婦科惡性腫瘤的預(yù)防及手術(shù)治療新進(jìn)展

三大婦科惡性腫瘤123宮頸癌子宮內(nèi)膜癌卵巢癌現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三宮頸癌發(fā)病率在我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤中居第一位每年全球?qū)m頸癌新發(fā)病人51萬(wàn)，我國(guó)每年有新發(fā)病例13.15萬(wàn)，占世界子宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的1/3。全球每年死亡28.8萬(wàn)，我國(guó)約5萬(wàn)人平均發(fā)病年齡由20年前的54歲提前到45歲30歲以下明顯增加鱗·腺癌之比由10:1到4:1，發(fā)病地區(qū)由貧困山區(qū)蔓延至經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及沿?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌內(nèi)膜癌每年新發(fā)病人為18.9萬(wàn)每年死亡為4.5萬(wàn)我國(guó)發(fā)病居第二位美國(guó)一年新發(fā)病例36000例，6000例死亡現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三卵巢癌卵巢癌每年新發(fā)病人為19.2萬(wàn)，基本上和內(nèi)膜癌的新發(fā)病例數(shù)差不多的，但死亡人數(shù)卻高達(dá)13萬(wàn)。是死亡率最高的婦科惡性腫瘤PVB/PEB化療方案的應(yīng)用，使卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療可達(dá)到根治性的療效卵巢上皮癌患者的5年生存率并無(wú)明顯提高—三個(gè)“70%”現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三子宮頸癌的預(yù)防

宮頸癌預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的三個(gè)突破性進(jìn)展(1)HPV被證實(shí)是引起宮頸癌的重要病因?qū)W因素100%的宮頸鱗癌和超過(guò)70%的宮頸腺癌HPV相關(guān)2004年國(guó)際癌癥研究署IARC一致聲明:

HPV感染是CIN及宮頸癌發(fā)生的必要因素，沒(méi)有高危HPV持續(xù)感染的婦女幾乎沒(méi)有患宮頸癌的危險(xiǎn)

宮頸癌成為目前唯一病因?qū)W明確的惡性腫瘤現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三宮頸癌預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的三個(gè)突破性進(jìn)展⑵薄層液基細(xì)胞學(xué)HPVDNA檢測(cè)新技術(shù)第二代雜交捕獲試驗(yàn)（HybridCapture

HC）顯著提高識(shí)別宮頸癌的高度病變的敏感度

98%的早期病人可通過(guò)合理篩查方法查出⑶HPV預(yù)防性疫苗默沙東的四價(jià)疫苗Gardasil（HPV6，11，16，18）于2006年6月9日，獲FDA批準(zhǔn)上市；葛蘭素的二價(jià)疫苗Cervarix（HPV6，11）于07年9月24日獲歐盟批準(zhǔn)上市。

宮頸癌的一級(jí)預(yù)防成為可能現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三2009年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)德國(guó)科學(xué)家Haraldzurhausen,1936年出生，36歲成為德國(guó)埃朗根-紐倫堡大學(xué)病毒學(xué)教授，即開(kāi)始研究HPV，經(jīng)過(guò)十多年的研究，發(fā)現(xiàn)HPV某些亞型為宮頸癌的病原體?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三小分子雙鏈環(huán)狀DNA電鏡下，20面體對(duì)稱球形，￠45-55nm118種型別，與生殖器感染的54種宮頸癌高危HPV13種：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三疫苗的有效性CIN2以上的病變主要是由于感染HPV16及18引起26—16歲婦女接種Gardasil及Cervarix疫苗，均能提供90%以上的有效性可有交叉保護(hù)作用Gardasil（4價(jià)）：對(duì)持續(xù)HPV31有效達(dá)50%Cervarix（2價(jià)）：對(duì)預(yù)防持續(xù)HPV31/45能夠達(dá)75%的有效性，對(duì)持續(xù)HPV33感染有效性達(dá)47%現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三WHO立場(chǎng)文件（2009.4）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三我國(guó)現(xiàn)狀中科院腫瘤醫(yī)院合作進(jìn)行“中國(guó)女性初始性行為年齡的調(diào)查及中國(guó)女性，醫(yī)務(wù)工作者，政府工作人員對(duì)HPV及預(yù)防性HPV疫苗的認(rèn)知度調(diào)查”科研項(xiàng)目中國(guó)婦女子宮頸腺癌HPV型別分布：以醫(yī)院為基礎(chǔ)的多中心研究（七個(gè)大區(qū)，七家腫瘤醫(yī)院收集650例ADC病例，由DDL參與診斷）為疫苗在中國(guó)內(nèi)地使用給政府提供依據(jù)Gardasil（4價(jià)）及Cervarix（2價(jià)）疫苗正在三期臨床試驗(yàn)中現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三只有持續(xù)存在的高危HPV感染才會(huì)致癌ICC是常見(jiàn)感染的一個(gè)小概率結(jié)局HPV感染2/3的可自行快速清除，尤其35歲以下HPV(＋)但TCT(－)可觀察，無(wú)需處理HPV-DNA檢測(cè)不能代替細(xì)胞學(xué)檢測(cè)HPV陽(yáng)性的35歲婦女，應(yīng)在細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性或HPV持續(xù)陽(yáng)性一年后，再行陰道鏡檢查現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防早診早治的預(yù)防：絕經(jīng)后陰道流血、圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂；B超隨診子宮內(nèi)膜厚度（5㎜為閾值，其陰性預(yù)測(cè)值為96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87%，敏感性100%）發(fā)病學(xué)預(yù)防：雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用在臨床上用于預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌變已成策略；選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑預(yù)防圍絕經(jīng)婦女子宮內(nèi)膜癌處于研究階段。病因?qū)W預(yù)防：子宮內(nèi)膜癌癌“三聯(lián)征”：肥胖、高血壓、糖尿病。胰島素拮抗病—病因?qū)W預(yù)防的可能

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三卵巢癌的預(yù)防血清CA125聯(lián)合陰道超聲檢查(TVS)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于所有大規(guī)模的卵巢癌篩查研究中口服避孕藥的保護(hù)作用重視對(duì)以下高危婦女提供篩查：1）.BRCA1和BRCA2突變的攜帶者；2）.乳腺癌/卵巢癌家族中的成員；3）.或者只有乳腺癌家族史，但是乳腺癌發(fā)病早的婦女。卵巢癌血清蛋白表達(dá)譜的建立與差異表達(dá)蛋白診斷模型的研究也是近幾年的研究熱點(diǎn)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三科學(xué)家分析了10000多名卵巢癌婦女患者和13000多名健康婦女參試者的DNA樣本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5個(gè)遺傳基因變體與卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)息息相關(guān)。這5個(gè)基因變體分別位于第2、3、8、17和19號(hào)染色體。其中4個(gè)基因變體在重癥卵巢癌(最常見(jiàn)最具攻擊性的卵巢癌)婦女患者身上更為常見(jiàn)。影響卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的19號(hào)染色體的一個(gè)區(qū)域以及19號(hào)染色體同一區(qū)域的基因變體，也會(huì)使本來(lái)就攜帶17號(hào)染色體上BRCA1缺陷基因的婦女患者的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)大增。早期研究發(fā)現(xiàn)，BRCA1和BRCA2基因突變會(huì)大大增加乳腺癌和卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)《自然?遺傳學(xué)》雜志9月19日

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三手術(shù)治療趨勢(shì)

個(gè)體化人性化微創(chuàng)化器官及功能重建保留生理功能保留生育功能現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三1974年MDAnderson腫瘤中心的PiverRutledge將宮頸癌手術(shù)分為五類：Ⅰ型：筋膜外全子宮切除原位癌到早期浸潤(rùn)癌Ⅱ型：擴(kuò)大全子宮切除Wertheim變式：微浸潤(rùn)放射后小的復(fù)發(fā)灶Ⅲ型：Mergs術(shù)式：Ⅰb、ⅡaⅣ型：宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù)：前部中心復(fù)發(fā)癌Ⅴ型：超根治：（前、后）半盆切除中心復(fù)發(fā)癌累及部分遠(yuǎn)端輸尿管現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三宮頸癌手術(shù)的途徑:

1.經(jīng)腹手術(shù)：經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴清掃術(shù)；

2.腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)；

3.經(jīng)陰道手術(shù)（聯(lián)合腹腔鏡）：陰式廣泛子宮切除＋腹腔鏡淋巴清掃術(shù)或腹膜外淋巴清掃術(shù)。現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三宮頸癌手術(shù)保留生理功能保留卵巢功能：宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移＜10%方法：懸吊、包埋移位：側(cè)腹部，腹膜外，乳房下問(wèn)題：并發(fā)癥，癥狀性卵巢囊腫，激素水平下降建議：雙側(cè)或保留到原位移植：血管吻合技術(shù)，體外凍存陰道延長(zhǎng)：腹膜代陰道：術(shù)式簡(jiǎn)單易行適應(yīng)癥：1.FIGO分期Ⅰb1期

2.腫瘤￠＜3cm3.無(wú)宮旁及陰道侵犯

4.無(wú)血管及淋巴管浸潤(rùn)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三宮頸癌手術(shù)保留生理功能保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（systematicnervesparingradicalhysterectomy,SNSRH）20年前由日本學(xué)者提出，現(xiàn)在歐美開(kāi)展較多。宮頸癌根治術(shù)，尤其是Ⅲ型手術(shù)，術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)（pelvicautonomicnerve,PAN）,術(shù)后常出現(xiàn)下尿道和（或）膀胱功能障礙，如：感覺(jué)喪失，儲(chǔ)尿及排尿功能失調(diào)，尿失禁等；肛門和/或直腸功能障礙，主要表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，便秘及腹瀉等；外陰，陰道功能障礙并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三存在的問(wèn)題：

手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)費(fèi)時(shí)，出血有時(shí)難以控制，切除范圍能否達(dá)到宮頸癌根治術(shù)的要求，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的術(shù)式。目前又已在腔鏡下開(kāi)展。展望：

SNSRH對(duì)減少術(shù)后膀胱功能障礙等并發(fā)癥明顯有效，開(kāi)展PAN的解剖與生理功能基礎(chǔ)研究的同時(shí)，尋找到一種能顯示神經(jīng)的標(biāo)志物。

規(guī)范術(shù)式，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)性多中心研究，對(duì)生存率，腫瘤控制率，生存質(zhì)量進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三保留生育功能CKC的再次應(yīng)用（治療上）180年的歷史

CINⅢ級(jí),宮頸原位鱗癌,Ⅰa期宮頸癌要求：寬度病灶外0.5cm錐高延至頸管2～2.5cm

要將鱗柱交界一并切除CKC有效治愈率90%～99.6%

切緣陰性者復(fù)發(fā)率0.3%注意：切緣陰性的原位癌，隨后進(jìn)行子宮全切后，為浸潤(rùn)癌的報(bào)道原因：腺體受累，病變的多中心性→復(fù)發(fā)因素現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三保留生育功能根治性宮頸切除術(shù)（LVRT）1994年法國(guó)Dargent首次提出先行腹腔鏡下淋巴結(jié)切除，送病檢，陰性則行LVRT要求：切除部分陰道和穹窿，近端部分主韌帶，80%的宮頸，留下的宮頸術(shù)中進(jìn)行病檢；環(huán)扎宮頸；縫合殘存宮頸及陰道部現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三指征：1.渴望生育的年輕患者

2.不存在不育因素3.病灶＜2cm（目前＜4㎝）4.FIGO分期Ⅰa2～Ⅰb15.鱗癌或腺癌

6.陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方有浸潤(rùn)

7.區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三注意：嚴(yán)格的手術(shù)指征術(shù)前判斷宮頸管內(nèi)口和子宮下段肌層有否受浸MRI96.7%手術(shù)技術(shù)的要求Shepherd和Rog等報(bào)告一年內(nèi)妊娠率37%～61%根治性宮頸切除術(shù)式多樣經(jīng)腹經(jīng)腹腔鏡現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三手術(shù)途徑的多樣化陰式子宮廣泛切除術(shù)（VRH）起源：歐洲、日本，稱為Schauta手術(shù)我國(guó)張其本（臺(tái)灣）安徽醫(yī)學(xué)院首例陰道試行經(jīng)陰道廣泛子宮切除

1956年開(kāi)展并輔以腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短切除范圍廣：足夠長(zhǎng)度的陰道宮旁組織及骶主韌帶，術(shù)后恢復(fù)快缺點(diǎn)：盆腔淋巴結(jié)清掃需經(jīng)腹或腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)與應(yīng)用―“結(jié)扎速”血管閉合系統(tǒng)

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三婦科微創(chuàng)手術(shù)

概念：1）途徑和方法：微創(chuàng)手術(shù)途徑和方法可以相同或不同但對(duì)病灶的外科處理標(biāo)準(zhǔn)不能降低，甚至高于傳統(tǒng)手術(shù)。

2）治療效果：微創(chuàng)手術(shù)后近期具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)早等優(yōu)點(diǎn)，其遠(yuǎn)期效果應(yīng)等于或高于傳統(tǒng)手術(shù)。

3）手術(shù)的危險(xiǎn)程度：微創(chuàng)手術(shù)對(duì)全身情況的要求相對(duì)低于傳統(tǒng)手術(shù)。

微創(chuàng)是一種觀念，是理念，而不是一種手術(shù)名稱和手術(shù)方法?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三婦科微創(chuàng)手術(shù)的分類

婦科腹腔鏡婦科宮腔鏡婦科經(jīng)陰道手術(shù)射頻消融技術(shù)婦科血管性介入治療婦科超聲介入治療機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化個(gè)體化微創(chuàng)化科技化

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三腹腔鏡90年代,腹腔鏡開(kāi)始應(yīng)用于惡性婦科腫瘤如早期卵巢癌、宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌等的治療腹腔鏡檢查及術(shù)中活檢已經(jīng)廣泛用于對(duì)卵巢癌的診斷及臨床分期中,腹腔鏡對(duì)上腹部的觀察,比開(kāi)腹更為容易，腹腔鏡能清晰地觀察徒手探查難以看清楚的上腹部、肝表面、橫膈等處決策性腹腔鏡（desisionallaparoscopy)的概念手輔助腹腔鏡（hand-assistedlaparoscopysurgery,HALS)現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三腹腔鏡手術(shù)分級(jí)1級(jí)手術(shù)：不孕癥的腹腔鏡檢查宮外孕手術(shù)2級(jí)手術(shù)一般的腹腔粘連分解、輸卵管疏通、卵巢囊腫3級(jí)手術(shù)：子宮肌瘤切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)等4級(jí)手術(shù)：子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤手術(shù)等現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三腹腔鏡技術(shù)新進(jìn)展顯微腹腔鏡(Microlaparoscopy)：直徑為2mm的腹腔鏡,可于局麻下進(jìn)行操作,適合診斷性腹腔鏡，盆腔惡性腫瘤的檢查及二探手術(shù)無(wú)氣腹腔鏡(Gaslesslaparoscopy):是應(yīng)用特制的腹壁牽引器牽引腹壁,代替CO2暴露盆腹腔空間而進(jìn)行手術(shù)操作,方法較為簡(jiǎn)單。適合有氣腹禁忌或無(wú)氣腹條件的邊緣及高原地區(qū)。經(jīng)陰道水腹腔鏡(Transvaginalhydrolaparoscopy,THL):在局麻下進(jìn)行可進(jìn)行活檢及輕度粘連的分離術(shù);可反復(fù)應(yīng)用,可作為二探手術(shù)的方法現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三懸吊式腹腔鏡現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三機(jī)器人手術(shù)機(jī)器人手術(shù)指的是由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生操作機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)來(lái)完成的外科手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)包括三個(gè)部分：1.操作平臺(tái)（surgeoncontrol）,2.手術(shù)機(jī)械臂系統(tǒng)（Patientsidecart）,3.圖像處理系統(tǒng)。

現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三達(dá)芬奇機(jī)器人特點(diǎn)

從患者角度：

手術(shù)操作更精確，與腹腔鏡（二維視覺(jué)）相比，三D視覺(jué)可放大10-15倍，增加手術(shù)精確度，術(shù)后恢復(fù)快，愈合好，美容效果好。

曲線較腹腔鏡短。

創(chuàng)傷更小，減少術(shù)后疼痛；縮短住院時(shí)間；減少失血量；減少術(shù)中的組織創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)后粘連。

從術(shù)者角度：“醫(yī)生鉆進(jìn)病人肚子里做手術(shù)”增加視野角度；減少手部顫動(dòng)；機(jī)器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作，較人手小，能夠在有限狹窄空間工作；使術(shù)者在輕松工作環(huán)境工作，減少疲勞更集中精力；減少參加手術(shù)人員。

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三發(fā)展歷史

1986年

具有里程碑意義的四部機(jī)器人操作系統(tǒng)

Computermotion公司AESOP（伊索）機(jī)器人`

IBM公司Robdoc系統(tǒng)1994年1998年Computermotion公司Zeus操作系統(tǒng)2000年InstutiveSurgical公司

DaVinci機(jī)器人現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有54頁(yè)\編輯于星期三機(jī)器人操作系統(tǒng)達(dá)芬奇機(jī)器人使用的操作平臺(tái)包括：三維顯示器，與機(jī)械臂聯(lián)動(dòng)的帶指環(huán)的手柄，腳踏板，手術(shù)機(jī)械臂系統(tǒng)則由EndoWrist仿真機(jī)械手臂組成，包括2～3支仿真機(jī)械臂以及1支扶鏡臂。該套機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)具有特有Instutive技術(shù)，借助計(jì)算機(jī)的輔助技術(shù)，機(jī)械臂可以過(guò)濾到人手的正常生理震顫。此外，DaVinci機(jī)器人特有3D成像系統(tǒng)，克服了腹腔鏡手術(shù)只具有