th2比值

T淋巴細胞計數(shù)、凋亡率精選課件

膿毒癥時間愈長,T細胞和B細胞的缺失愈加明顯,大部分患者死于長期的低免疫狀態(tài)期

------《新英格蘭醫(yī)學雜志》

TheNewEnglandJournalofMedicine

(2003).348;2.138-150.13精選課件①HLA-DR表達明顯減少(<30%)；②抗原提呈能力下降；③產生促炎細胞因子的能力明顯下降(全血受500pg/ml內毒素刺激后TNF-α產生<300pg/ml)。

常規(guī)工作中主要障礙是流式細胞儀應用及細胞因子檢測的標準化程度較差。不同實驗室有自己不同的標準，因此不同實驗室得出的結果就難以進行比較。免疫麻痹(immunoparalysis)診斷標準精選課件膿毒癥治療微生物炎癥反應抗感染抗炎治療膿毒癥的抗炎治療策略15精選課件治療策略：一加強膿毒癥的病因治療16精選課件嚴重膿毒癥病原微生物革蘭陰性菌，以往多革蘭陽性菌真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10Brun-BuissonC,etal.IntensiveCareMed,2004,30:580-8膿毒癥的病原微生物17精選課件Alvarez-LermaF.IntensiveCareMed1996May;22(5):387-94.RelloJ,GallegoM,MariscalD,etal.AmJRespirCritCareMed1997Jul;156(1):196-200.LunaCM,VujacichP,NiedermanMSetal.Chest1997;111:676-685.KollefMHandWardS.Chest1998Feb;113(2):412-20.早期正確抗感染治療與預后18精選課件KumarAetalCritCareMED2006,34(6):1586-1596AdaptedfromKollefMHetal.Chest.1999;115:462-474.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.回顧分析314各ICU病房：抗生素開始應用時間每延遲1H，患者的每小時生存率平均下降7.6%AStudybyKollefandColleaguesEvaluatingtheImpactofInadequateAntimicrobialTherapyonMortality不足的抗生素治療(n=169)足夠的抗生素治療(n=486)0102030405060總死亡率感染相關死亡率2442*18住院死亡率(%)52*

*P<.0012012指南：確診感染性休克或不伴有休克的嚴重全身性感染后一小時內應用抗生素抗生素開始治療時間是預測預后的重要因素19精選課件膿毒癥病因治療關鍵是：早期充分有效地應用抗菌藥物積極尋找可能的感染源并及時去除指南推薦：盡快尋找、確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶20精選課件

SSC？拮抗炎癥反應？誰在膿毒癥，SSC以外……21精選課件治療策略：二抗炎治療-血必凈22精選課件

經過多年的臨床實踐，我們認為利用中藥多組分、多途徑、多靶點協(xié)同效應可以在膿毒癥治療中發(fā)揮獨特作用。深入探討中藥對膿毒癥的作用機理，明確其詳細干預途徑和影響環(huán)節(jié)具有重要理論意義和實用價值，它將進一步提高我國中藥防治膿毒癥的水平。

問題的提出精選課件血必凈基礎研究方法：采用小鼠盲腸結扎穿孔的膿毒癥模型，采用血必凈干預觀察釵頭翼狀轉錄因子（FOXP3）和T淋巴細胞毒性相關抗原（CTLA4）表達及白介素10來比較兩組的作用。結論：血必凈能改善膿毒癥免疫紊亂狀態(tài)。姚永明教授臨床研究（2009）馬曉春教授（2016年重癥感染大會）血必凈能夠改善膿毒癥患者微循環(huán)狀態(tài)。精選課件研究目的通過體內外實驗了解不同狀態(tài)下Treg凋亡和免疫抑制活性的變化規(guī)律；觀察血必凈注射液誘導Treg凋亡的量效關系和時效關系；明確膿毒癥時Treg凋亡的Caspase（半胱天冬酶）途徑及血必凈注射液干預的可能環(huán)節(jié)；進一步探討血必凈注射液對膿毒癥時Treg介導效應T細胞免疫功能的影響及其機制。精選課件血必凈干預與Treg體外凋亡的劑量關系精選課件

血必凈對膿毒癥Treg凋亡和活性的影響

(invivo)精選課件血必凈對膿毒癥時Caspase-3/9活性

的影響（invivo)精選課件血必凈對膿毒癥時Teff增殖功能和IL-2水平的調節(jié)作用(invivo)精選課件Treg凋亡能有效減輕Treg對效應性T細胞的免疫抑制功能；血必凈注射液能通過Caspase3/9途徑促進Treg凋亡，進而顯著改善膿毒癥免疫紊亂狀態(tài)。

血必凈注射液免疫調節(jié)作用及其環(huán)節(jié)精選課件凝血免疫炎癥

血必凈－－單一藥物集束治療膿毒癥全程干預，抑制失控的炎癥反應恢復免疫抑制，阻斷病情惡化糾正凝血障礙，改善預后31精選課件全程干預抑制失控的炎癥反應〔1〕1李銀平,喬佑杰,姚詠明,等.血必凈注射液對膿毒癥大鼠蛋白C及腫瘤壞死因子基因表達的影響.中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(8):488-4922韓芳,孫仁華,徐云祥.血必凈治療急性呼吸窘迫綜合征療效評價[J].浙江中西醫(yī)結合雜志,2006,16(11):680-681.32精選課件1李銀平,喬佑杰,武子霞,姚詠明,于燕,吳瑤.血必凈注射液對膿毒癥大鼠高遷移率族蛋白B1的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(4):239-241.全程干預抑制失控的炎癥反應〔1〕血必凈能顯著降低HMGB1，通過抑制HMGB1的合成與釋放，保護主要臟器，進而防止嚴重損傷后膿毒癥和MODS的發(fā)生與發(fā)展、改善預后。33精選課件P<0.051金銘，李春盛.血必凈注射液對重癥膿毒癥凝血功能及預后影響的研究.中華內科雜志，2009，48（3）：235-236.顯著降低死亡危險性

在一項隨機安慰劑對照的研究中,對52例急癥ICU收治的SevereSepsis患者隨機分組,使用血必凈100mlQD作為治療組,觀察患者28D死