圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用

圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用

精選課件

外科預(yù)防用藥不合理現(xiàn)狀目的不明時(shí)機(jī)不當(dāng)周期太長(zhǎng)選藥不當(dāng)甚至錯(cuò)誤給藥方法不當(dāng)精選課件目的不明不需使用抗菌藥物的清潔手術(shù)使用了抗菌藥物清潔手術(shù)選用只對(duì)格蘭陰性桿菌或主要對(duì)陰性菌有效的藥品或含酶抑制劑的抗生素……精選課件時(shí)間過(guò)長(zhǎng)普遍超過(guò)24~48小時(shí)，一般為一周，通常連續(xù)使用至出院精選課件選藥不當(dāng)普遍問(wèn)題：

清潔手術(shù)選用喹諾酮類(lèi)、三或四代頭孢、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑精選課件給藥方法不當(dāng)時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物一天一次給藥β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素溶媒種類(lèi)與量選擇錯(cuò)誤甲硝唑注射液局部沖洗精選課件

外科治療用藥不合理現(xiàn)狀治療性用藥未送病原學(xué)檢查選藥不當(dāng)給藥間隔不當(dāng)肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥治療藥物監(jiān)測(cè)方法不當(dāng)精選課件治療性用藥未送病原學(xué)檢查治療性使用抗菌藥物應(yīng)取可能感染標(biāo)本送病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，在病原學(xué)結(jié)果未出時(shí)可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥；未送病原學(xué)檢查病例，應(yīng)在病程中注明未送檢原因，例如：患者拒做或無(wú)法取樣。精選課件

選藥不當(dāng)抗菌藥物選擇除覆蓋病原菌外，還應(yīng)根據(jù)藥物藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)合理選藥例如：膽道感染選藥除覆蓋G-及厭氧菌外，宜選擇經(jīng)膽汁排泄藥物，例如：頭孢哌酮、頭孢曲松，不宜選擇經(jīng)腎臟排泄藥物，例如：頭孢他啶。精選課件

給藥間隔不當(dāng)青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)抗菌藥為時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥，抗菌效力與血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間相關(guān)。給藥間隔宜按說(shuō)明書(shū)要求：q12h、q8h或q16h。喹諾酮類(lèi)藥為濃度依賴(lài)性抗菌藥，抗菌效力隨血藥濃度升高而增強(qiáng)，宜大劑量每日一次用藥。例如：左氧氟沙星0.5gqd

效果最佳。精選課件肝腎功能不全患者未調(diào)整用藥肝腎功能不全患者宜根據(jù)藥物代謝特點(diǎn)調(diào)整用藥劑量及給藥間隔。例如：頭孢哌酮主要經(jīng)膽汁排泄，同時(shí)合并肝腎功能損害患者每日頭孢哌酮?jiǎng)┝坎粦?yīng)超過(guò)2g。精選課件抗菌藥物分級(jí)抗菌藥物應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)精選課件經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。

限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物

特殊使用第一章總則抗菌藥物三級(jí)管理精選課件對(duì)不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員使用不同級(jí)別抗菌藥物資格進(jìn)行限定初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-限制使用級(jí)高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-特殊使用級(jí)藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理精選課件15殺菌作用特性主要參數(shù)抗菌藥物時(shí)間依賴(lài)性(短PAE)T＞MIC殺菌效果取決于有效抑菌時(shí)間青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、紅霉素、林可霉素類(lèi)、噁唑烷酮類(lèi)時(shí)間依賴(lài)性(長(zhǎng)PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥、替加環(huán)素濃度依賴(lài)性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC殺菌效果取決于峰濃度氨基苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑類(lèi)、兩性霉素B、酮內(nèi)酯類(lèi)、達(dá)托霉素抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)精選課件合理使用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)PK/PD優(yōu)化給藥濃度依賴(lài)性抗菌藥物推薦QD給藥時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物推薦一日多次給藥，尤其是半衰期短的β-內(nèi)酰胺類(lèi)，如大多數(shù)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)重癥感染/多重耐藥菌感染，推薦持續(xù)靜脈滴注延長(zhǎng)滴注時(shí)間增加給藥次數(shù)病人藥物病原精選課件

嚴(yán)格控制門(mén)診抗菌藥物的比例綜合醫(yī)院：

1.

住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%2.門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%3.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下首次對(duì)綜合醫(yī)院及5個(gè)專(zhuān)科醫(yī)院急診患者抗菌藥物處方比例提出相關(guān)指標(biāo)要求，專(zhuān)門(mén)做如下規(guī)定：

2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定精選課件急診患者抗菌藥物處方比例口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）精神科醫(yī)院≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%綜合醫(yī)院急診患者抗菌藥物處方比例≤40%2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定精選課件手術(shù)最可能的病原菌心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)乳房手術(shù)頭頸外科手術(shù)腹外疝外科神經(jīng)外科手術(shù)應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）各類(lèi)手術(shù)最易引起感染的病原菌-1摘自《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》2006精選課件手術(shù)最可能的病原菌矯形外科手術(shù)（包括用螺釘、金屬關(guān)節(jié)置換）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌胸外科手術(shù)（食管、肺）胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類(lèi)桿菌）闌尾手術(shù)結(jié)、直腸手術(shù)泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌各類(lèi)手術(shù)最易引起感染的病原菌-2摘自《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》2006精選課件

圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染精選課件SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)精選課件

切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染精選課件

切口深部感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染精選課件

器官／腔隙感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等精選課件備皮在手術(shù)當(dāng)天，術(shù)前剃毛》24小時(shí)，增加SSI精選課件手術(shù)切口的分類(lèi)及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類(lèi):清潔切口未進(jìn)入炎癥區(qū)

未進(jìn)入呼吸、消化道

未進(jìn)入泌尿生殖道

閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者精選課件手術(shù)切口的分類(lèi)及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ類(lèi):清潔—污染切口手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)精選課件手術(shù)切口的分類(lèi)及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ類(lèi):污染切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域

胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明缺陷者--如開(kāi)胸心臟按壓精選課件手術(shù)切口的分類(lèi)及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)

Ⅳ類(lèi):污穢-感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)精選課件Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥適應(yīng)證范圍大、時(shí)間長(zhǎng)(＞2小時(shí))或失血量大(＞1500ml)的手術(shù)；

手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等

有感染高危因素者，如高齡(＞70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等。精選課件預(yù)防用藥選擇Ⅰ類(lèi)(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性表皮葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。我院抗感染藥物使用規(guī)范規(guī)定：心臟大血管手術(shù)應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素；（Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g）對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9g靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2g靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。

精選課件預(yù)防用藥給藥方法應(yīng)于術(shù)前30min～2h內(nèi)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）

，或麻醉開(kāi)始時(shí)，并在醫(yī)囑中寫(xiě)明；預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，一般應(yīng)30min滴完以達(dá)到有效濃度；心功能不全患者可延長(zhǎng)滴注時(shí)間至1~2h；克林霉素另有規(guī)定，按藥品說(shuō)明書(shū)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

精選課件預(yù)防用藥給藥方法抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間≥3h，或失血量≥1500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長(zhǎng)至48h。精選課件清潔-污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸

前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染精選課件需預(yù)防用抗菌藥物胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)污染手術(shù)精選課件2012年整治方案規(guī)定醫(yī)院患者:

手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間

控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，提出了剖宮產(chǎn)手術(shù)除外。在I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)

30%、I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)的基礎(chǔ)上，2012年首次提出了不使用抗菌藥物的手術(shù)種類(lèi)。住院患者圍手術(shù)期用藥嚴(yán)格按照衛(wèi)生部38文規(guī)定使用2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定精選課件甲狀腺疾病手術(shù)二五顱骨腫物切除手術(shù)這些患者原則上不使用抗生素腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）一乳腺疾病手術(shù)三關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)四頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)六經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)七整治方案規(guī)定

不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)精選課件手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素精選課件手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑注意：對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素;如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染?！?8號(hào)文”：常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表精選課件*對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。**可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。***耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)