中心教學(xué)課件之輸液反應(yīng)與過敏性休克篇

休克機體受到各種有害因子侵襲時所發(fā)生的以血壓降低和血液動力學(xué)紊亂為主要表現(xiàn)、以微循環(huán)灌注不足和器官功能障礙為本質(zhì)特征的臨床綜合癥。第一頁，共59頁。休克分類1、病因分類：心源性、膿毒性、低血容量性、過敏性、神經(jīng)原性。2、始動環(huán)節(jié)分類：低血容量性、心源性、血管炎性。3、血流動力學(xué)分類：低排高阻型（冷休克）、高排低阻型（溫休克）第二頁，共59頁。診斷1、有誘發(fā)休克的病因；2、意識異常；3、脈細速，超過100次/分或不能觸及；4、四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（2s）皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小30ml/h或尿閉。5收縮壓小于80mmHg；6、脈壓小于20mmHg；7、原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。凡符合以上1，以及2、3、4中兩項5、6、7中一項，診斷可以成立。第三頁，共59頁。嚴重輸液反應(yīng)、

速發(fā)性過敏反應(yīng)

及處理

鄭州市第三人民醫(yī)院急診科馬婉嫕第四頁，共59頁。概述輸液反應(yīng)是由于輸液所引起的不良反應(yīng)的總稱，屬不良反應(yīng)。我們常說的輸液反應(yīng)是由熱原引起的反應(yīng),輕者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗，體溫常在38.5℃左右，停止輸液后數(shù)小時體溫恢復(fù)正常。嚴重者體溫可達40℃～42℃，頭痛、惡心、嘔吐、意識不清、昏迷、低血壓休克，有的出現(xiàn)多臟器損害、彌漫性血管內(nèi)凝血、循環(huán)呼吸衰竭而死亡。嚴重輸液反應(yīng)多數(shù)非死即殘，預(yù)后很差，腦損壞致殘成癡呆或植物人。第五頁，共59頁。臨床中應(yīng)重在防范；一旦發(fā)生，判斷要準確，處置要果斷。輸液反應(yīng)類型：發(fā)熱反應(yīng)、靜脈炎、空氣栓塞、急性心衰、肺水腫、第六頁，共59頁。輸液反應(yīng)機制

熱原是指引起動物體溫升高物質(zhì)的總稱。廣義的熱原包括了細菌性熱原、內(nèi)原性高分子熱原及其化學(xué)熱原等，藥劑學(xué)上的熱原通常是指微生物的代謝產(chǎn)物?，F(xiàn)已證明熱原主要是微生物的一種內(nèi)毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白質(zhì)組成的復(fù)合物。微粒異物也是引起輸液反應(yīng)的重要因素，靜脈輸液中的不溶性微粒異物如橡膠微粒，不溶性無機鹽、活性炭微粒、纖維、配伍用藥過程中產(chǎn)生的微粒以及輸液過程中空氣沒經(jīng)濾過而進入輸液的致病菌或灰塵等，可引起類熱原樣反應(yīng)、靜脈炎，血管肉芽腫、肺水腫、栓塞、過敏反應(yīng)等。熱原由靜脈輸入血液，刺激腦下垂體發(fā)熱中樞，引起發(fā)熱反應(yīng)。第七頁，共59頁。一、輸液反應(yīng)發(fā)生的原因1、液體與藥品質(zhì)量的問題：液體或藥品在生產(chǎn)過程中把關(guān)不嚴，混入了致熱源。致熱源進入人體導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)；

2、液體配制中的問題：在液體配制過程中麻痹大意，不履行“三查七對”，對液體外觀未予仔細查驗；或未做到“一人一管”、“一液一針”，用同一支注射器給多人或多組液體配制藥液會增加反應(yīng)的發(fā)生幾率。

第八頁，共59頁。輸液反應(yīng)發(fā)生的原因3、液體與體溫溫差的問題：臨床中輸液反應(yīng)常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天制冷過度，都會使液體溫度過涼，使液體與人體溫差加大，過涼的液體輸入人體則可能誘發(fā)輸液反應(yīng)；

第九頁，共59頁。輸液反應(yīng)發(fā)生的原因

4、液體配伍過雜的問題：如果一組液體中加入藥物品種過多，藥品之間產(chǎn)生肉眼不可見的化學(xué)反應(yīng)，生成致熱原而致輸液反應(yīng)。如有的一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或炎琥寧、地塞米松等加上液體本身的藥物成分共5--6種之多，這都容易出現(xiàn)輸液反應(yīng)。第十頁，共59頁。輸液反應(yīng)的診斷標準診斷標準：在輸液后15分鐘至1小時內(nèi)，發(fā)生冷感、寒戰(zhàn)，發(fā)熱38℃以上，于停止輸液后數(shù)小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常，可伴有惡心、嘔吐、頭痛，腰部及四肢關(guān)節(jié)劇痛，皮膚蒼白、濕冷、血壓下降，休克甚至死亡。第十一頁，共59頁。輸液反應(yīng)的分類

最常見的輸液反應(yīng)主要分為5種。1熱原反應(yīng)

引起機體致熱的物質(zhì)主要是細菌內(nèi)毒素，機體對細菌內(nèi)毒素有一定的耐受范圍，被污染的靜脈輸液劑進入體內(nèi)的熱原累積量超過人體的耐受量時，便發(fā)生熱原反應(yīng)。主要的臨床表現(xiàn)為體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高，白細胞減少，嚴重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至昏迷，甚至導(dǎo)致休克、死亡。

第十二頁，共59頁。輸液反應(yīng)的分類

2熱原樣反應(yīng)

由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。當(dāng)使用的輸液劑或其臨床復(fù)配劑受到生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸注環(huán)境等污染，不溶性微粒超過限量或個體耐受閾值時，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應(yīng)。其臨床癥狀類似熱原反應(yīng)。第十三頁，共59頁。輸液反應(yīng)的分類

3過敏反應(yīng)

除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應(yīng)外，臨床常見有類似熱原反應(yīng)的嚴重過敏反應(yīng)，難與熱原反應(yīng)區(qū)別，應(yīng)注意鑒別。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、氣急、心慌、發(fā)熱，甚至發(fā)生寒顫、惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，嚴重者可致過敏性休克。第十四頁，共59頁。輸液反應(yīng)的分類

4細菌污染引起的反應(yīng)

被細菌或真菌污染的液體進入患者體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)更為嚴重的急性細菌性感染反應(yīng)，如嚴重的菌血癥或敗血癥。第十五頁，共59頁。輸液反應(yīng)的分類

5靜脈炎當(dāng)患者靜脈輸液的療程較長，輸入藥物的刺激性較強，或因反復(fù)穿刺致機械性損傷，以及患者的特殊體質(zhì)，操作時消毒不嚴格等都會導(dǎo)致靜脈炎。主要表現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

第十六頁，共59頁。過敏性休克是由于一般對人體無害的特異性過敏原作用于過敏病人，導(dǎo)致以急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。除引起休克的表現(xiàn)外，常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等征象。低血壓和喉頭水腫是致死的主要原因。第十七頁，共59頁?！静∫蚺c發(fā)病機制】病因或誘因變化多端，以藥物與生物制品常見，其中最常見者為青霉素過敏。青霉素不論肌內(nèi)注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、劃痕試驗、滴眼(耳、鼻)、陰道子宮頸上藥、牙齦黏膜注射以及嬰幼兒注射青霉素后的眼淚或尿液污染母體皮膚等均可發(fā)生過敏性休克。其它尚有昆蟲蜇傷、食物、吸入物及接觸物等。個別病人由某些非常特殊的因素造成，如對蟑螂的糞便、飛蛾的鱗毛、動物的皮屑、噴涂油漆等。第十八頁，共59頁。變應(yīng)原進入機體，刺激機體淋巴細胞或漿細胞產(chǎn)生對變應(yīng)原具有特異性的IgE抗體，吸附于組織的肥大細胞和血液中的嗜堿性粒細胞上，此時機體即已對變應(yīng)原處于致敏狀態(tài)。當(dāng)病人再次接觸變應(yīng)原時，變應(yīng)原的抗原決定簇迅速與相應(yīng)抗體結(jié)合，使肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放大量的過敏性物質(zhì)如組胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)(S胳A)、緩激肽、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒細胞趨化因子(ECFA)、乙酰膽堿等，使血管舒縮功能發(fā)生紊亂，毛細血管擴張通透性增加，血漿外滲，循環(huán)血量減少，致多系統(tǒng)臟器的循環(huán)灌注不足而引起休克；第十九頁，共59頁。平滑肌收縮與腺體分泌增加，導(dǎo)致呼吸道、消化道癥狀，加重休克。有些藥物之間有交叉反應(yīng)可能，例如對青霉素過敏的患者，對鏈霉素也可發(fā)生過敏。少數(shù)患者初次應(yīng)用抗生素或其他藥物也會發(fā)生過敏性休克，此可能與真菌感染、空氣或食物中含有過敏物質(zhì)有關(guān)。第二十頁，共59頁?！驹\斷】分為兩型：(1)急發(fā)型過敏性休克：休克出現(xiàn)于變應(yīng)原接觸后0.5h之內(nèi)，約占80%～90%，多見于藥物注射、昆蟲蜇傷或抗原吸入等途徑。此型往往病情緊急，來勢兇猛，預(yù)后較差。如青霉素過敏性休克常呈閃電樣發(fā)作，出現(xiàn)在給藥后即刻或5min內(nèi)。第二十一頁，共59頁?！驹\斷】(2)緩發(fā)型過敏性休克：休克出現(xiàn)于變應(yīng)原接觸后0.5h以上，長者可達24h以上，約占10%～20%。多見于服藥過敏、食物或接觸物過敏。病情相對較輕，預(yù)后亦較好。第二十二頁，共59頁?！驹\斷】過敏性休克的主要表現(xiàn)有：（1）由喉頭或支氣管水腫與痙攣引起的呼吸道阻塞癥狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最重要的死因?；颊叱霈F(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等；第二十三頁，共59頁。（2）循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出汗、脈速而弱、四肢厥冷、血壓下降與休克等。有冠心病背景者在發(fā)生本癥時由于血漿的濃縮和血壓的下降，常易伴發(fā)心肌梗死；

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等；第二十四頁，共59頁。

（4）消化道癥狀：惡心、嘔吐、食管梗阻感、腹脹、腸鳴、腹絞痛或腹瀉等；

（5）皮膚黏膜癥狀：往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括一過性的皮膚潮紅、周圍皮癢，口唇、舌部及四肢末梢麻木感，繼之出現(xiàn)各種皮疹，重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞。注意與神經(jīng)源性休克和血管抑制性暈厥相鑒別。第二十五頁，共59頁?！局委煛苛⒓淳偷負尵?。1.即刻使病人取平臥位，松解領(lǐng)褲等扣帶。如病人有呼吸困難，上半身可適當(dāng)抬高；如意識喪失，將頭部置于側(cè)位，抬起下頜，以防舌根后墜堵塞氣道；清除口、鼻、咽、氣管分泌物，暢通氣道，面罩或鼻導(dǎo)管吸氧(高流量)。若休克發(fā)生于藥物注射時，立即?。。?！停止注射；--------如屬其它變應(yīng)原所致，應(yīng)將病人撤離致敏環(huán)境或移去可疑變應(yīng)原。第二十六頁，共59頁?！局委煛?.立即肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.3～0.5ml，小兒每次0.02～0.025mg/kg。最好在原來注射藥物的部位注射，如需要，隔15～20mit重復(fù)1次。皮下注射？？？？肌內(nèi)注射？？？？目前主張肌內(nèi)注射腎上腺素。第二十七頁，共59頁。如第一次注射后即時未見好轉(zhuǎn)，或嚴重病例，可用肌注量的1/2～2/3稀釋于50%葡萄糖液40ml中靜脈注射。腎上腺素能通過a受體效應(yīng)使外周小血管收縮，恢復(fù)血管的張力和有效血容量；同時還能通過β受體效應(yīng)緩解支氣管痙攣，阻斷肥大細胞和嗜堿性粒細胞炎性介質(zhì)釋放，是救治本癥的首選藥物。如呼吸、心跳停止，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。第二十八頁，共59頁。3.立即為病人建立靜脈通道(最好兩條)，地塞米松10～20mg或氫化可的松300～500mg或甲潑尼龍120～240mg加入5%～10%葡萄糖液500m1中靜滴，或先用地塞米松5～10mg靜注后，繼以靜滴。糖皮質(zhì)激素對速發(fā)相過敏反應(yīng)無明顯的治療效果，但可以阻止遲發(fā)相過敏反應(yīng)的發(fā)生。因嚴重支氣管痙攣致呼吸困難者，可用氨茶堿0.25g稀釋于25%葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注。第二十九頁，共59頁。4.補充血容量平衡鹽液、低分子右旋糖酐或血漿等，先輸入500～1000ml，以后酌情補液。注意輸液速度不宜過快、過多，以免誘發(fā)肺水腫。

5.保持呼吸道通暢嚴重喉頭水腫有時需行氣管切開術(shù)；嚴重而又未能緩解的氣管痙攣，有時需氣管插管和輔助呼吸。第三十頁，共59頁。6.應(yīng)用升壓藥經(jīng)上述處理后，血壓仍低者，給予升壓藥。間羥胺10～20mg，或多巴胺20～40mg靜注或肌注，或用較大劑量加入液體中靜滴。7.加用抗組胺藥物

異丙嗪25～50mg肌注或靜滴，或H2受體阻滯劑(雷尼替丁、法莫替丁等)。用10%葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜注。第三十一頁，共59頁。8.防治并發(fā)癥過敏性休克可并發(fā)肺水腫、腦水腫、心臟驟?；虼x性酸中毒等，應(yīng)予以積極治療。

第三十二頁，共59頁。

9.特殊治療（1）青霉素過敏反應(yīng)可于原來注射部位注射青霉素酶80萬U，（2）鏈霉素過敏反應(yīng)應(yīng)首選鈣劑，10%葡萄糖酸鈣或5%溴化鈣10～20ml緩慢靜注；0.5h后如癥狀未完全緩解，可再給藥1次。

對患者應(yīng)密切觀察24h，以防過敏性休克再次發(fā)生。第三十三頁，共59頁。防患于未然1養(yǎng)成好習(xí)慣：問一句、停一下、交代一句2練成好身手：徹底、迅速、果斷、正確、堅持3有備無患：常備、常練、常檢查第三十四頁，共59頁。謝謝！第三十五頁，共59頁。

都是飲酒惹的禍第三十六頁，共59頁。病例患者男性，45歲。主訴：酒后嘔吐、上腹痛伴胸悶1小時。第三十七頁，共59頁。

二、病史詢問 1、患者飲酒前是否存在消化系統(tǒng)癥狀 2、腹痛的發(fā)作類型、部位、程度、有無放射痛、性質(zhì)、持續(xù)時間，有無外傷 3、是否合并發(fā)熱 4、是否存在胸痛、呼吸困難 5、既往史 第三十八頁，共59頁。（三）問診結(jié)果 患者為香港人，主要從事商業(yè)活動。既往有高血壓病史五年，自訴血壓輕度增高，未規(guī)律服藥。否認消化系統(tǒng)疾病病史，無酗酒等不良生活嗜好?；颊叽舜蝸砭┮蛏虅?wù)活動宴請客戶，餐中少量進食但約飲酒500g（52度），否認不潔飲食。酒后感上腹不適，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物約300ml,無嘔血。嘔吐后突感腹痛，局限于劍突下，為持續(xù)性鈍痛，無放散。同時感胸悶，無明顯胸痛和呼吸困難。休息后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于發(fā)病1小時后就診于醫(yī)院急診。發(fā)病以來未解大小便，無發(fā)熱。 第三十九頁，共59頁。三、體格檢查

T:37.2度，P:124次/分，BP110/70mmHg。神志清晰，口唇無發(fā)紺。胸廓雙側(cè)對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部飽滿、無腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未觸及，劍突下壓痛，無反跳痛。Murphy征（-），麥式點無壓痛，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+-），移動性濁音（-），腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫。第四十頁，共59頁。四、實驗室檢查和輔助檢查 （一）初步檢查內(nèi)容及目的 1、心電圖除外急性心肌梗死及心律失常。2、血常規(guī)除外有無感染及感染程度、有無血紅蛋白的明顯下降。 3、尿常規(guī)+胰蛋白酶原2有無酮體,急性胰腺炎時胰蛋白酶原2為陽性,有無血尿. 第四十一頁，共59頁。四、實驗室檢查和輔助檢查

4、生化全項 了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)、心肌酶有無增高、肝膽功能、腎功能、血糖、有無電解質(zhì)紊亂，有無淀粉酶增高。 5、腹部B超了解腹部臟器形態(tài)有無異常變化，有無膽囊炎、膽結(jié)石，有無胰腺腫大和壞死，有無腹水。 第四十二頁，共59頁。（二）檢查結(jié)果 （1）心電圖：竇性心動過速。 （2）血常規(guī)：WBC23.61*10/9L,N83.1%Hb178g/L,HCT47.4%PC336 *10/9L （3)尿常規(guī)+胰蛋白酶原2：尿蛋白25mg，尿酮體15mg，尿胰蛋白酶原2（+-）。 （4）生化AST28U/L,ALT48U/L,CK782U/L,BUN7.77mmol/L,Cr148umol/L,（5）腹部B超：脂肪肝，余正常 第四十三頁，共59頁。五、治療方案及理由1.治療方案 （1）山崀瑯堿10mg肌內(nèi)注射。 （2）頭孢米諾2.0g，每次3次，靜脈滴注。（3）5%葡糖糖鹽水500ml+西咪替丁0.8g，每日一次，靜脈滴注。(4)0.9%生理鹽水500ml+15%氯化鉀10ml，每日一次，靜脈滴注。

(5)5%葡糖糖鹽水500ml+維生素C2g，每日一次，靜脈滴注。

第四十四頁，共59頁。五、治療方案及理由

2.理由患者腹痛癥狀明顯，在嚴密觀察病情變化的基礎(chǔ)上，給予對癥解痙治療。頭孢米諾為廣譜抗生素，對革蘭陽性和格蘭陰性菌均有強大的殺菌作用，符合急診經(jīng)驗性抗感染治療原則?；颊叽嬖谌萘坎蛔悖o予1500ml補充體液及電解質(zhì)治療。

第四十五頁，共59頁。六、病情變化及思維提示 留觀后4小時后，患者一般狀態(tài)差，大汗，上腹痛加劇伴左側(cè)胸痛，左側(cè)后背痛，胸悶明顯加重。查體：T38.5度，P132次/分，BP95/70mmHg.神志清，精神差，口唇、甲床輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。左肺呼吸音低，叩診呈濁音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛。Murphy征（-），麥式點無壓痛，移動性濁音（-），腸鳴音6次/分。第四十六頁，共59頁。七、進一步檢查的結(jié)果與處理 1.復(fù)查血常規(guī)WBC24.0*10*9/L,N81.5%,Hb167g/L,PC336*10*9/L(患者感染較嚴重，繼續(xù)抗感染治療) 2.血氣分析Ph7.43,PaCO232mmHg,SaO288%BE-2.1mmol/l.3.床旁胸片左側(cè)大量胸腔積液，左側(cè)部分肺不張縱膈右移。第四十七頁，共59頁。七、進一步檢查的結(jié)果與處理 胸悶、左側(cè)胸痛逐漸加重且合并1型呼吸衰竭，考慮與胸腔積液導(dǎo)致的肺不張相關(guān)。感染、腫瘤、重癥胰腺炎、低蛋白等疾病均可導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生，這與患者的病情均不相符，雖以腹痛癥狀首發(fā)，但隨著病情的迅速發(fā)展，腹痛癥狀并無明顯的加重趨勢，而胸痛的癥狀從弱到強卻與病情的進展相對一致，綜合其他檢查的考慮這可能是本例疾病的關(guān)鍵。第四十八頁，共59頁。4.血生化AST41U/L,ALT38U/L,CK1839U/L, ，cTnl0.14ng/L,BUN6.8mmol/L,Cr129umol/L, .生化檢查較前變化不大，心肌酶和腎功能輕度異常、淀粉酶正常不支持急性心肌梗死和急性胰腺炎的診斷。 5.心臟彩超心動過速，肺氣干擾嚴重，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常?？梢姶罅啃厍环e液，積液內(nèi)可見大量漂浮物。 6.腹部CT肝、膽、脾、胰未見異常。腹部CT和心臟彩超提示腹部臟器和心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，基本可以除外急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤和腹部臟器疾患。第四十九頁，共59頁。7.胸部CT縱膈氣腫、左側(cè)大量胸腔積液，左側(cè)部分肺不張，縱膈右移。8.上消化道造影胸腹部可見左側(cè)胸腔大量積液并可見液氣平面，縱膈向右側(cè)偏移，左側(cè)肺紋理不清?？诜?0%泛影葡胺后見食管顯影，于食管中下段平T7-T8水平左前方可見造影劑外溢與縱膈內(nèi)，連服造影劑后，縱膈及左側(cè)胸腔顯影，沿左側(cè)橫隔充盈。第五十頁，共59頁。造影診斷食管中下段破裂，縱膈積液積氣